肝功能不全与合理用药.PPT课件
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肝功能不全 ppt课件
各种神经体征持续或加重
有异常波 形,对称性 θ慢波
四期 （昏迷期）
神志完全丧失， 深昏迷时，各种反射消失，肌 明显异常
不能唤醒
张力降低，瞳孔常散大，可出 极慢δ波 现阵发性惊厥、踝阵挛和换气
过度。
诊断—亚临床期肝性脑病
• 数字连接 试验
诊断—亚临床期肝性脑病
• 图形连接 试验
分类
肝性脑病分为以下三大类 A型：急性肝功衰竭相关的脑病。 B型：门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾
Tbil：438umol/L，Dbil：392umol/L， 白蛋白 32g/L • 凝血常规：PT：18s
病例 2
• 电解质：Na 130umol/L，K 3.4umol/L • 肾功能：Cr（－），BUN（－） • 血氨: 105umol/L • 肿瘤标志物：（－） • 上腹部CT：肝，脾轻度大，少量腹水 • 胸片、心电图：（－）
Na＋-K ＋ -ATP酶活性改变 NH4+与K＋竞争
假性神经递质学说
当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道 内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中 枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假 性神经递质（false neurotransmitter），即羟苯乙 醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经 突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的 功能障碍并导致肝性脑病。
Case 1
嗜睡，胡言乱语（第二天） 神志不清，尿量减少（第三天） 腹部膨隆，皮肤瘀斑，无尿（第五天）
呼吸心跳停止（第八天）
第一节 病因及分类
各种导致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害 ，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生 严重障碍，机体出现黄疸、腹水、凝血功能障碍 、肝性脑病、继发性感染、肾功能障碍等一系列 临床综合征。
肝功能异常及护肝药物临床应用 ppt课件
一、蛋白质代谢功能检查 ➢除γ球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、 脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运 蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些血浆蛋白质 合成减少
➢γ球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生， 当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系 统，球蛋白生成增加
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❖ 症状（2）
白蛋白合成障碍――浮肿、腹胀（腹水）、气促（胸水） 维生素类代谢障碍――夜盲、皮肤出血 凝血因子合成障碍――牙龈出血、鼻衄、呕血、黑便、
月经过多等出血倾向 激素代谢异常――性欲减退、月经失调 肝性脑病――精神改变、性格异常
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肝功能异常的实验室检查
肝功能异常及护肝药物的 临床应用
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1
主要内容
1 肝功能异常的主要因素 2 肝功能异常的临床表现 3 肝功能异常的实验室检查 4 肝功能异常的药物治疗
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2
肝功能异常的主要因素
正常
•解毒
•分泌 •合成与分 解代谢 •清除能力
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异常
•疾病因素：病毒 性肝炎、脂肪肝、 肝癌、感染性疾病 （血吸虫等寄生 虫）、胆道阻塞性 疾病（结石、蛔虫 等） •药物因素
①生理性减少：小于3岁的婴幼儿 ②免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制 剂 ③先天性低γ球蛋白血症
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肝功能异常的实验室检查
5.A／G倒置 可以是白蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功能损伤及 M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性 骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等
– 慢性肝炎和肝硬化
– 慢性肝内胆汁淤积
肝功能不全(药学)课件
肝功ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不全对药物代谢酶的影响
药物代谢酶是肝脏内的一类重要酶系 ，参与药物的代谢过程。
肝功能不全时，药物代谢酶的活性降 低，导致药物代谢减慢，血药浓度升 高，可能引发药物中毒或不良反应。
肝功能不全对药物转运蛋白的影响
药物转运蛋白在药物的摄取、分布、代谢和排泄过程中发挥 重要作用。
肝功能不全时，药物转运蛋白的数量和功能可能受到影响， 导致药物在体内的转运障碍，影响药物的疗效和安全性。
