胆管癌护理查房

PTCD禁忌证
与PTC相同，对碘过敏，有 严重凝血机能障碍。 严重心、肝 、肾机能衰竭和 大量腹水者。
肝内 胆管被肿瘤分隔成多腔， 不能引流整个胆管系统者。
肝功能衰竭
PTCD术优点
(1)B超定位，穿刺成功率高； (2)创伤小，患者易接受； (3)安全性大，退黄效果明显而迅速； (4)适应范围广； (5)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多， 而介入治疗有着较大的优势 。
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总结
PTCD术是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式，能将
病 理
HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的
生长方式可大体分为以下三型：
乳头状癌
呈息肉状向管腔内生长
结节状癌
小而局限的硬化型或结节状
弥漫性癌
广泛侵犯胆管，胆管 壁增厚、管腔狭窄
病 理
其主要病理特点为： ①大体形态较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、 闭塞； ②组织学上多为腺癌（约95%）； ③癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润； ④易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治，术后复 发的可能性很大； ⑤常发生肝内和胆道感染。
辅 助 检 查
1、实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异 常，如胆红素增高等。 2 、B 超是诊断肝门部胆管癌的首选方法 3 、CT 扫描的图像比较清晰，增强扫描可使组织结 构更为清楚。 4、磁共振成像(MRI) 及磁共振胆胰管成像 (MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改 变，结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率，并能 在不同方位显示血管受累情况。 5、经皮经肝穿刺胆道造影或引流(PTCD)、内镜鼻胆 管造影或引流(ENBD)
并发症的观察与处理
胆汁渗漏：穿刺部位观察到胆汁样渗出。 处理： ◆及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵 填塞。 ◆严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度及 体温波动情况，保持引流通畅，并报告医生加强抗 生素治疗。
并发症的观察与处理
导管部分脱出：与局部固定不牢或患者睡觉时无意识 地将导管拉出、 患者局部有汗或局部渗出导致敷料粘 性下降有关。 处理： ◆术后应妥善固定。 ◆每班查看，如发现胶布不粘、渗液多，及时更换敷 料。 ◆做好健康教育，告之该管的重要性及如何预防该管 脱出， 使其从心理上重视该管。
并发症的观察与处理
导管阻塞：与PTCD管细长易扭曲、护士操作不规范、 PTCD术后早期胆汁浓度较高、出血的存在和血块的形 成有关。 处理： ◆妥善固定PTCD管及引流袋，避免导管受压或扭曲， 保持单通开关正确的使用方向。 ◆做好管道冲洗，动作宜慢，防止用力过猛，胆道压 力增大，胆汁逆流入肝内胆管引起肝内胆管阻塞，边 冲边放，冲完后将单通开关打开。
皮肤完整 性受损
与肿瘤侵润、局 部压迫有关
由于胆道阻塞， 阻塞上方的压力 升高，胆管扩张， 最后导致小胆管 与毛细胆管破裂， 胆汁中的胆红素 返流入血造成黄 疸。
护 理 措 施
一、减轻焦虑
（1）加强与病人沟通，评估焦虑的程度 （2）解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解 和合作 （3）鼓励家属及亲友对病人关心和支持 （4）尽量为病人节省费用 （5）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助 （6）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强 战胜疾病的信心。
PTCD护理
什么是PTCD术？
PTCD经皮经肝胆管引流 ［percutaneous，transhepatic biliary（cholanic ）drainage，PTBD或PTCD］是继经皮经肝胆管造影（ PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指 经皮肝穿刺途径臵放胆道引流导管，达到胆道引流的 作用、胆道梗阻的减黄治疗。
病
情
简
介
入院时体格检查：
1.T 37.1℃ P 72次/分 R18次/分 BP129/76mmHg 2.神志清楚，发育正常，营养中等 3.braden评分为22分，跌倒评分为26分，坠床评分 为11分。
病
总蛋白：51g/L
情
简
介
ALP:597IU/L
血红蛋白：80g/L
◆血液检查（2013-11-13）：
翻身或移动时， 请勿压迫到导管
引流袋须固定于 同侧上身衣服
下床活动时请 随时提拿著
饮食起居
种类多样化 合理搭配三餐
均衡摄入
饮食起居
注意休息
富含营养
积极乐观
出院宣教
黃疸、灰色便、有 血液流出、胆汁粘稠 及管內含凝血块 发烧、寒战或引流管 堵塞、外滑或滑脫 有腹胀、腹部僵硬、 疼痛、呕吐等症状 分泌物或胆汁有恶 臭味及化脓物或引 流超过1000ML
术后引流管护理
1
妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱
2
保持引流管通畅，确保有效引流
3 4
Leabharlann Baidu
观察引流液颜色、性状和量
引流管口的护理
5
每天更换引流袋，抗反流引流袋可每周更换1-2次
6
夹管、拔管
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并发症的观察与处理
出血 阻塞 胆漏 脱管 电解质紊乱 感染
常见并发症
PTCD
并发症的观察与处理
临 床 表 现
早期临床症状为非特异症状：纳差、食欲下降、 厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等，部分病人可 反复出现胆管感染。
临床表现
症状： ①黄疸：迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤 瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。
②腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞 痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、 厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急 性胆管炎的临床表现。
适应症
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。 3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急 症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠 吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及 经皮行纤维胆道镜取石等。
并发症的观察与处理
胆道感染 --处理： ◆严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒 颤及意识改变的情况。 ◆应用足量抗生素控制感染。 ◆配合抗生索缓慢胆道冲洗，每日1次，保持胆管引 流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。
出院宣教
避免过度活动 或提重物 伤口应保持干燥 观察引流液量、 颜色等
治 疗
