冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书

xx省×××医院冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书
科别：姓名：性别：年龄：床号：病案号：
病情介绍和治疗建议：
患者目前临床诊断为，需要在麻醉下进行
□静脉溶栓□冠脉内溶栓□其他
溶栓治疗是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法之一。一系列大规模随机双盲临床试验结果表明，急性心肌梗死溶栓治疗与安慰剂对比可明显降低病死率。溶栓治疗受益的机制包括挽救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。但溶栓治疗的同时可能出现再灌注心律失常、出血等并发症，甚至更为严重的并发症。
授权（法定）代理人通信地址：联系电话：
授权（法定）代理人工作单位：年月日
医生陈述：
我已经告知患者或授权代理人将要进行的溶栓治疗方案，此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
告知医生签名：
年月日
根据患者病情需实施该项检查治疗，但此操作存在一定的风险和可能出现并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代操作中或操作后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于：
1、出血：皮肤、消化道、呼吸道、颅内等部位的出血，导致贫血、休克、昏迷等，甚至危及生命。
2、再灌注心律失常：频发室早、多源室早、短阵室速、持续失速、室颤、高度房室阻滞等导致心跳骤停，甚至危及生命。
医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我志愿选择此项手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：
患者或授权（法定）代理人意见：
1、我理解上述内容及风险2、同意操作治疗
患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：
患者Baidu Nhomakorabea情选择
★我的医生已经告知我将要进行溶栓治疗、治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
★我理解我的治疗可能需要多位医生和护士共同进行。
★我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
★我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
★我理解治疗中及治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。
3、药物过敏反应，严重者可致过敏性休克，危及生命。
4、治疗无效。
5、其他难以预料的意外情况。
针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：
特别提示：改手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。