老年患者的合理用药与药学监护

老年患者的合理用药与药学监护

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目的：探讨老年患者的合理用药与药学监护。方法：药剂人员要了解熟知不同药品的性能、适应症、不良反应、注意事项、禁忌症等，并同时掌握老年人的病理生理特征，药学监护，方能合理用药。结果：撑握老年患者的生理特征与药学监护，能达到安全、有效、经济、方便的合理用药。结论：合理用药和药学监护密切相关。

药学监护也称药学保健或药疗保健，是提供直接的负责的与药物有关的监护，目的是改善病人的生活质量[1] ，是医院实施医疗防治工作的重要一环，是医院药学实践中的一项全新的也是极为重要的内容。随着社会老年人口的数量不断增加，老年人的健康问题日益突出，是全社会共同关注的问题。老年人由于器官功能的衰退，特别是肝、肾功能的衰退，使药物的动力学、药效学较成年人有所不同，老年人患有多种疾病需服用其他药物，使药物与药物的相互作用增加。在临床中要充分认识老年患者的上述特点调整药

物剂量，加强药学监护，保证老年患者的用药安全。

1 老年人生理及用药特点

老年人血浆蛋白随年龄增长而有所减少，如同时用几种药物，由于竞争性地与血浆蛋白结合，将影响游离药物的血浆浓度。

老年人胃排空时间延长，胃蠕动减弱，胃酸分泌减少，血流量减少。老年人的这些变化，可影响药物的吸收，尤其是那些在酸性环境中水解而生效的前体药物，其生物利用度会大大降低。

老年人的肾脏的重量在40～80岁之间要减少10%～20%，主要是肾单位的数量减少;肾血流量65岁老年人仅为青年人的40%～50%;肾小球滤过率50岁～90岁之间可下降50%;肾小球分泌功能也大大降低。老年人肾脏的上述巨大变化，大大地影响了药物自肾脏的排泄，使药物的血浆浓度增高，延缓药物的消除，因此，老年人用药，要根据肾功能调整用药剂量和用药间隔时间，60岁以上老年人，一般可用成人剂量的3/4为宜。

老年人肝血流量减少，85岁的老年人仅为青年人的40%～60%;药酶(P-450)活性亦下降。另外，老年人功能性干细胞减少对药物的代谢也有一定影响。2 合理用药

2 老年人的合理用药

用药适应症要强，品种要少需用药物治疗时，一定要严格掌握适应症，也就是对症下药，决不可乱服药物。要选择针对性强、疗效好、药物不良反应小的药物，用药尽量简单，品种要少，一种药物能解决问题决不用两种或两种以上的药物。这样可避免药物的相互作用导致不良反应发生。可用可不用的药物尽量少用或不用，如一般伤风感冒、慢性便秘及失眠等，首先要从生活方式上找原因，养成良好的卫生习惯，注意预防这些常见病的发生。并先选用非药物疗法和心理治疗。

选择合适的剂型和给药方法慢性病者尽量口服制剂(如片剂、胶囊剂或溶液剂)，老年人尽量不用缓释片，闲释放慢，吸收量增加，易产生毒性。急性病

者可选用注射用药(如静注、静滴、肌肉或皮下注射);但一般老年人尽量少用肌肉或皮下注射。

用药剂量要小老年人的用药剂量要小，60～80岁老年人用成人剂量的3/4～4/5，80岁以上者则只用1/2。有肝、肾功能障碍的中老年人用量应更小。鉴于老年人个体差异比较大，因此用量就尽量做到个体化，根据每个病人的具体情况适当调整。老年人用药应进行监督，不断观察药物的作用，以保安全有效。

要遵照医嘱服药要按医生处方所规定的用药剂量、次数和疗程用药。未经医生同意，不得自行增加或减少服药的次数和剂量，到疗程时，要及时停药或减量。由于老年人常出现忘服、重服、多服、误服或漏服等现象，常可影响药物的疗效和疾病的康复，或增加药物的不良反应，所以老年人用药最好由专人监督。

3老年人治疗中药学监护的具体内容

老年人治疗中药学监护的具体内容概括起来主要是要识别和检查：(1)治疗中所用每种药物用药目的;(2)

用药史，包括用过的所有OTC药物;(3)无明确适应症的药物;(4)药物-疾病禁忌症/预防措施;(5)药物-药物相互作用;(6)病人对药物理解和信任的程度;(7)病人对每种治疗方案的配合情况;(8)尽量减少给药次数，以提高病人对治疗的顺从性;(9)要考虑饮食习惯及生活方式对药物治疗的影响;(10)评估给药剂量时，要考虑与剂量有关的毒性因素;(11)确定与治疗进展有关的临床和实验室指标;(12)安全性的证据无药物不良反应;(13)可疑的药物毒性及不良反应记录。

实施药学监护中药师应注意的问题药师在参与药学监护中要注意摆正自己的位置，提高自己的专业素质，采取恰当的方式与医师进行交流，以免引起医师的反感。医院药师也应适当学习心理学，以便提高自身的心理素质和心理承受能力，使自己面对现实有积极向上的态度，正确宣泄心中的压力保持良好的精神面貌，医院药师的服务态度可以引起一系列情绪和情感反应，伴随这些心理反应又常常出现相关的生理性变化。在药学监护中，药师可以适当应用心理治疗手段对病人加强心理保健教育，减轻患者的情绪障碍，从而提高老年患者的生存质量[2～4] 。

通讯作者：王亚玲。王亚玲(1973-)，女(汉族)，陕西省扶风县人，湖北医药学院附属人民医院，副主任药师，主要从事临床药学研究。

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