详细描述
在药物治疗过程中，应定期监测肝功 能指标，如转氨酶、胆红素等。若出 现药物不良反应，应及时停药并给予 相应的治疗措施，如保肝治疗、对症 治疗等。
肝功能不全患者的用药教育与自我管理
总结词
对肝功能不全患者进行用药教育与自我管理，有助于提高患者的用药依从性和自我保护能力，减少药 物不良反应的发生。
详细描述
肝功能不全患者在使用药物时，应避免与肝酶诱导剂或抑制剂相互作用的药物，以减少药物在体内的蓄积和毒性 。同时，应避免使用对肝脏有损害的药物，如非甾体抗炎药、抗生素等。
药物不良反应的监测与处理
总结词
对肝功能不全患者进行药物不良反应 的监测与处理是必要的，有助于及时 发现和处理药物不良反应，保障患者 的用药安全。
肝功能不全患者的药物选择与剂量调整
01
选择对肝脏功能影响小的药物
如抗生素、心血管药物、镇痛药等，应选择经过肝脏代谢较少、对肝脏
功能影响小的品种。
02
根据肝功能状况调整剂量
对于必须使用的经过肝脏代谢的药物，应根据肝功能检查结果，适当减
少给药剂量或延长给药间隔时间。
03
注意药物相互作用
避免与具有肝毒性的药物合用，减少不必要药物的使用，以降低肝脏负
肝肾功能不全患者的合理用药 ppt课件
• 肝硬化患者 β 受体呈现下调现象：
β 受体密度减低→β 受体激动药药效↓
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9
三、肝功能障碍患者的用药原则
• 尽量选择不经肝脏清除又对肝脏无毒性的药物。
• 精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。
• 避免使用需在肝脏中代谢活化的前体药物，直接选用活 性药物。
• 正确评估肝功能受损程度，合理选药：
• 肾功能障碍患者给药方案的调整
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一、肾功能障碍对药动学的影响
• 吸收 • 分布 • 生物转化 • 排泄
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（一）对药物吸收的影响
• 以下因素可改变药物的生物利用度： »胃肠道功能 »体液pH值 »首关消除
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13
（二）对药物分布的影响
• 血浆蛋白结合率是影响其分布的一个主要因素。 • 药物血浆蛋白结合率下降→游离的药物浓度增加
• D&I法： 设定给药间隔为12h
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20
（二）根据药物剂量调节因子 方程式个体化给药
• θ=1一fe(1一Kf）
• θ：药物剂量调节因子
• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询
– 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾 功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an
• Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
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剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案： 以θ值调整肾功能不全患
肝功能不全与合理用药课件
药物代谢产物增多
肝脏功能受损时，药物代谢过程中产 生的代谢产物可能增多，这些代谢产 物可能具有不同的药理作用或毒性。
药物代谢产物增多可能加重肝肾负担 ，导致进一步的功能损害，需密切监 测肝肾功能，及时处理。
药物代谢产物毒性增强
肝功能不全时，某些药物的代谢产物可能毒性增强，对机体 造成更大的损害。
05
肝功能不全患者的药物治疗方案
保肝治疗
总结词
保肝治疗是肝功能不全患者的重 要治疗手段，旨在减轻肝脏负担
，促进肝细胞修复和再生。
详细描述
保肝治疗包括使用抗炎药、抗氧 化剂、解毒剂等，以减轻肝脏炎 症、抑制氧化应激反应、促进毒 素排泄，从而保护肝细胞免受进
一步损伤。
注意事项
在使用保肝药物时，需遵循医生 的建议，避免自行调整剂量或更 换药物。同时，应定期监测肝功 能指标，以便及时调整治疗方案
注意事项
支持治疗需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并在医生的指 导下进行治疗。同时，应密切监测患者的生命体征和实验室检查结果， 以便及时调整治疗方案。
06
肝功能不全患者的药物治疗案例分析
案例一
总结词
抗生素使用需谨慎
详细描述
肝功能不全患者在使用抗生素时，应特别注意药物的代谢和排泄情况。某些抗生素，如头孢菌素和喹诺酮类，主 要经肝脏代谢，可能加重肝脏负担，应谨慎使用。同时，应避免长期使用或滥用抗生素，以免引起菌群失调和耐 药性的产生。
总结词
在肝功能不全的情况下，应密切观察患 者的药物反应，及时调整治疗方案。
VS
详细描述
肝功能不全患者在使用药物时，容易出现 不良反应和毒性反应。因此，应密切观察 患者的症状和体征，及时发现和处理不良 反应。如出现肝功能异常或药物中毒症状 ，应及时停药并采取相应的治疗措施。同 时，应根据患者的具体情况，及时调整治 疗方案，选择更为合适的治疗方法。
肝功能不全1PPT课件
❖ 苯丙氨酸 脱羧酶 苯乙胺 β-羟化酶 苯乙醇胺
❖ 酪氨酸
酪胺 脱羧酶
β-羟化酶
羟苯乙醇胺
brain
酪胺
liver 苯乙胺
MAO
Normal metabolism
gut 酪氨酸 Tyrosine phenylalanine 苯丙氨酸
Tyramine
酪胺
phenylethylamine 苯乙胺
-羟化酶
一、概念(concept)
严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。
二、肝性脑病与肝昏迷?
