酸碱平衡紊乱的分类与判断

一、单纯性酸碱平衡紊乱

表8-5酸碱紊乱分类及参数

单一酸中毒应有以下三种机制之一：①附加酸增加；②酸排泌减少；③碱的丢失增加；单一碱中毒应有以下机制之一：①附加碱增加；②碱排泌减少；③酸丢失增加。

表5-2 成人血气分析参数值及临床意义

*：（A）为动脉，（V）为静脉

（一）代性酸中毒

代性酸中毒（原发性cHCO3-缺乏）时很容易检测出血浆cHCO3-的降低或负的细胞外液碱剩余

(ECF-BE)，原因包括：

1．有机酸产生超过排出速度（如糖尿病酮症酸中毒时乙酰乙酸和β-羟丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。

2．酸（H+）排泌减少，如肾衰、肾小管酸中毒，因酸堆积消耗cHCO3-。

3．cHCO3-过多丢失，因肾排泌增加（减少肾小管重吸收）或十二指肠液过多丢失（腹泻），这种血浆cHCO3-的降低会伴随阴离子（CL-）的升高或钠的降低。

当这些情况存在时，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的减少而降低，其结果是下降的pH刺激呼吸代偿机制，使呼吸加强，降低PCO2从而使pH升高。

实验室检查：cHCO3-浓度可用来估计pH和PCO2，估计pH时，测得cHCO3-浓度加上15得到pH值的小数点后估计值，如一病人测得cHCO3-为10mmol/L(10+15=25)即可估计pH为7.25。估计PCO2（mmHg）以下列公式：

PCO2 ±2=1.5（cHCO3-）+8

PCO2=23±2

该公式的临床含义是给出的PCO2值与代性酸中毒程度相适应或者应考虑混合性酸碱紊乱。另一常用于代偿的估计是PCO2值等于pH的后两位数。如果一个呼吸性酸中毒叠加到已有的代性酸中毒上，该PCO2值将高于这些估计值。

（二）代性碱中毒

代性碱中毒（原发性cHCO3-过剩）可由剩余碱增加或酸性液体丢失而发生，原发性cHCO3-过剩，cHCO3-/cdCO2比值>20/1。病人将以换气不足使PCO2升高，pH由此又逐渐恢复正常。

实验室检查：血浆cHCO3-、cdCO2、PCO2和总CO2均增高，cHCO3-/cdCO2>20。

（三）呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒因肺部排CO2减少，PCO2增高（高碳酸血症）以及原发性cdCO2过剩（CO2吸入）而引起。

实验室检查：血浆cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ctCO2增加，cHCO3-/cdCO2降低，pH 下降。

（四）呼吸性碱中毒

PCO2降低（低碳酸血症）及原发性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性碱中毒根本原因是过多的酸通过呼吸通道排除。

实验室检查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及总CO2都降低，cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超过7.60，更大的升高通常含有混合性碱中毒。

二、混合性酸碱平衡紊乱

两种或三种单纯性酸碱平衡紊乱同时存在时，称为混合性酸碱平衡紊乱。最为常见的是呼吸性酸中毒合并代性碱中毒、代性酸中毒合并呼吸性碱中毒、代性酸中毒合并代性碱中毒、呼吸性酸中毒合并代性酸中毒等

三、酸碱平衡紊乱的判断

对于酸碱平衡紊乱的实验室诊断，主要依赖于血气分析检测的系列指标。除测定指标pH、PCO2、PO2外，还有计算指标12-16项之多。根据这些指标，结合病人临床症状，对其酸碱中毒的类型，代偿程度以及治疗经过的观察，可以得到有价值的诊断。

（一）酸碱平衡紊乱的一般判断

当pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在参考值围时，可认为机体尚无酸碱平衡紊乱发生。

1．一般判断下列有关数据是诊断酸碱紊乱的依据之一。PCO2<4.66kPa，应考虑呼吸性碱中毒；PCO2>5.99kPa，应考虑呼吸性酸中毒；cHCO3-<22mmol/L，应考虑代性酸中毒；cHCO3->27mmol/L，应考虑代性碱中毒；A.G > 16mmol/L，应考虑代性酸中毒。其结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱。

2．评价若临床症状不明显而pH异常，则可从PCO2（mmHg）与cHCO3-(mmol/L)变化程度进行区别，其方法如下：

pH<7.4，cHCO3-×PCO2>1000，应考虑呼吸性酸中毒（因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑）。

pH<7.4，cHCO3-×PCO2<1000，应考虑代性酸中毒（因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓）。

pH>7.4，cHCO3-×PCO2<1000，应考虑呼吸性碱中毒（因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓）。

pH>7.4，cHCO3-×PCO2>1000，应考虑代性碱中毒（因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑）。

以上一般评估可分四种单纯性酸碱平衡紊乱，但极为粗糙，只能作为初步参考。为避免对临床上存在的大量混合型酸碱平衡紊乱的漏判或错判，必须紧密结合临床症状，完整的病史，治疗情况，充分考虑机体的代偿能力，引入“真实cHCO3-”等概念对病人血液酸碱平衡紊乱作出较为客观全面的评价。

（二）血液酸碱平衡紊乱综合判断

此法结合病史，血气及电解质测定，应用正常人群参考围，通过酸碱平衡紊乱预计代偿公式以及电中和原理进行综合分析。

（三）临床实例

判断实例：

例1．一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：

pH＝7.47，PCO2＝6.65kPa(50mmHg)，cHCO3-＝37mmol/L。

由pH>7.4，cHCO3-×PCO2＝1850>1000，先判为原发性代性碱中毒。

代偿计算：PCO2＝40＋（37－24）×0.9±5＝46.7～56.7mmHg。因测得PCO2为50 mmHg在该围，故PCO2的升高为正常代偿。

结论：代性碱中毒

例1．一病人胆道感染输用NaHCO3后，血气分析结果：

pH＝7.36，PCO2＝54.8mmHg，cHCO3-＝31mmol/L。

由pH<7.4，cHCO3-×PCO2＝1798>1000，故有呼吸性酸中毒。

根据呼吸性酸中毒代偿计算：

急性时：cHCO3-＝24＋（54.8－40）×0.07±1.5＝23.5～26.5mmol/L。

慢性时：cHCO3-＝24＋（54.8－40）×0.4±3＝26.9～32.9mmol/L。