重症患者的感染和抗菌药物
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（损伤机体皮肤、粘膜的完整性。尤其是重复）
广谱抗生素 激素 免疫抑制剂 大手术
7
定植和感染
某些致病菌（如铜绿假单胞菌） 培养为阴性时，可以除外其感染
致病菌 定植菌
8
未感染 耐药菌 患者
个体因素： 抗生素使用 年龄 原发疾病 定植 免疫系统 合并疾病
定植
感染
感染耐 药菌患 者
医疗机构因素： 洗手 手套,隔离衣,口罩的使用 患者/家属对隔离的态度 病房拥挤 定植患者的隔离 护士/患者比率 环境清洁护工的依从
与效应之间的关系的规律的科学。 是研究药物对机体的作用所引起的生物
效应及其作用原理的科学。
11
“时间依赖型”抗生素
“时间依赖型”抗生素： 范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 定义：当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱
和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加 特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓
因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行 血药浓度监测，以保证其安全性。
13
表观分布容积（ Vd）
表观分布容积（apparent volume of distribution, Vd）是指当药物在体内达动态平衡 后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。
Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度 Vd是一个假想的容积，它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布 的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。 Vd≈5L 表示药物大部分分布于血浆 Vd≈10~20L 表示药物分布于全身体液 Vd>40L 表示药物分布于组织器官 Vd >100L 表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内 Vd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，在 体内存留时间越长。
MODS/MOF 4
影响我们发挥的几个方面
5
三因素
•一般状况 •基础疾病 •脏器功能 •感染部位 •可能病原
患者
病原
•种类 •敏感性 •耐药性 •混合 •感染状态
药物
抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、半衰期、对人体器官影响、是否联合等
6
影响病情和治疗的因素
年龄 病情危重、严重创伤 免疫功能低下 侵袭性操作多
Caution infection！
——重症患者的感染与抗菌药物
成都中医药大学附属医院 重症医学科 ICU
CONTENT 1 关于感染的概述 2 需要明确的概念 3 常见细菌的种类 4 抗菌药物的选择
什么是感染？
感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组 织和全身性炎症反应。
病原体包括病毒、衣原体、立克次体、支 原体、细菌、螺旋体和真菌； 寄生虫主要有原虫和蠕虫。
12
“浓度依赖型”抗生素：
“浓度依赖型”抗生素： 范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素 定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可
以达到最大的杀菌效应 特点：
⑴有首次接触效应(firstexposureeffect) ⑵有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是 提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也 逐渐转向一天一次疗法。
15
血药浓度-时间曲线
16
时间依赖型抗生素的PK/PD关键参数：%T>MIC
Cmax (峰浓度)
AUC24 MIC
血
清
浓 度
AUC
半衰期
%T>MIC 时间
MIC Cmin (谷浓度)
3. Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46. 4. Craig WA. Clin Infect Dis. 1998;26(1):1-10.
PAE（Postantibiotic Effect,
PAE）
时间依懒性抗生素
浓度依赖性抗生素
药物代谢动力学（Pharmaco kinetic） 是定量研究药物在生物体内吸收、分 布、代谢和排泄规律，并运用数学原理 和方法阐述血药浓度随时间变化的规律
的一门学科。
药物效应动力学(pharmacodynamics)是 研究 药物对机体功能的影响，即研究药 物的效应及其作用机制，以及药物剂量
Harris et al. CID 2006:43 (Suppl 2)
9
CONTENT 1 关于感染的概述 2 需要明确的概念 3 常见细菌的种类 4 抗菌药物的选择
需要了解的知识
Cmax 峰浓度
Cmin 谷浓度
t源自文库/2
半衰期
V (or VD) 分布容积
AUC 曲线下面积
肌酐清除率 Ccr
最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration）
度达到MIC时，可有效地杀灭细菌 持效时间=超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间
关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度血清药物浓度 高于MIC的时间%(%T>MIC值)%T>MIC值=超过MIC的半衰期时间+药物的 PAE时间+40%～50%的有效血药浓度时间
%T>MIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参 数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，β－内酰胺类抗 生素的%T>MIC至少在40%～50%时，才可能提供最优化的疗效和产生最低 细菌耐药性
14
抗生素的后效应(PAE)
抗生素的后效应(Postantibiotic Effect, PAE)是指细菌在接触 抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消 失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。它可 被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。
作用于细菌细胞核糖体、抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷 类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等对革 兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌有很明显的pae。 抑制dna旋转酶的氟喹诺酮类药物对革兰氏阳性球菌和革兰氏 阴性杆菌的pae也较长。 作用于细菌细胞壁黏肽合成过程的β内酰胺类抗生素pae值不 尽相同，与药物同其作用靶位青霉素结合蛋白pbps的结合位 点及亲和力有关。
