冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓治疗知情同意书
rt-PA溶栓治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 科别_______ 床号________住院号_______ 根据您的临床症状、体征及CT检查结果，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。
rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。
患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常功能，您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。
但rt-PA虽然是目前最好的治疗方式，它有一定的风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为0、6%）。
但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
您目前病情符合rt-PA溶栓治疗条件，这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。
但由于患者病情的关系及个体差异，施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，及可能出现的其他医疗风险和不良后果，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止并发症或意外的发生，但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免，一旦发生，医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗，但仍可能导致病人残疾甚至死亡。
如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险，并同意该治疗和承担诊疗费用，请书面表明意愿并签字。
谈话医生：年月日时分治疗可能出现的并发症及不良后果：1．注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。
特别是脑出血、消化道出血。
重者可致死亡。
2．极少数患者出现药物过敏发应（寻麻疹、支气管痉挛、低血压）。
3．极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓，并导致相应器官病变如肾脏病变后可导致肾功能衰竭。
溶栓知情同意书
XXX人民医院缺血性脑血管病溶栓知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号缺血性脑血管病溶栓：根据患者目前的病情，需进行缺血性脑血管病溶栓。
本医师已针对患者病情，向患者说明缺血性脑血管病溶栓的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行缺血性脑血管病溶栓可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意缺血性脑血管病溶栓，请书面表明意愿并签字。
医师签字：年 月 日 时 分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行上述缺血性脑血管病溶栓。
医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受缺血性脑血管病溶栓，并授权医师对缺血性脑血管病溶栓中提取标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年 月 日 时 分本人系患者(代理人) , (患者)因患疾病，需行缺血性脑血管病溶栓。
医师已告知实施此缺血性脑血管病溶栓的必要性、可能发生的医疗风险和不良后果，以及拒绝缺血性脑血管病溶栓的医疗风险。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且明确知道接受和拒绝缺血性脑血管病溶栓应承担的风险，决定拒绝接受该缺血性脑血管病溶栓 ，由此导致的风险和不良后果由本人承担。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年 月 日 时 分患者需要进行缺血性脑血管病溶栓，溶解致病血栓，迅速恢复脑梗死区血流灌注，挽救生命和/或减轻残疾，预防复发。
患者具有溶栓适应症并排除相关禁忌症：1、发病时间：2、病人一般情况：意识 或NIHSS评分 。
急性心肌梗死溶栓病例
溶栓后主要治疗
1
阿司匹林 100mg p.o Qn
氯吡格雷 75mg p.o Qd 达肝素 5000IU ih Qd
2
依那普利 12.5mg p.o bid
美托洛尔 12.5mg p.o bid 阿托伐他汀 40mg p.o Qn
3
硝酸甘油 0.3--0.9mg/h泵入
预防再次梗塞
改善预后
改善症状
急性ST段抬高性心肌梗死 溶栓病例分享
许永锋
民权县中医院ICU 2018年5月2日
患者一般情况
患者 杨某 73岁 男性 农民
入科时间：2018年3月15日13:17
主诉:
突发胸痛2小时，加重伴呼吸困难20分钟。
现病史
患者以“脑梗塞”为诊断于2018年3月12 日入我院神经内科治疗，入院查心电图无 异常，于2018年3月15日11时左右在住院 期间无明显诱因突然出现胸痛，呈逐渐加 剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物， 无放射痛，无畏寒、发热、头痛、头昏、 嗳气、反酸等不适，口服硝酸甘油及速效 救心丸后症状无缓解。
疗效评估
症状
血生化
心电图
溶栓后，患 者胸闷、胸 痛症状缓解， 心率出现再 灌注性心律 失常。
心肌酶 肌钙 蛋白峰值提 前
胸前V1-V4 导联ST段回 落，T波倒 置
心肌酶溶栓前后对比
溶栓术前 溶栓术后
心电图治疗前后对比
溶栓术前 溶栓术后Fra bibliotek结论对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，急性期处理方法 有：药物保守治疗，静脉溶栓治疗，直接PCI。 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各 种原因使FMC（首次医疗接触）至PCI时间明显延迟时，对 有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。对 发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相 似。
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书
急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书姓名。
性别。
年龄。
岁科别。
床号。
住院号：患者患急性ST段抬高性心肌梗死，现发病小时，有以下溶栓适应征：1.两个或两个以上相邻导联的ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁。
2.ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
3.ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
无以下溶栓禁忌症：1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。
2.颅内肿瘤。
3.近期（2-4周）有活动性内脏出血。