肝性脑病分期:
1、前驱期：轻微神经精神症状 2、昏迷前期：行为异常、嗜睡精神错乱等 3、昏睡期：明显精神错乱、昏睡等 4、昏迷期：神志丧失、不能唤醒
三、病因及分类
❖ 根据病因分为： 1、内源性肝性脑病： 病因：暴发性肝炎、肝毒性药物中毒
Liver
failure 肝衰竭
urea
NH3↑
Blood NH3↑↑
NH3
urea × NH3
Shunting
Circulation 门- 体分流
protein NH3
（2）氨生成过多 ①肠粘膜淤血、水肿以及胆汁分泌减少食物 蛋白消化吸收排空障碍，细菌丛生，氨产生↑ ②上消化道出血，血液蛋白产氨↑ ③晚期合并肾功能障碍，弥散到肠腔中的尿 素，经尿素酶的作用，产氨↑ ④肌肉中腺苷酸分解↑产氨↑
（2）脑内神经递质改变
①兴奋性神经递质减少 谷氨酸、乙酰胆碱
②抑制性神经递质增多 γ-氨基丁酸、谷氨酰胺
丙酮酸 NH×3↑
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
2013肝功能障碍患者合理用药 ppt课件
游离药物增加； 药物清除率下降；
药物蓄积
吗啡的F由正常的 47%增加到 100%,清除率下 降59%,剂量应减 半
肝肾综合症 肝衰竭；
（HRS） 肾衰竭；
2019/9/27
药物清除严重受阻， 羧苄青霉素的t1/2
药物蓄积
由正常的1h延长 至24h
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肝功能障碍患者药动学相关问题： 肝功能障碍与肝清除率 不同肝脏疾病对药代动力学的影响 肝功能损害程度与药物清除的关系
2相药酶—结合反应酶
• 2相药酶的主要作用为结合反应 • 参与2相反应的酶主要有：谷胱甘肽S转移酶、葡萄糖醛酸 • 转移酶、环氧化物水解酶等 • 2相反应与1相药物代谢是一个连续的过程 • 2相结合的过程为1相代谢产物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙 • 酰基、硫酸、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团 • 化学结合分高能力和低能力两组： • 高能力：葡萄糖醛酸结合、乙酰化、甲基化，等 • 低能力：甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸，等
2019/9/27 20
肝功能障碍与肝清除率
1 肝清除率CLH
CLH =Q×ER= Q·fuCLint/(Q + fuCLint) Q：肝血流量 ER：肝抽提率 fu：游离药物分 数
Clint：肝脏内在清除率(肝药酶活性、肝内药物转运速率)
2 肝清除率CLH的意义
肝清除率不象肌酐清除率一样简单易测，临床不 用来作为评估肝脏药物清除能力的指标
2019/9/27 6
肝脏疾病常见的原因
生物性因素 病毒、细菌、寄生虫等
化学性因素 工业毒物、抗生素、药物 慢性酒精中毒
遗传性因素 肝豆状核变性、原发性血
色病等 免疫性因素
原发性胆汁性肝硬化、慢 性活动性肝炎等
肝功能不全汇报ppt课件
并发症与危害
肝性脑病
肝功能不全时，体内氨等有毒物质不 能有效清除，可能对中枢神经系统造 成损害，引发肝性脑病。
肝肾综合征
严重肝病时，肾脏血流灌注不足和功 能性肾损伤，可能导致肝肾综合征。
消化道出血
肝功能不全时，凝血因子合成减少， 易引发消化道出血。
感染
肝脏免疫功能减弱，易导致各种感染 ，如肺炎、腹膜炎等。
控制饮酒
避免过量饮酒，以免对肝脏造成进一步损害 。
避免感染
注意个人卫生，避免与感染源接触，减少感 染的风险。
避免使用肝损害药物
在使用药物前，应咨询医生或药师，避免使 用对肝脏有损害的药物。
提高生活质量建议
保持积极心态
适量运动
保持乐观、积极的心态，减轻精神压力对 肝脏的影响。
根据身体状况选择适当的运动方式，如散 步、太极拳等，以增强身体免疫力。
均衡饮食
建立良好的生活习惯
多摄入富含维生素、矿物质和膳食纤维的 食物，如新鲜蔬菜、水果等。
保持规律的作息时间，避免熬夜和过度劳 累。
06
CATALOGUE
总结回顾与展望未来发展趋势
本次主题内容总结回顾
肝功能不全的定义和分类
详细阐述了肝功能不全的概念、分类 以及临床表现，加深了对其全面理解 。
肝功能不全的预防和保健
03
CATALOGUE
实验室检查与辅助诊断技术
血液生化指标分析
谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）
肝细胞损伤时，ALT和AST会释放到血液中，导致血液中转氨酶水平升高。
总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）
肝脏对胆红素的代谢和排泄功能减退时，会导致血液中胆红素水平升高。
白蛋白（ALB）和球蛋白（GLB）
肝功能不全幻灯正式PPT课件
上消化道出血 高蛋白饮食
肠道细菌产 氨增加
肝硬化
门静脉淤血
pH对肠道氨吸收的影响
NH4+
OHNH3
H+
肾脏产氨 血氨升高
肌肉分解代 谢增强
