病历书写质控管理制度

酒泉市中医院病历书写质控管理制度

住院病历和门（急）诊病历根据卫生部、国家中管局《中医病历书写基本规范》进行质量管理，确定病历质量等次。

一、住院病历三级质控

（一）、一级质控

1、一级质控员：住院医师。

2、质控内容：

负责做好本人和本治疗组所有住院病历归档前的质控工作，对本人和本治疗组的病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人和本治疗组的病历进行全面的质控，抓好病历质量；在病人出院后3天内对病历进行检查，确认达标后在病历首页质控医师栏目签名，然后交与科主任。

（二）、二级质控

1、二级质控员：科主任、护士长。

2、质控内容：

（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查10份病历进行复查，把复查的结果报到质控小组。

（2）所有出院病历须在病人出院后5天内完成二级质控并由科主任移交给护士长，病历移交过程要做好记录；护士长须于病人出院后7天内完成质控并归档至病案室。

（三）、三级质控

1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。

2、质控内容：

（1）每季度抽查全院归档病历的3-5%（病历“问题”医师、科主任复查过的病历、死亡病历、疑难病历、重点病人为重点抽查对象），对照评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。

（2）每周不定期抽查运行住院病历的及时性与完整性，重点突出三级查房、谈话签字、药物合理使用、中医单病种管理等内容。对检查中发现的缺陷，现场填写病历质量检查反馈单，要求书写医师立即整改，科主任在反馈单上签字后，48小时内交质控小组。

二、门（急）诊病历质控

质控小组每月不定期抽查门（急）诊医师的门（急）诊病历书写情况，重点突出中医特色。