2020分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望(完整版)

2020分化型甲状腺癌外科诊疗进展及展望（完整版）

摘要

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，近年来，发病率呈明显上升趋势。90%以上的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），其治疗主要采取外科手术为主的多学科综合治疗协作组（MDT）模式。手术切除和淋巴结清扫范围的规范化，术中神经监测技术、甲状旁腺保护技术、颈部无瘢痕美容手术等新技术的开展和规范化应用，推动了甲状腺癌外科治疗的精细化、微创化，极大提升了安全性和治疗效果。通过早期发现和精准手术治疗，术后规范化长期随访，动态观察病情进展，及时调整治疗方案，尤其是对复发甲状腺癌再手术病人，可以进一步提高存活率和术后生存质量。对DTC发病机制深入探讨及关键调控基因靶点的研究，使更具有针对性的靶向药物应用于晚期甲状腺癌病人的治疗，为其争取了手术机会。医疗大数据、人工智能诊治系统的研发为甲状腺癌的精准诊治提供了新的技术和思路。建立系统化、智能化随访管理平台，可更加科学地开展术后规范化管理及评价临床治疗的有效性和安全性。

甲状腺癌是目前最常见的内分泌恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的实体肿瘤［1］。据我国国家癌症中心2019年最新发布的数据显示，甲状腺癌总发病率位居恶性肿瘤第7位，女性位于第4位［2］。与2017年国家癌症中心发布数据相比，尽管甲状腺癌的发病位次没有变化，但是发病率仍有相对明显上升趋势［3］。甲状腺癌病理学类型中>90%是

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），主要包括乳头状癌和滤泡状癌［4］。临床中应坚持“早发现、早治疗”的原则。其治疗主要采取外科手术为主的综合治疗模式。手术是DTC治疗中的重要环节，直接影响术后治疗方案的选择和术后随访计划的制定［5］。此外，内分泌治疗、131I治疗、放疗及生物靶向治疗等在整个治疗过程中也具有重要的作用。本文对近20年甲状腺癌外科治疗理念变革、新技术的开展应用、术后规范化管理加以总结并探讨未来发展趋势。

1 甲状腺癌的精准诊断为手术治疗提供依据

1.1 超声检查和超声引导下穿刺活检术前进行超声检查和超声引导下穿刺活检可明确肿瘤病理学类型和手术切除的范围，术后复查则可明确肿瘤复发转移情况。美国甲状腺协会（ATA）2015年版《成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》推荐，对于甲状腺结节病人，超声是首选的检查方式［6］。超声检查可以通过对结节的大小、形态、边界、纵横比、有无钙化及血流情况进行描述，进而综合评分并初步判断良恶性。但是该检查方法准确度与超声机器的清晰度及医生的临床经验相关。近年来，随着超声造影、弹性成像评分及三维成像技术的开展，超声判断结节性质的准确度进一步提高。细针穿刺活组织检查（fine needle aspiration biopsy，FNAB）是确诊结节性质最准确的方法，为甲状腺疾病的个体化精准治疗提供依据。该项技术在我国开展较晚，为了规范该项技术的推广应用，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等多个组织联合制定了《超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检专家共

识及操作指南（2018版）》。共识中指出，FNAB分为细针抽吸活检和无负压细针活检，两种方式获取细胞成分无差异，但后一种方法标本中血液成分更少，更有利于诊断。无论选择哪种方法，均推荐超声引导下完成，使穿刺更准确［7］。有条件的单位可以开展穿刺洗脱液检查［7-8］。但由于病理科医生水平差异，或穿刺有效组织过少，均可能导致即便行FNA仍不能确定结节良恶性的情况。近年来，随着分子生物学技术的快速发展，基因测序技术能够有针对性地检测甲状腺癌的基因突变［9］。可对穿刺标本行基因检测（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）有助于提高诊断准确率。文献报道，基因突变检测可使诊断敏感度提高至86%~100%，阳性预测值提高至84%~100%［6］。

1.2 CT、MRI、PET-CT检查国家卫生健康委员会颁布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》中将CT、MRI、PET-CT及功能代谢显像等检查手段的应用指征和在协助鉴别诊断中的意义进行了概述［10］。CT检查在鉴别良恶性方面不优于超声。但是对于评价甲状腺肿瘤范围、与气管、食管、大血管等周围结构的关系，具有重要价值。此外，还可判断颈部淋巴结转移情况及转移部位。MRI和PET-CT检查不作为甲状腺癌常规检查手段。MRI检查组织分辨率高，可评价病变范围与周围组织结构关系，但存在对钙化灶不敏感、检查时间长等缺点。PET-CT检查可以对131I全身显像（Dx-WBS）阴性者明确有无远处转移灶。此外，该方式还可以用于131I治疗前的评估，如果PET-CT显示高代谢病灶摄碘能力差，则131I治疗价值有限。通过影像学检查，尤其是最常用的

CT检查，可以与超声检查相互补充，使术前病理学分期评估更加准确，有助有制定合理的手术方案。

2 甲状腺癌外科手术现状和进展

手术是DTC治疗中最重要的方法。手术规范与否直接影响病人后续治疗和预后。既往，甲状腺癌手术切除和淋巴结清扫范围缺乏统一的规范。近年来，国际和国内多个学术组织对甲状腺癌的手术范围进行了规范。对于淋巴结清扫，以中国为代表的亚洲地区与欧美地区还存在一定的差异。

2.1 原发灶切除方式目前，甲状腺癌主要有两种切除方式：甲状腺腺叶+峡部切除、全或近全甲状腺切除。术前需要通过超声、FNAB、CT等主要的辅助检查评估肿瘤大小、单灶或多灶、有无侵犯包膜或周围组织、淋巴结或远处转移情况、病理学亚型，以明确甲状腺癌手术切除范围。依据疾病分期、复发危险度，结合病人及家属意愿，权衡术式的利弊，合理制定规范的手术方案，兼顾个体化治疗。我国指南指出，腺体内单发DTC，肿瘤原发灶≤1 cm、复发危险度低、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺体无结节，均可行腺叶+峡部切除［8］。2015年版ATA指南扩大了腺叶+峡部切除的指征：对于肿瘤最大径≤4 cm、不伴腺外侵犯及术前未发现淋巴结转移者，均可行单侧腺叶+峡部切除［6］。一项回顾性研究表明，对于复发风险为中低危、TNM分期为Ⅰ期，分别行腺叶切除或全甲状腺切除术，随访5年，两组病人术后复发率差异无统计学意义［11］。对于肿瘤直径＞4 cm、有腺外侵犯或远处