（2）氨对脑组织的毒性作用
①干扰脑的能量代谢 (氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)
氨对脑组织的毒性作用 示意图-能量代谢
①
② ③
④
②使脑内神经递质含量发生改变
氨基酸平衡思考题
1
1
以上两图中哪一个才是正常时氨基酸平衡图？
氨基酸平衡图
血浆氨基酸失衡的表现
(manifestation of plasma amino acid imbalance)
❖血浆芳香族氨基酸(AAA)升高
❖ 支链氨基酸(BCAA)减少
(2).血浆氨基酸失衡的发生机制
(pathogenesis of plasma amino acid imbalance)
（一） 感染
（1）病毒 肝炎病毒 （2）细菌 （3）阿米巴 （4）寄生虫
(二）药物
（1）肝细胞毒损伤 （2）肝内胆汁淤积 （3）混合性肝损害
（三）、遗传因素
肝豆状核变性、原发性血色病
（四）、免疫因素
激活T淋巴细胞(CTL)
(五）酒精
肝脏的第二号杀手
摄入的酒量×酒精度×0．8＝摄入的酒精量
二、肝功能不全的定义与分类
(氨干扰脑内两类四种神经递质含量) 兴奋性神经递质:(谷氨酸、乙酰胆碱)减少 抑制性神经递质:(谷氨酰胺、－氨基丁酸)增多
氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质
⑤
⑧
⑥
⑦
③干扰神经细胞膜的正常功能 NH3
医院药学合理用药指导PPT课件
(kg)+0.1
儿童剂量=成人剂量×某体重小儿体表面积/1.7
[式中1.7为成人(70kg)的体表面积] 30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加5kg体表面
积增加0.1m2推算
2021/5/6
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19
三、用药注意事项
1、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。 2、重视患者的个体差异 3、用药时间 4、按规定疗程用药 5、合并用药时，注意剂量调整
2021/5/6
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6
+ 药物是双刃剑
+ 现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机 制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。
2021/5/6
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7
三、合理用药中药师的作用
+ 药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测； 单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重 危病人治疗抢救。
以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础， 安全、有效、经济、适当地使用药物。
2021/5/6
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3
安全性：强调让用药者承受最小的治疗风险，获 得最大的治疗效果。
有效性： 1.根除致病原，治愈疾病。 2.延缓疾病进程。 3.缓解临床症状。 4.预防疾病发生。 5.避免某种不良反应的发生。 6.调节人的生理功能。
第十二章 合理用药指导
2021/5/6
精选ppt课件最新
1
提要
+ 合理用药概述 + 药物用法与用量 + 肝肾功能不全时用药 + 儿童生理与用药特点 + 老年人的生理和用药特点 + 抗菌药物的合理应用 + 糖皮质激素的合理使用
2021/5/6
儿童剂量=成人剂量×某体重小儿体表面积/1.7
[式中1.7为成人(70kg)的体表面积] 30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加5kg体表面
积增加0.1m2推算
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三、用药注意事项
1、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。 2、重视患者的个体差异 3、用药时间 4、按规定疗程用药 5、合并用药时，注意剂量调整
2021/5/6
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+ 药物是双刃剑
+ 现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机 制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。