3
危重病人的共同通路
原发打击:sepsis、trauma
System Inflammatory Response Syndrome
全身炎症反应综合征
SIRS /CARS
Compensatory Antiinflammatory Syndrome ,CARS
补偿性抗炎症反应综合征
Sepsis
Severe sepsis/sshock
广谱抗生素 激素 免疫抑制剂 大手术
7
定植和感染
某些致病菌（如铜绿假单胞菌） 培养为阴性时，可以除外其感染
致病菌 定植菌
8
未感染 耐药菌 患者
个体因素： 抗生素使用 年龄 原发疾病 定植 免疫系统 合并疾病
定植
感染
感染耐 药菌患 者
医疗机构因素： 洗手 手套,隔离衣,口罩的使用 患者/家属对隔离的态度 病房拥挤 定植患者的隔离 护士/患者比率 环境清洁护工的依从
与效应之间的关系的规律的科学。 是研究药物对机体的作用所引起的生物
效应及其作用原理的科学。
11
“时间依赖型”抗生素
“时间依赖型”抗生素： 范围：β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 定义：当4×MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱
和的程度，再继续增加血药浓度，其杀菌效应不会再增加 特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，浓
因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行 血药浓度监测，以保证其安全性。
13
表观分布容积（ Vd）
表观分布容积（apparent volume of distribution, Vd）是指当药物在体内达动态平衡 后，体内药量与血药浓度之比值称为表观分布容积。Vd可用L/kg体重表示。
Vd=给药量*生物利用度/血浆药物浓度 Vd是一个假想的容积，它不代表体内具体的生理性容积。但从Vd可以反映药物分布 的广泛程度或与组织中大分子的结合程度。 Vd≈5L 表示药物大部分分布于血浆 Vd≈10~20L 表示药物分布于全身体液 Vd>40L 表示药物分布于组织器官 Vd >100L 表示药物集中分布至某个组织器官或大范围组织内 Vd越小，药物排泄越快，在体内存留时间越短；分布容积越大，药物排泄越慢，在 体内存留时间越长。
MODS/MOF 4
影响我们发挥的几个方面
5
三因素
•一般状况 •基础疾病 •脏器功能 •感染部位 •可能病原
患者
病原
•种类 •敏感性 •耐药性 •混合 •感染状态
药物
抗菌活性、抗菌谱、药物浓度、半衰期、对人体器官影响、是否联合等
6
影响病情和治疗的因素
年龄 病情危重、严重创伤 免疫功能低下 侵袭性操作多
Caution infection！
——重症患者的感染与抗菌药物
成都中医药大学附属医院 重症医学科 ICU
CONTENT 1 关于感染的概述 2 需要明确的概念 3 常见细菌的种类 4 抗菌药物的选择
什么是感染？
感染：是指病原体侵入人体所引起的局部组 织和全身性炎症反应。
病原体包括病毒、衣原体、立克次体、支 原体、细菌、螺旋体和真菌； 寄生虫主要有原虫和蠕虫。
12
“浓度依赖型”抗生素：
“浓度依赖型”抗生素： 范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素 定义：当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可
以达到最大的杀菌效应 特点：
⑴有首次接触效应(firstexposureeffect) ⑵有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是 提高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也 逐渐转向一天一次疗法。
15
血药浓度-时间曲线
16
时间依赖型抗生素的PK/PD关键参数：%T>MIC
Cmax (峰浓度)
AUC24 MIC
血
清
浓 度
AUC
半衰期
%T>MIC 时间
MIC Cmin (谷浓度)
3. Schentag JJ et al. Clin Infect Dis 2001; 32 (Suppl. 1): S39-S46. 4. Craig WA. Clin Infect Dis. 1998;26(1):1-10.
PAE（Postantibiotic Effect,
PAE）
时间依懒性抗生素
浓度依赖性抗生素
药物代谢动力学（Pharmaco kinetic） 是定量研究药物在生物体内吸收、分 布、代谢和排泄规律，并运用数学原理 和方法阐述血药浓度随时间变化的规律
的一门学科。
药物效应动力学(pharmacodynamics)是 研究 药物对机体功能的影响，即研究药 物的效应及其作用机制，以及药物剂量
Harris et al. CID 2006:43 (Suppl 2)
9
CONTENT 1 关于感染的概述 2 需要明确的概念 3 常见细菌的种类 4 抗菌药物的选择
需要了解的知识
Cmax 峰浓度
Cmin 谷浓度
t源自文库/2
半衰期
V (or VD) 分布容积
AUC 曲线下面积
肌酐清除率 Ccr
最小抑菌浓度(minimum inhibitory concentration）
度达到MIC时，可有效地杀灭细菌 持效时间=超过MIC的半衰期时间+药物的PAE时间
关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度血清药物浓度 高于MIC的时间%(%T>MIC值)%T>MIC值=超过MIC的半衰期时间+药物的 PAE时间+40%～50%的有效血药浓度时间
%T>MIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参 数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的患者，β－内酰胺类抗 生素的%T>MIC至少在40%～50%时，才可能提供最优化的疗效和产生最低 细菌耐药性
14
抗生素的后效应(PAE)
抗生素的后效应(Postantibiotic Effect, PAE)是指细菌在接触 抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消 失后，对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。它可 被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。
作用于细菌细胞核糖体、抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷 类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等对革 兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌有很明显的pae。 抑制dna旋转酶的氟喹诺酮类药物对革兰氏阳性球菌和革兰氏 阴性杆菌的pae也较长。 作用于细菌细胞壁黏肽合成过程的β内酰胺类抗生素pae值不 尽相同，与药物同其作用靶位青霉素结合蛋白pbps的结合位 点及亲和力有关。
3
危重病人的共同通路
原发打击:sepsis、trauma
System Inflammatory Response Syndrome
全身炎症反应综合征
SIRS /CARS
Compensatory Antiinflammatory Syndrome ,CARS
补偿性抗炎症反应综合征
Sepsis
Severe sepsis/sshock