剖宫产术式对再次妇产科手术的影响

剖宫产术式对再次妇产科手术的影响

发表时间：2015-09-07T16:13:29.213Z 来源：《世界复合医学》2015年第7期供稿作者：秦艳华

[导读] 省兰陵县卞庄镇卫生院各种剖宫产手术方式对再次手术的影响已成为妇产科医生关注的问题。

秦艳华省兰陵县卞庄镇卫生院山东临沂 277700

【摘要】目的探讨不同剖官产手术方式对再次妇产科手术的影响。方法 1999 年1 月至2006 年12 月实施再次妇产科手术的患者128例，其中初次剖宫产术为改良新式剖宫产（观察组）56 例，新式剖宫产（对照一组）38 例，传统子宫下段剖宫产（对照二组）34 例。结果三组再次术后切口并发症发生率、切口一期愈合率相似，差异无显著意义。观察组平均手术时间为（50.34-20.3），明显短于对照二组的（66．9±24．5），但与对照一组的（55．5±25．3）比较无差异（P>0.05）；盆腹腔粘连发生率观察组为7.1％，明显低于对照一组（34.2％）和对照二组（35.3％）（P<0.01）；重度粘连发生率观察组为0，明显低于对照一组（10.5％）（P<0.01），但与对照二组（5.9％）比较无差异（P>0.05）。结论改良新式剖官产对再次妇产手术影响最小，值得临床推广应用。

【关键词】剖宫产术；再手术【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-075-01

近年来，剖宫产率居高不下。各种剖宫产手术方式对再次手术的影响已成为妇产科医生关注的问题。1999 年1 月至2006 年12 月在我院实施剖宫产术2 090 例，其中再次行妇科或产科开腹手术128 例（6.1％），回顾性分析其临床资料，观察剖宫产手术方式对再次手术的影响，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料按第一次剖宫产手术方式分为三组：①改良新式剖宫产组（观察组）：56 例，年龄24-35 岁，平均年龄（30.2±4.5）岁；再次手术包括：二次剖宫产3l 例，异位妊娠手术5 例，卵巢肿瘤手术9 例，子宫肌瘤或腺肌病手术ll 例。两次手术间隔时间平均3.4（1-7）年；②新式剖官产组（对照一组）：38 例，年龄25～36 岁，平均年龄（30.2-5.0）岁；再次手术包括：二次剖宫产术20 例，异位妊娠手术3 例，卵巢肿瘤手术6 例，子宫肌瘤或腺肌病手术9 例。两次手术间隔时间平均

2.5（1.2-7）年；③传统子宫下段剖宫产组（对照二组）：34 例，年龄23—36 岁，平均年龄（29．1±5.0）岁；再次手术包括：二次剖宫产19 例，异位妊娠手术3 例，卵巢肿瘤手术5 例，子宫肌瘤或腺肌病手术7 例。两次手术间隔时间平均3．4（1.1-6.8）年；妇科恶性肿瘤患者未列入其内。三组手术操作者熟练程度相近。三组病例年龄、手术间隔时间、再次手术时不同术式所占比例等情况比较差异无显著意义（P>0.05）。

1．2 手术方法连续硬膜外麻醉，仰卧位。传统子宫下段剖宫产术、新式剖宫产术采用传统方法进行。改良新式剖宫产采用新型剖腹产手术。切口，切开皮肤，撕开皮下脂肪，剪开筋膜层，钝性或锐性分离腹直肌与筋膜的粘着，钝性分离腹直肌，纵行剪开腹膜，剪开膀胱子宫反折腹膜并下推离膀胱。子宫操作同传统子宫下段剖宫产。用可吸收线以较宽针距连续缝合膀胱反折腹膜及壁层腹膜，连续缝合筋膜层，皮肤皮下脂肪作一层缝合3～4 针。

1．3 观察指标再次妇产科手术时观察：①平均手术时间；②粘连及严重粘连发生率：腹壁、盆腹腔粘连广泛或致密，术中难以进腹和进宫腔认为严重粘连；③切口并发症发生率；④切口愈合情况。