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三、合理用药中药师的作用
+ 药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测； 单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重 危病人治疗抢救。
以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础， 安全、有效、经济、适当地使用药物。
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安全性：强调让用药者承受最小的治疗风险，获 得最大的治疗效果。
有效性： 1.根除致病原，治愈疾病。 2.延缓疾病进程。 3.缓解临床症状。 4.预防疾病发生。 5.避免某种不良反应的发生。 6.调节人的生理功能。
第十二章 合理用药指导
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1
提要
+ 合理用药概述 + 药物用法与用量 + 肝肾功能不全时用药 + 儿童生理与用药特点 + 老年人的生理和用药特点 + 抗菌药物的合理应用 + 糖皮质激素的合理使用
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《肝功能不全》PPT课件
75%的氨来源于肠道 氧化酶
蛋白质
尿素
氨基酸
尿素酶
氨
氨
①肠道产氨增多
上消化道出血
血液蛋白质分解
氨产生增加
肠粘膜淤血、水肿
食物消化、吸收和排空
氨的生成增多
②肾脏产氨增多
肝肾综合征 氮质血症
产氨增多
胃肠道的尿素
③肌肉产氨增多
肌肉收缩加剧
腺苷酸分解
产氨增多
(三) 氨的吸收过多
H+
NH3
OH-
NH4+
H+
NH3
OH-
NH4+
(三) 镇静药、麻醉药使用不当
(Abuse of sedative and anaesthetics)
药物蓄积
抑制中枢
(四)腹腔放液
(Removing of ascites) 毒性物质 吸收增多
腹腔内压
电解质丢失
(五)感染 (Infection)
感染
组织蛋白 分解
氨产生增多
1. 假性神经递质的产生
(synthesis of false neurotransmitter)
脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒
外周感受器的 神经冲动
脑干网状结构
维持大脑 皮层兴奋
上行激动系统
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
brain
liver gut
MAO 酪胺 苯乙胺
Normal metabolism
肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
肝实质细胞和枯否细胞损伤
蛋白质
尿素
氨基酸
尿素酶
氨
氨
①肠道产氨增多
上消化道出血
血液蛋白质分解
氨产生增加
肠粘膜淤血、水肿
食物消化、吸收和排空
氨的生成增多
②肾脏产氨增多
肝肾综合征 氮质血症
产氨增多
胃肠道的尿素
③肌肉产氨增多
肌肉收缩加剧
腺苷酸分解
产氨增多
(三) 氨的吸收过多
H+
NH3
OH-
NH4+
H+
NH3
OH-
NH4+
(三) 镇静药、麻醉药使用不当
(Abuse of sedative and anaesthetics)
药物蓄积
抑制中枢
(四)腹腔放液
(Removing of ascites) 毒性物质 吸收增多
腹腔内压
电解质丢失
(五)感染 (Infection)
感染
组织蛋白 分解
氨产生增多
1. 假性神经递质的产生
(synthesis of false neurotransmitter)
脑 干 网 状 结 构 与 觉 醒
外周感受器的 神经冲动
脑干网状结构
维持大脑 皮层兴奋
上行激动系统
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
brain
liver gut
MAO 酪胺 苯乙胺
Normal metabolism
肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
肝实质细胞和枯否细胞损伤
2013肝功能障碍患者合理用药 ppt课件
赖的凝血因子合成减少，凝血功能减低，抗凝药敏 感性增加。
2019/11/24 26
利尿药：
肝硬化腹水患者应用利尿剂应注意： 1. 髓袢利尿剂反应低，效果差； 2. 宜采用保钾利尿药螺内酯：因为可以拮抗患者的高
醛固酮水平，而且不受肾小球滤过率下降的影响； 3. 不宜长期使用排钾利尿药：因为低血钾可使神经元
2相药酶—结合反应酶