4.可疑主动脉夹层。
5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。
7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。
8.近期（<3周）外科大手术。
9.近期（<2周）曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。
10.妊娠。
综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。
溶栓治疗旨在使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤。
虽然溶栓治疗的成功率大约在50%左右，但此疗法也有其潜在的危险性，如继发出血（如脑出血、消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等）并可因此而危及患者的生命，另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。
我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。
患者/法定监护人签名。
日期。
年。
月。
日见证人签名。
联系方式：有效证件。
有效证件号码：我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我决定拒绝溶栓治疗。
心梗溶栓知情同意书
罗定市人民医院
急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄急诊号
患者目前诊断为急性心肌梗死，静脉溶栓是治疗该病的一种有效手段，它的目的是使梗死血管内的血栓溶解，恢复血流的再灌注，从而减轻心肌细胞的损伤，降低死亡率，改善日后生活质量等。
但此疗法也有其潜在的危险性，如：
1、溶栓药物过敏。
2. 溶栓药物引起的出血，甚至严重出血，包括牙龈出血、消化道出血、皮下出血、脏器出血、腹膜出血、颅内出血等，其中最严重的是颅内出血，发生率为0.5－2％，但如有发生，近半数死亡。
3. 血管再通后，血液再灌注引起的心律失常，使病情加重。
4. 溶栓后的血管未能再通，或闭塞发生。
5. 罕见的并发症，甚至危及生命。
6. 溶栓过程中遇到其他难以预料的情况。
本人已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释已清楚、理解，经慎重考虑，我接受此项治疗。
如因上述原因发生不可避免的并发症或死亡，本人愿意承担一切后果。
主管医师签名：年月日时分
患者/家属签名：年月日时分
与病人关系：。
急诊PCI知情同意书
急性心肌梗死介入治疗同意书手术目的：{明确诊断、缓解症状}预期效果：{疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制、症状完全缓解/部分缓解}手术潜在风险和对策：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等 因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发 症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况 下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)穿刺血管时可能会导致血管损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、动－静脉瘘等；如经桡动脉途径发生桡动脉闭塞影响手的功能。
必要时输血、外科手术治疗等；(2)各种心律失常：室速、室颤、房室传导阻滞等；必要时置入起搏器；(3)心脏穿孔、心包填塞，必要时需行心包穿刺、甚至开胸手术修补等；(4)切口局部感染，切口愈合不良；(5)造影剂肾病，引起肾功能不全；(6)急性心力衰竭、心源性休克，必要时置入主动脉球囊反搏支持；(7)造影剂过敏反应及过敏性休克；(8)主动脉夹层、肾血肿、脑血管意外（如脑梗塞、脑出血等）；术中、术后需用抗凝药物，有可能导致内脏出血，如消化道、颅内出血；(9) 冠状动脉撕裂、夹层、急性闭塞导致急性心肌梗塞，必要时需进行紧急冠状动脉搭桥术；(10)冠状动脉破裂或撕裂导致急性心包填塞，需紧急心包穿刺或开胸修补、搭桥手术；(11)术中发生冠脉夹层等意外情况，需增加高压球囊和/或增加支架数量；(12)植入支架后可能发生冠脉无复流现象（无前向血流）；(13)支架脱载、介入器材断裂于体内影响相应脏器功能，必要时外科手术取出；(14)冠脉及支架内急性、亚急性血栓形成、支架内再狭窄需再次手术；(15)术中可能发生冠状动脉急性血栓形成，导致急性心肌梗死，需用溶栓药物或血栓抽（术后1年）血栓形成，因此术后需服用抗凝药物，但有可能带来出血风险，如皮肤黏膜、内脏出血等； (16)术后可能发生支架内再狭窄，必要时需再次行介入手术或搭桥手术；(17)术中可能需要血栓抽吸导管以抽取冠脉内血栓；(18)手术可能不成功，但所用耗材仍需付费；(19)死亡。
打针用重组人尿激酶原[指南]
![打针用重组人尿激酶原[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/6abd1a55e418964bcf84b9d528ea81c758f52e26.png)
注射用重组人尿激酶原（普佑克）治疗急性心肌梗死IV期临床试验研究知情同意书尊敬的患者：您的医生已经确诊您有急性ST段抬高型心肌梗死。
我们邀请您参加一项上海天士力药业有限药业有限公司生产的注射用重组人尿激酶原（普诺克）的上市后开放性、多中心临床研究，以观察注射用重级人尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效及其安全性，该项研究由天津医科大学第二医院牵头，全国范围近10家研究中心参与，共约有2000例成人受试者参与。
本研究方案已经得到天津医科大学第二医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这次研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您好了解本次研究的意义、程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如有问题或不明白的地方，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，确保您充分理解本研究并做出决定。
一、本次研究的背景心肌梗死、脑栓塞及其它血栓性疾病是严重危害人类健康的常见疾病，我国每年至少有500——1000万人需要使用溶栓制剂进行治疗，目前临床常使用的溶栓药物如尿激酶、链激酶等出于溶栓效果不理想，安全性低，正逐渐被高效、特异、副作用小的新型溶栓剂所取代。
上海天士力药业有限公司历经十年开发了国家一类溶栓新药“注射用重人尿激本酶原（普佑克）”，并于2011年获得国家食品药品监督管理局的批准上市，批准文号为：国药准字S2*******。
普佑克是特异性的纤溶酶原激活剂，主要作用于血栓部位的纤维蛋白，对梗死相关血管具有较高的临床开通率，目前该药批准用于急性ST段抬高型心肌梗死患者的治疗，Ⅰ期临床试验表明普佑克临床用量在85mg以下耐受性良好，均未见不良反应。
Ⅱ期临床试验共纳入222例患者，结果显示受试者均无明显的或特殊的不良反应发生，50mg人剂量组的冠脉造影开通率（TIMI2+3级）为78.26%，其中TIMI3级开通率为60.87%。
Ⅲ期临床试验共入组有效病例328，结果显示50mg剂量组冠状动脉造影开通率（TIMI2+3级）为78.50%，其中TIMI3级开通率为60.75%，显著高于对照尿激酶相应的冠状造影开通率（TIMI2+3级为51.6%，TIMI3级为36.8%）；而且普佑克组发生脑出血和死亡等严重不良事件的绝对值及发生率都少于对照组尿激酶。