1．4 统计学处理采用SPSS 11．0 统计学软件，进行t 检验，t=0.05，P<0.05 认为有统计学差异。

2 结果三组再次手术的相关指标比较见表1。手术时间比较，观察组明显短于对照二组（P<0.01），余两组比较无统计学差异（P>0.05）。

术后三组切口并发症、切口一期愈合率比较无统计学差异（P>0.05）。

盆腹腔粘连情况比较，观察组发生粘连4 例（7．1％），无严重粘连患者，粘连率明显低于两组对照组（P<0.01），严重粘连率低于对照一组（P<0.01），但与对照二组比较无统计学差异（P>0.05）。

3 讨论剖宫产手术方式影响再次盆腹腔手术的主要因素是盆腹腔的粘连。盆腹腔粘连是腹膜损伤、炎症和纤维组织沉积的结果。腹膜的炎症、机械损伤、组织缺血、外源性异物等都可引起腹膜表面的损伤。

腹膜由间皮细胞和结缔组织构成，腹膜损伤后再生的间皮细胞有三种来源：切口边缘间皮细胞再生；腹膜下结缔组织中成纤维细胞转化；血管周围结缔组织中成纤维细胞转化。因此腹膜损伤后整个损伤表面可同时发生上皮化，迅速形成新的腹膜。但腹膜愈合的速度是有限的。

裸露组织的粗糙面、切缘的游离或参差不齐会使大网膜、腹膜或肠管与创面的粘合在腹膜爬行愈合前形成；腹膜对热、电、缺血、挤压等很敏感而易发生炎症反应；术中脱落的纤维、手术缝线会引起异物反应；术中剥离、撕拉、过紧过密的缝合等操作引起的机械损伤与组织缺血都可导致局部纤维蛋白沉积的增加与降解能力的下降，两者一旦失衡，也会导致粘连的产生。

本组资料分析显示，三组患者再次手术后并发症发生率、切口愈合情况相似，差异无显著意义（P>0.05）；但平均手术时间观察组明显短于对照组二组，两组比较差异有显著意义（P<0.01），也短于对照组一组，但差异无显著意义（P>0.05）。盆腹腔粘连发生率在观察组最低，为7．1％，且粘连疏松，易于分离，无一例发生严重粘连，与对照一组比较：粘连发生率与重度粘连发生率差异均有显著意义（P<0.01）；与对照组二组比较：粘连发生率有显著差异（P<0.01），但重度粘连发生率差异无显著意义（P>0.05）。

分析其原因为：传统剖宫产采用纵形切口，逐层切开及缝合腹壁各层，术后机械牵拉的刺激大，丝线缝合引起的缺血坏死、异物反应增加，使腹壁及盆腹腔发生粘连，导致再次手术时间的延长。自1996年以来，新式剖宫产以其手术时间短、出血少、术后疼痛轻，并发症少、恢复快等优点在国内得到广泛应用”切口、撕拉式进腹、不缝合脏、壁层腹膜为其主要特点。此种术式虽无缝合腹膜造成的异物炎症反应与缺血缺氧，但腹膜爬行愈合的速度有限，而裸露的腹壁、子宫切口的粗糙面，钝性分离的机械刺激与创伤，撕拉切口的参差不齐及术后搬动使腹膜切口游离错位等因素将导致腹壁、盆腹腔粘连，从而也影响了再次手术。改良新式剖宫产保留了新式剖宫产的切口，缩短了手术时间，减轻了术后疼痛等不适；皮下脂肪与腹直肌分层撕开，既保留了走行其间的血管神经，又不易损伤筋膜下血管，减少出血，并能避免将皮下脂肪与筋膜同时撕开的强牵拉力所致的机械损伤M1；腹膜仍予纵行剪开，减少腹膜撕拉的机械刺激，切缘整齐，利于对合；以可吸收线较宽针距缝合膀胱子宫反折腹膜及腹壁腹膜，减轻了异物反应；以较宽针距缝合不易引起缺血坏死；同时可遮盖粗糙面，恢复、固定腹膜的正常位置，使腹膜切口边缘上皮得以迅速再生，短时间内愈合，减少盆腹腔粘连的发生机率。因此，改良新式剖宫产明显减少了盆腹腔的粘连，尤其避免了盆腹腔的严重粘连，对再次手术的影响最小，值得临床推广应用。

参考文献：[1]刘新民．妇产科手术学[M]．第3 版．北京：人民卫生出版社2007．426-43I．[2]马彦彦．新式剖宫产术[M]．第2 版．北