鱼骨图在不良事件
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
绘制中骨和小骨，对大骨进 行细分，列出具体的因素或 问题。
深入分析并填写要素
01
针对每个小骨，深入分析其对应的具体因素或问题，如 人员操作不规范、设备故障等。
02
通过头脑风暴、小组讨论等方式，尽可能全面地列出导 致不良事件发生的各种因素。
03
对每个因素进行归类和整理，确保鱼骨图结构清晰、层 次分明。
鱼骨图绘制过程展示
机
输液设备故障，未及时发 现。
料
药品管理不规范，存在混 放现象。
法
门急诊护理流程不完善， 缺乏有效监督机制。
鱼骨图绘制过程展示
环
就诊环境嘈杂，影响护士工作专注度 。
绘制鱼骨图
将问题写在鱼头上，将原因按照人、 机、料、法、环的顺序写在鱼骨上， 形成完整的鱼骨图。
针对问题提出改进措施
个性化服务
根据患者不同的病情和需求，提供 个性化的护理服务，如定制化的护 理计划、专属的护理团队等。
多元化服务模式
探索多元化的门急诊护理服务模式 ，如家庭护理、社区护理等，为患 者提供更加便捷、全面的护理服务
。
国际化合作与交流
加强与国际先进医疗机构和护理团 队的合作与交流，引进先进的护理 理念和技术，提高我国门急诊护理
D
谢谢聆听
03
烫伤或冻伤
04
其他：如院内感染、医疗设备故障等
01
走失
02
误吸或窒息
发生原因及影响因素
发生原因
门急诊护理不良事件的发生原因 多种多样，主要包括以下几个方
面
系统因素
如工作流程不合理、设备故障、环 境不安全等。
人为因素
如医护人员疏忽、沟通不畅、技能 不足等。
发生原因及影响因素
不良事件分析鱼骨图
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图(鱼骨图)
不良事件原因分析图(鱼骨图) 2016年不良事件原因分析图图1用药错误原因分析鱼骨图
人（护士）环
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
用药错误:
操作流程不熟练
身份识别不完善
法机
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）%
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险当班护士未及时清点病人
发生跌倒
当班护士未及时了解患者的去向)
未做好病区管理
图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
发生压疮。
护理不良事件鱼骨图案例分析
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
其它损伤。
带教老师原因一二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输液。 滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点无红 肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。之后 立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
健康教育不到位（主要）
未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未做好住院
安全宣教
鱼骨图在不良事件分析中的应用 PPT课件
非计划内拔管成因分析（鱼骨图）
料（材料）
环（环境）
导管 材质
固定 材料
病房环境
约束材料
发生时间
导
管
护 理
保护不够
健康宣教落 实不到位
家属不重视
分级护 理执行
病 不够
培训不及时
滑 脱
人
人
员
巡视不及时
评估不足
知识缺乏
意识障碍 无法配合
管理者督 查不严
操作不规范人法 Nhomakorabea对策措施
1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束 措施 2、加强患者的心理护理和健康宣教 3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度 4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识 5、加强高危时段的防护，重点交班 6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率
鱼骨图
大要因
主干线
小要因 中要因
问 题
石川馨
鱼骨图的基本结构
为什么
1、分析问题的要点 人
环 指在事件的 整个过程中 周边环境对 事件的影响
与发生事件 有直接关系 的操作人员
怎么做
机 与事件发生
有关使用的 医疗、设备
为工作而 提供的工
法 作方法和 规章制度
在事件整个 过程中所有
料 使用的药品
辅助器材
2、按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人 员在 一起进行问题的原因分析，在分析过程中每 个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。
3、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确 相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明 确的语言准确表达。
4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过 7项的重要原因一定要是最基础的原因。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
门急诊护理不良事件鱼骨图分析格式
护理不良事件鱼骨图分析
鱼骨图（因果分析法）
分析和寻找影响质量问题原因的一种简便、有效的方法（由结果寻找原因）
人：指制造产品的人员；
机：制造产品所用设备； 物：（料）指制造产品所用原材料； 法：制造产品所用产品；
环：指产品制造过程所处环境。
根本原因分析法（RCA ）常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标是发掘5“W ”1“H ”。
What ：发生了什么不良事件，造成了什么样的不良后果。
Who ：在哪个病人身上发生的，当事人是谁。
When ：发生的时间是什么时候。
Where ：在哪里发生。
Why ：为什么会发生。
How ：怎么样才能杜绝此类事情再发生。
例：对急诊口服催吐患者的疏忽
例：用药错误（后附PDCA 分析）
用药错误PDCA 分析
绿色通道不通畅-----原因分析鱼骨图
为什么首台开台延迟率高-----原因分析鱼骨图
报告处理缺陷延迟-----原因分析鱼骨图
抗菌药物不合理应用-----原因分析鱼骨图
呼吸道感染-----原因分析鱼骨图。
不良事件鱼骨图分析
无效沟通引发的不良事件原因分析
PDCA循环分析
无效沟通引发的不良事件
目
标
P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化
此类事件发生率为01.护理部修订查对
制度、给药流程、用
药错误应急预案。
2.护士各项给药操
作合格率100%。
3.严格执行交接班
流程。
4.不允许实习生单
独操作。
5.完善PDA程序，
提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核