• 2相药酶的主要作用为结合反应 • 参与2相反应的酶主要有：谷胱甘肽S转移酶、葡萄糖醛酸 • 转移酶、环氧化物水解酶等 • 2相反应与1相药物代谢是一个连续的过程 • 2相结合的过程为1相代谢产物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙 • 酰基、硫酸、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团 • 化学结合分高能力和低能力两组： • 高能力：葡萄糖醛酸结合、乙酰化、甲基化，等 • 低能力：甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸，等
药效增强、体内蓄积
2019/11/24 28
原则一：尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物， 避免肝脏功能的进一步损害
控制
药物
麻醉镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶、可
待因
镇静催眠药：巴比妥类、水合氯醛
抗菌药物：依托红霉素、异烟肼、利福霉 禁用 素、磺胺类、两性霉素B、灰黄霉素
解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、
无
轻度
总胆红素(mg/dl) 白蛋白(g/dl) 凝血酶原时间（秒）
1-2 >3.5 1-4
2-3 2.5-3.5
4-10
总分
5-6
7-9
严重程度
轻
中
3分 3-4
中度 >3 <2.8 >10 >9 重
2019/11/24
共5项指标，每项3分，总分15分
2019/11/24 26
利尿药：
肝硬化腹水患者应用利尿剂应注意： 1. 髓袢利尿剂反应低，效果差； 2. 宜采用保钾利尿药螺内酯：因为可以拮抗患者的高
醛固酮水平，而且不受肾小球滤过率下降的影响； 3. 不宜长期使用排钾利尿药：因为低血钾可使神经元
2相药酶—结合反应酶
• 2相药酶的主要作用为结合反应 • 参与2相反应的酶主要有：谷胱甘肽S转移酶、葡萄糖醛酸 • 转移酶、环氧化物水解酶等 • 2相反应与1相药物代谢是一个连续的过程 • 2相结合的过程为1相代谢产物提供葡萄糖醛酸、甲基、乙 • 酰基、硫酸、谷胱甘肽和谷氨酰胺等基团 • 化学结合分高能力和低能力两组： • 高能力：葡萄糖醛酸结合、乙酰化、甲基化，等 • 低能力：甘氨酸、谷氨酰胺、硫酸，等
药效增强、体内蓄积
2019/11/24 28
原则一：尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物， 避免肝脏功能的进一步损害
控制
药物
麻醉镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶、可
待因
镇静催眠药：巴比妥类、水合氯醛
抗菌药物：依托红霉素、异烟肼、利福霉 禁用 素、磺胺类、两性霉素B、灰黄霉素
解热镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、
无
轻度
总胆红素(mg/dl) 白蛋白(g/dl) 凝血酶原时间（秒）
1-2 >3.5 1-4
2-3 2.5-3.5
4-10
总分
5-6
7-9
严重程度
轻
中
3分 3-4
中度 >3 <2.8 >10 >9 重
2019/11/24
共5项指标，每项3分，总分15分
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肝功能不全与合理用药.ppt
主要内容
1、肝功能异常对药物代谢的影响
肝脏是机体最大的代谢、解毒器官，也是最重 要的药物代谢部位。虽然许多组织都能进行药物代 谢，但是药物主要的代谢反应几乎都发生在肝脏。
肝脏的病理生理状态可以影响药物在体内的代 谢过程，从而影响药物的疗效和不良反应。同时药 物代谢过程中的产物，也可以造成肝损害。
与首关代谢有关的重要药物
心血管系统药 地尔硫礷、硝酸甘油、肼屈嗪、硝酸异 山梨酯、拉贝洛尔、利多卡因、美托洛 尔、哌唑嗪、普萘洛尔、维拉帕米 呼吸系统药物 沙丁胺醇、特布他林 神经系统药物 双氢麦角胺、左旋多巴、新斯的明 镇痛药 阿司匹林、可待因、右丙氧芬、吗啡、 喷他佐辛、哌替啶 抗精神病药 阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林 细胞毒类 氟尿嘧啶、巯嘌呤 其他 多潘立酮、甲苯咪唑、口服避孕药、吡 喹酮
患者，75岁，男性，患冠心病伴高血压30余 年，血压最高时达180/100mmHg。长期服用硝苯地 平20mg bid，依那普利10mg qd，血压控制尚可。 近日因患者出现上呼吸道感染，医生给予琥乙红 霉素0.5g tid。随后，患者诉出现阵发性头晕、 黑矇就诊，查BP 80/50 mmHg，因拟诊心衰入院， 后用多巴胺静滴维持血压。
胆汁浓度>血清 头孢西丁 头孢哌酮 头孢拉啶 环丙沙星 克林霉素 多西环素
甲硝唑
2、肝功能异常时的合理用药
2.1 肝功能不全患者用药时需考虑药动 学特征和各种病理因素 ①代谢途径和代谢酶的活性； ②肝提取率； ③蛋白结合率； ④肝血流灌注的变化； ⑤肝脏疾病引起的肝内和肝外分流； ⑥肝病类型。