最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免 疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。
根治性切除术
手 术
左、右侧肝内胆管空肠吻合术
姑息性手术 臵管引流术
原位肝移植术(OLT)
预
后
肝门部 胆管癌根治
姑息性切除
单纯引流
针对该患者护理诊断
疼痛 营养 失调 焦 虑
与担心肿瘤预 后及病后家庭、 社会地位改变 有关。 低于机体需要 量 与肿瘤所 致的高代谢状 态、摄入减少 及吸收障碍有 关。
健康教育
应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强 病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。 如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。 应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等。 宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、 肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免 影响肝脏功能，或造成胆管结石。 胆管癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素A和C能阻止 细胞恶变和防止扩散；维生素B能增强病人食欲；维生素E能促 进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻 油、豆类等。
凝血酶原时间：14.6s D-二聚体：1.06ug/ml ◆上腹部增强CT（2013-11-8）： 1.肝门部胆管癌并胆道扩张 2.胆总管胰头段结石可能
心理、社会、家庭
1.患者自费，家庭条件一般，家庭对住院治 疗费用压力较大，育有四子，均体健。 2.患者及家人对疾病的知识相对了解。 3.家人在整个治疗过程中态度较为积极，目 前不放弃任何一丝希望，积极配合治疗！
胆道出血：表现为引流液为血性胆汁，常与穿刺损伤局部 血管、胆道梗阻致维生素吸收障碍、肝合成凝血因子受阻 、凝血酶原时间延长有关 ，患者头晕乏力 。 处理： 绝对卧床休息，观察血压、脉搏、呼吸、面色及意识状态 变化情况．观察胆汁引流的颜色，量、性质的变化。遵医 嘱静脉输注止血药物，用冰盐水100 mL+去甲肾上腺素8 mg行冲洗胆道每日2次．并夹管保留10 min，3d后出血逐 渐停止。
如何护理
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术前护理
心理护理
掌握病人详细情况 ： 辅检、呼吸训练、 碘过敏
备皮、禁食禁 饮、物品准备
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术后一般护理
• • • • 严密监测生命体征，腹部体征。 绝对卧床24小时，血压平稳后改为半卧位。 术后暂禁食，2小时后可进流质，循序渐进。 食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充 营养。 • 补液、抗感染、止血等治疗。 • 观察患者黄疽消退情况，术后每5—7天复查血 清胆红素及肝功能，直至恢复正常。
ALT：69IU/L AST：100IU/L
r-GT：907IU/L
白蛋白：25.8g/L
总胆红素：434.3umol/L 非结合胆红素：171.3umol/L 结合胆红素：262.6umol/L 总胆汁酸：80.3umol/L 2013-11-7:血清CA125:87.32KU/L 血清CA199:191.6KU/L
胆管癌护理查房
普Ⅱ科 杨燕
内
容
提
要
1.汇报病史
2.学习疾病相关知识 3.提出护理诊断、护理措施
病
情
男
简
57岁
介
入院资料：xx
入院时间：2013年11月7日
入院初步诊断：肝门部胆总管癌
病
情
简
介
入院时专科情况： 患者于1月前无明显诱因发现全身皮肤、 粘膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，伴恶心、厌油， 伴陶土样大便，无呕吐，无腹痛、腹胀，症 状进行性加重。病后于当地医院行相关检查， 未行治疗，为求进一步诊治来我院。
护 理 措 施
二、减轻疼痛
（1）协助患者采取舒适体位，卧床休息。 （2）指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效 果。 （3）对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利 胆解痉消炎或止痛药物应用。
护 理 措 施
三、营养支持
（1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。 （2）保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口 腔护理。 （3）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治 疗。 （4）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量 维生素饮食，必要时少量多次输入新鲜血或白蛋 白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、 咖啡、辣椒等刺激性食物。
主要治疗
护肝
祛黄
支持治 疗
目前 治疗
疾病相关知识
胆管癌定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆 总管下端的癌性病变。以50～70岁的男性多见。约 50% ～ 70% 的胆管癌发生在上 1/3 段胆管，即肝门部 胆管。
病因：尚不明确，但大量研究表明，可能与胆道慢性 炎症有关。近年研究提示，胆管癌的发生还与乙型 肝炎、丙型肝炎病毒有关。
并发症的观察与处理
电解质紊乱——处理 ◆观察病人胆汁引流量，定期抽血检查电解质，及时 调整补液。 ◆若引流液达1500ml以上，可造成严重水电解质失衡 ，对此类病人应记录出入量，以指导补液。
并发症的观察与处理
胆道感染--PTCD最常见的并发症
①菌血症、败血症：表现为PTCD后30 min至数小时 内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高 、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。 ②胆道感染：因引流管与外界或肠道相通，增加了 细菌进入胆道的机会。且细菌容易附壁聚集在支架 或引流管内璧及手术过程中无菌操作不严格等原因 ，极易发生胆道感染。
护 理 措 施
四、皮肤完整性受损
皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲， 每天用温开水擦浴并更衣，着棉质内衣，禁用肥 皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，必要 时可用炉甘石洗剂外涂。
潜在的并发症：感染
（1）保持病室环境清洁，按时开窗通风限制陪护， 每日定时消毒。 （2）合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染。 （3）加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染。 （4）密切观察病情变化，按时测量体温，发现异常 及时汇报医生并处理，查明原因。
临床表现
体征： ①黄疸：巩膜、皮肤黄染。 ②胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时， 常可触及肿大的胆囊， Murphy 征可呈阴性； 当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管 时，胆囊常缩小而不能触及。 ③肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右 触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿块， 可伴有腹水和下肢水肿。