VTE抗凝及溶栓知情同意书
VTE抗凝及溶栓知情同意书摘要本文档是关于VTE（静脉血栓栓塞）抗凝及溶栓治疗的知情同意书。
通过此文档，病人可以了解到相关治疗的风险和益处，从而做出知情的决定。
背景静脉血栓栓塞是一种常见的血管疾病，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
针对VTE的治疗通常包括抗凝和溶栓。
抗凝药物可以预防或减轻血栓形成，而溶栓药物可以帮助溶解已经形成的血栓。
然而，这些治疗方法也伴随着一定的风险和副作用。
目的本文档旨在向病人介绍VTE抗凝及溶栓治疗的知情同意过程。
通过阅读此文档，病人将能够全面了解治疗的风险和益处，做出知情的决定。
抗凝治疗风险抗凝治疗使用的药物（如华法林、肝素等）会增加出血的风险。
以下是一些可能的风险和副作用：•出血：抗凝药物可能导致出血，包括鼻出血、牙龈出血、内出血等。
在一些罕见情况下，出血可能严重且有生命危险。
•药物相互作用：抗凝药物可能与其他药物相互作用，导致药物效果增强或减弱。
在开始抗凝治疗之前，应告知医生正在使用的所有药物。
•过敏反应：一些人可能对抗凝药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。
如果出现过敏反应，请立即告知医生。
•骨质疏松：长期使用某些抗凝药物可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。
溶栓治疗风险溶栓治疗使用的药物（如阿司匹林、利奥斯布韦等）可以帮助溶解血栓，但也伴随着一些风险和副作用：•出血：溶栓治疗可能导致出血，包括内出血、消化道出血等。
•过敏反应：一些人可能对溶栓药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。
如果出现过敏反应，请立即告知医生。
•血栓重塞：溶栓治疗可能导致血栓再次形成或重塞。
风险评估在决定是否进行抗凝或溶栓治疗之前，医生通常会进行风险评估，包括评估患者的血栓风险、出血风险和其他相关因素。
只有在患者被认为从治疗中获益大于风险时，才会执行这些治疗。
做出知情决定在病人明确了治疗的风险和益处之后，可以与医生一起讨论并做出知情决定。
如果病人有任何疑虑或问题，应及时向医生提出，以便医生能够提供进一步的解释和指导。
心肌梗死溶栓知情同意书
心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。
2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。
这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。
我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。
2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。
3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。
4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。
5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。
客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。
_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。
我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。
_______________________
医生签名
日期：___________________。
心梗溶栓知情同意书(整理).doc
10.）在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药）的患者；
是□否□
11.）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者；
是□否□
12.）妊娠女性；
是□否□
13.）长时间或有创性复苏；
是□否□
14.）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
是□否□
15.）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：；电话：；
家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分
医师签字：
签字日期：年月日时分
姓名
任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查；
STEMI溶栓禁忌症筛查
结果
01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；
是□否□
02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；
是□否□
03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：动静脉畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；
住院号
STEMI溶栓适应症筛查
结果
1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；
是□否□
2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV，或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；
是□否□
3.）发病时间≤12小时；
是□否□
4.）年龄≤75岁；。
是□否□
5.）不能在120分钟内完成PCI。
静脉溶栓知情同意书
怀宁县人民医院急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别床号：住院号：治疗潜在风险和对策根据患者的临床表现和检查，考虑为急性脑梗死。
这种疾病是给脑供血的血管发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约2/3以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。
急性脑梗死早期治疗方法主要有：常规药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗等。
静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。
但是这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。
医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2、药物过敏；3、转成脑出血；4、脑水肿加重，脑疝；5、溶栓后病情加重死亡；6、溶栓后再次发生脑梗死；7、溶栓无效，病情继续进展；8、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵；9、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大；10、我理解治疗后如果我不遵守医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险和主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择医生已经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我已经充分理解。