肝功能不全时需要调整剂量的药物 ①具有中度或高蛋白结合率 ②肝提取率高( EH＞0.77) ③主要经肝脏转化为有活性药物而发挥作用 ④主要经胆汁排泄 ⑤治疗窗窄，肝脏疾病容易使药物浓度过低不能 达到应有的疗效或者浓度过高而引起不良反应
生物转化
t1/2↑ 药效增强、药 物蓄积，生物利用度 增强 活性代谢产物生成减 少，药理效应降低
1.6 排泄
肝脏疾病或胆道梗阻时，由于胆汁分泌减少或 胆汁淤积，都能影响药物经胆汁排泄。 胆汁排泄↓ 药物体内蓄积
胆汁浓度<血清 青霉素G 阿莫西林 头孢呋辛 头孢他啶 万古霉素
胆汁浓度=血清 氨苄西林 头孢唑啉 头孢噻肟 阿米卡星
2.2 用药原则
• 尽量选择不经肝脏代谢和对肝脏毒性小的药物 • 精简用药，少用或不用无特异性治疗作用的药 物 • 避免选用前体药物，直接选用活性母药 • 评估肝功能程度，结合药物肝脏清除程度，选 择用药 • 充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变 化
2.3 根据 CTP 评分调整药物剂量
1964年，Child和Turcotte提出了肝功能损害分 级系统—Child-Turcotte评分，用于肝硬化患者门体 分流术风险的预测。该分级系统采用腹水、脑病、 营养状况、血清胆红素和血清白蛋白五项指标，将 肝硬化患者分为A、B、C级。
1.1 影响肝功能的病因
1.2肝功能障碍时的病理生理改变
病理生理改变
药动学变化
吸收
肝血流量下降 侧支循环的建立 蛋白质合成减少 生物转化功能障碍胆汁排 泄障碍
分布 代谢 排泄
1.3 吸收
心脏
首过效应与肝提取率
口服药物在吸收过程中，药物在消化道和肝脏 中发生的生物转化作用，使部分药物被代谢，最终 进入体循环的原形药物量减少的现象，称为“首过 效应”（first pass effect)。 引起首过消除减少的原因主要有： 门静脉高压、门体分流导致肝脏血流减少，进 入肝脏的药物量减少； 肝病时肝细胞对药物的提取率下降
Child-Turcotte评分方法
项目 血清胆红素(umol.L-1) 血浆白蛋白(g.L-1) 腹水 脑病 A级 <34.2 >35 无 无 B级 34.2-51.3 30-35 易控制 轻度 C级 >51.3 <30 难控制 重度
营养
好
良好
差
此评分已得到广泛临床应用，存在的局限性 包括:①非连续性评分;②主观性强，评估腹水、 脑病、营养状况为非量化指标，受主观因素影响 较大主观指标；③各项指标独立评价。
1.4 分布
效应结果：
高蛋白结合率的药物：游离药物浓度显著升高
Vd低→疗效显著影响 毒副反应↑ 低蛋白结合率的药物：游离药物浓度变化不明 显
肝硬化时游离型药物浓度改变（%）
药
物
结合型%
＞70 98
游离型增加%
115 400
甲苯磺丁脲 保泰松
1.5 代谢
肝功能损害程度与药物代谢酶的内酶的内在清除率降低速度及 程度不一致 a. 下降慢且程度较小 CYP2D6、葡萄糖醛酸转移酶 中、重度肝损时才降低重度肝损时尚 有50%以上 b. 降低快而明显 CYP3A4、CYP2C19 轻度肝损时明显降低重度肝损时保留不 到20%
普通药物
前体药物
药物在肝中减少的比例可用肝提取率描述：
CA：进入肝的药浓；CV：流出肝的药浓 ER：0~1 ER高的药物，受肝血流量影响大；首过效应显著。 ER低的药物，则受血浆蛋白结合率影响大。
药物生物利用度 增大，活性增加
前药分解减少/活性 代谢产物减少
药效增加
药效降低
病例1
2011年，《加拿大医学会杂志》上一篇文章指 出，对于服用钙离子拮抗剂的患者（尤其是老年患 者），若联用红霉素、克拉霉素等大环内酯类抗菌 药物，可能增加低血压和休克的风险。原因是大环 内酯类药物通过抑制CYP3A4酶，降低钙拮抗剂的首 过效应或清除率，延缓其代谢，增加药物引起低血 压及休克的发生率。
1973年，Pugh对Child-Turcotte评分方法进 行改良，用客观指标凝血酶原时间(PT)替代了主 观指标营养状况，并按照病情轻重程度将5项指 标进一步计为1、2、3分。5项指标的分值之和为 CTP分值，5-6分为CTP评分A级或轻度肝功能不 全，7 -9分为CTP评分B级或中度肝功能不全， 10-15分为CTP评分C级或重度肝功能不全。
Child-Turcotte-Pugh评分方法
主要内容
1、肝功能异常对药物代谢的影响
肝脏是机体最大的代谢、解毒器官，也是最重 要的药物代谢部位。虽然许多组织都能进行药物代 谢，但是药物主要的代谢反应几乎都发生在肝脏。
肝脏的病理生理状态可以影响药物在体内的代 谢过程，从而影响药物的疗效和不良反应。同时药 物代谢过程中的产物，也可以造成肝损害。
与首关代谢有关的重要药物
心血管系统药 地尔硫礷、硝酸甘油、肼屈嗪、硝酸异 山梨酯、拉贝洛尔、利多卡因、美托洛 尔、哌唑嗪、普萘洛尔、维拉帕米 呼吸系统药物 沙丁胺醇、特布他林 神经系统药物 双氢麦角胺、左旋多巴、新斯的明 镇痛药 阿司匹林、可待因、右丙氧芬、吗啡、 喷他佐辛、哌替啶 抗精神病药 阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林 细胞毒类 氟尿嘧啶、巯嘌呤 其他 多潘立酮、甲苯咪唑、口服避孕药、吡 喹酮