查对制度、给药流程、用药错误应急
预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病
人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用
药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监
督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作
前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错误
应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行
单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流
程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使
用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽
查各项给药操作流程、查对制
度执行情况、PDA使用情况。
护士长定
期组织全
科护理人
员分析讨
论会，不
断改进工
作方法，
防止用药
错误的发
生。
1.流程标准
化。
2.检查经常
化。
3.损害最低
化。
科室：
日期：年月日。
护理不良事件鱼骨图分析
完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操 作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范 护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估 和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无 法准确判断和处理突发情 况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷 衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟 通不足，导致信息传递不 及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊 疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发 生过程，帮助护理人员更好地理解事件发 生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以 制定相应的预防措施，降低类似事件再次 发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析 ，可以持续提高护理人员的风险意识和应 对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和 职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔 偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公 众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院 的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即 后果）标在“鱼头”处，在鱼骨 上长出鱼刺，上面按出现机会多
药物错误事件不良事件鱼骨图
环境因素
护士自身因 素
科室讨ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ汇总
制度培训不到 位
病房条件不足，病房座位 密集，导致出现核对错误
缺乏安全意识，麻痹大意
工作态度不认真，不够细 心
护士超负荷工作，人员 配置不到位
病房内呼叫铃位置密集， 患者按铃随意，容易混淆
液体未按床号摆放正确
未执行操作规程，三查八对不到位
未在输液 瓶上标注床号 未将液体及时摆放到摆液 框内
安全管理及教育要求不 到位
对患者的管理宣教不到位
治疗室内摆液框将两床设在 一个框内
带病上班，存在安全隐患
违反操作规程，未执行身 份识别制度
药物错误事件
警示教育不到位 管理监督力度不够
患者随意更换输液位置。 且未和护士沟通。 就诊人数多，病房拥挤，存 在多人使用一个呼叫器的情 况
患者未很好配合查对工作
护士盲目自信，未核对清 楚
执行医嘱不正确
管理因素
患者因素
护士自身因素
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
向露
为什么
是什么 怎么做
是什么
不良事件：护理ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ良事件是指在护理工作中，不
在计划中、未预计到或通常不希望发 生的事件。
不良事件类型
与住院期间安全相关（坠床、自杀、导管脱落等） 与诊断治疗相关（误诊、漏诊、用药错误等） 与药物不良反应或输血不良反应相关（药物性皮疹）
与事件发生 有关使用的 医疗、设备
机
法
为工作而 提供的工 作方法和 规章制度
在事件整个 过程中所有 使用的药品 辅助器材
料
2、按头脑风暴法进行原因寻找与分析：组织相关人
员在 一起进行问题的原因分析，在分析过程中每
个人都充分发言，把自己所认为的可能原因讲出来。 3、将找出的各种原因或因素进行整理、分类，明确 相互之间的从属关系或因果关系，并用简洁，明 确的语言准确表达。
导 管 滑 脱
意识障碍 巡视不及时 评估不足 知识缺乏 无法配合
人
法
对策措施
1、充分评估（评估患者的合作及意识状态，合理采取约束 措施
2、加强患者的心理护理和健康宣教
3、加强管道的护理，提高置管患者的舒适度 4、开展护理人员的业务学习，增强安全意识 5、加强高危时段的防护，重点交班 6、加强技术培训，规范护理操作，提高防范能力 7、改进导管及固定约束材料，降低导管的意外拔出率
1月31日
1床患者自行拔除深静脉导管（患者烦躁） 2月 3日
4床患者于夜间自行拔除胃管（患者约束带松脱）
非计划内拔管成因分析（鱼骨图）
料（材料）
导管 材质 约束材料
环（环境）
固定 材料 发生时间
病房环境
护 理 人 员
健康宣教落 保护不够 实不到位 家属不重视
病 人
分级护 理执行 不够
培训不及时 管理者督 查不严 操作不规范
4、选取的重要原因一般不能超过7项，同时这不超过
7项的重要原因一定要是最基础的原因。
案例分析 2015年1-2月登记的不良事件
护理不良事件
导管滑脱 给药错误 压疮 坠床 跌倒 自杀 6 2 1 1 1 1
例数
1月 5日 38床患者夜间自行拔除胃管（患者烦躁未约束） 21床家属翻身时不慎将胃管带出 1月7日、1月12日 38床患者自行拔除胃管（患者约束带松脱）
改良前
改良材料
将胶带剪成“人”字型
末端反折便于撕除
高举平台延长管固定
分叉螺旋法
结束语
实现医院管理新模式
开拓品质改善新思路 我们每人迈出一小步 护理质量前进一大步
与医疗器械、设备相关（设备仪器需要时不能使用）
与工作人员、陪护人员相关（误吸、输液滴数过快） 其他（宣传错误引发的纠纷）
鱼骨图
大要因 小要因
中要因
主干线
问 题
石川馨
鱼骨图的基本结构
为什么
1、分析问题的要点
人
与发生事件 有直接关系 的操作人员
怎么做
环
指在事件的 整个过程中 周边环境对 事件的影响