同时我提出的所有问题都已经得到了满意的答复。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□经过慎重考虑，我自愿选择静脉溶栓治疗，同时我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□经过慎重考虑，我拒绝接受静脉溶栓治疗，我自愿承担拒绝治疗所带来的风险和不良后果，由此产生的不良后果与医院及医护人员无关。
心肌梗死溶栓方案
一、溶栓前准备：1、对照溶栓筛查表确定溶栓适应证、排除禁忌，签署STEMI再灌注知情同意书及溶栓知情同意书；2、阿司匹林300mg+波立维300mg顿服，他汀等药物。
3、二、溶栓药物选择、剂量、用法及抗凝治疗：□阿替普酶：全量或半量法，1、全量90 min加速给药法（不超过100mg）：15 mg IV→mg/kg (最大剂量不超过50 mg)30 min内静脉滴注→mg/kg (最大剂量不超过35 mg) 60 min内静脉滴注。
2、半量给药法（50mg）：8 mg IV →42 mg 90 min内滴完。
需同时予肝素、低分子肝素抗凝，至少48 h(最多8 d或至血运重建)□尿激酶：150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。
溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共3～5 d。
三、溶栓监测：溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
1、临床症状、生命体征、氧饱和度：间隔15min记录一次。
2、心电监测：持续心电监护，床边心电图间隔30min记录一次。
四、结果判断：1、血管再通的间接判定指标：(1)60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%；(2)cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h；(3)2 h内胸痛症状明显缓解；(4)2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
2、冠状动脉造影判断标准：TIMI2或3级表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0～1级) 。
无论是否再通，均应早期(3～24 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。
五、并发症处理：溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血%～%)。
高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。
冠脉介入知情同意书
尊敬的患者、家属及代理人：你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出：1.感染及放射线损伤。
2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。
3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。
4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。
5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。
6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。
7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。
8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。
9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。
10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。
医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。
一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。
抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。
沟通医师签名：沟通日期：年月日点分患方知情选择：1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）：冠脉介入检查□冠脉CTA检查2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）：□冠脉介入治疗□冠脉溶栓□冠脉搭桥手术□药物治疗医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
★我理解我的治疗可能需要多位医生和护士共同进行。
★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
★我理解治疗中ห้องสมุดไป่ตู้治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人意见：
1、我理解上述内容及风险2、同意操作治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
xx省×××医院冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：
病情介绍和治疗建议：
患者目前临床诊断为，需要在麻醉下进行
□静脉溶栓□冠脉内溶栓□其他
溶栓治疗是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法之一。一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。但溶栓治疗的同时可能出现再灌注心律失常、出血等并发症，甚至更为严重的并发症。
根据患者病情需实施该项检查治疗，但此操作存在一定的风险和可能出现并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代操作中或操作后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1、出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内等部位的出血，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。
2、再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日
医生陈述：
我已经告知患者或授权代理人将要进行的溶栓治疗方案，此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
告知医生签名：
年月日
3、药物过敏反应，严重者可致过敏性休克，危及生命。
4、治疗无效。
5、其他难以预料的意外情况。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：改手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。