患者，75岁，男性，患冠心病伴高血压30余 年，血压最高时达180/100mmHg。长期服用硝苯地 平20mg bid，依那普利10mg qd，血压控制尚可。 近日因患者出现上呼吸道感染，医生给予琥乙红 霉素0.5g tid。随后，患者诉出现阵发性头晕、 黑矇就诊，查BP 80/50 mmHg，因拟诊心衰入院， 后用多巴胺静滴维持血压。
胆汁浓度>血清 头孢西丁 头孢哌酮 头孢拉啶 环丙沙星 克林霉素 多西环素
甲硝唑
2、肝功能异常时的合理用药
2.1 肝功能不全患者用药时需考虑药动 学特征和各种病理因素 ①代谢途径和代谢酶的活性； ②肝提取率； ③蛋白结合率； ④肝血流灌注的变化； ⑤肝脏疾病引起的肝内和肝外分流； ⑥肝病类型。
肝功能不全时需要调整剂量的药物 ①具有中度或高蛋白结合率 ②肝提取率高( EH＞0.77) ③主要经肝脏转化为有活性药物而发挥作用 ④主要经胆汁排泄 ⑤治疗窗窄，肝脏疾病容易使药物浓度过低不能 达到应有的疗效或者浓度过高而引起不良反应
生物转化
t1/2↑ 药效增强、药 物蓄积，生物利用度 增强 活性代谢产物生成减 少，药理效应降低
1.6 排泄
肝脏疾病或胆道梗阻时，由于胆汁分泌减少或 胆汁淤积，都能影响药物经胆汁排泄。 胆汁排泄↓ 药物体内蓄积
胆汁浓度<血清 青霉素G 阿莫西林 头孢呋辛 头孢他啶 万古霉素
胆汁浓度=血清 氨苄西林 头孢唑啉 头孢噻肟 阿米卡星
2.2 用药原则
• 尽量选择不经肝脏代谢和对肝脏毒性小的药物 • 精简用药，少用或不用无特异性治疗作用的药 物 • 避免选用前体药物，直接选用活性母药 • 评估肝功能程度，结合药物肝脏清除程度，选 择用药 • 充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变 化
2.3 根据 CTP 评分调整药物剂量
1964年，Child和Turcotte提出了肝功能损害分 级系统—Child-Turcotte评分，用于肝硬化患者门体 分流术风险的预测。该分级系统采用腹水、脑病、 营养状况、血清胆红素和血清白蛋白五项指标，将 肝硬化患者分为A、B、C级。
1.1 影响肝功能的病因
1.2肝功能障碍时的病理生理改变
病理生理改变
药动学变化
吸收
肝血流量下降 侧支循环的建立 蛋白质合成减少 生物转化功能障碍胆汁排 泄障碍
分布 代谢 排泄
1.3 吸收
心脏
首过效应与肝提取率
口服药物在吸收过程中，药物在消化道和肝脏 中发生的生物转化作用，使部分药物被代谢，最终 进入体循环的原形药物量减少的现象，称为“首过 效应”（first pass effect)。 引起首过消除减少的原因主要有： 门静脉高压、门体分流导致肝脏血流减少，进 入肝脏的药物量减少； 肝病时肝细胞对药物的提取率下降
Child-Turcotte评分方法
项目 血清胆红素(umol.L-1) 血浆白蛋白(g.L-1) 腹水 脑病 A级 <34.2 >35 无 无 B级 34.2-51.3 30-35 易控制 轻度 C级 >51.3 <30 难控制 重度
营养
好
良好
差
此评分已得到广泛临床应用，存在的局限性 包括:①非连续性评分;②主观性强，评估腹水、 脑病、营养状况为非量化指标，受主观因素影响 较大主观指标；③各项指标独立评价。
1.4 分布
效应结果：
高蛋白结合率的药物：游离药物浓度显著升高
Vd低→疗效显著影响 毒副反应↑ 低蛋白结合率的药物：游离药物浓度变化不明 显
肝硬化时游离型药物浓度改变（%）
药
物
结合型%
＞70 98
游离型增加%
115 400
甲苯磺丁脲 保泰松
1.5 代谢
肝功能损害程度与药物代谢酶的内酶的内在清除率降低速度及 程度不一致 a. 下降慢且程度较小 CYP2D6、葡萄糖醛酸转移酶 中、重度肝损时才降低重度肝损时尚 有50%以上 b. 降低快而明显 CYP3A4、CYP2C19 轻度肝损时明显降低重度肝损时保留不 到20%
普通药物
前体药物
药物在肝中减少的比例可用肝提取率描述：
CA：进入肝的药浓；CV：流出肝的药浓 ER：0~1 ER高的药物，受肝血流量影响大；首过效应显著。 ER低的药物，则受血浆蛋白结合率影响大。
药物生物利用度 增大，活性增加
前药分解减少/活性 代谢产物减少
药效增加
药效降低
病例1
2011年，《加拿大医学会杂志》上一篇文章指 出，对于服用钙离子拮抗剂的患者（尤其是老年患 者），若联用红霉素、克拉霉素等大环内酯类抗菌 药物，可能增加低血压和休克的风险。原因是大环 内酯类药物通过抑制CYP3A4酶，降低钙拮抗剂的首 过效应或清除率，延缓其代谢，增加药物引起低血 压及休克的发生率。
1973年，Pugh对Child-Turcotte评分方法进 行改良，用客观指标凝血酶原时间(PT)替代了主 观指标营养状况，并按照病情轻重程度将5项指 标进一步计为1、2、3分。5项指标的分值之和为 CTP分值，5-6分为CTP评分A级或轻度肝功能不 全，7 -9分为CTP评分B级或中度肝功能不全， 10-15分为CTP评分C级或重度肝功能不全。
Child-Turcotte-Pugh评分方法