内科常见急危重症的诊治

ST段抬高的不稳定型心绞痛
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高
不稳定型心绞痛的防治
防治原则: 病情发展常难以预料,必须在医生的监控
下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者 需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗 死一样处理
1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛
2. 缓解疼痛:吸入或含化硝酸类药物,必要时 静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽 早应用β受体阻滞剂
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm,持续时间 1min，间隔时间1min
辅助检查
• 放射性核素检查:201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池 扫描
• 胸片:一般正常,无特异性 • UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 • 多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：
提供参考 • 冠状动脉造影：诊断和治疗——“金标准”
心绞痛分级
根据加拿大心血管病学会分类分级:
Ⅰ级:极强体力活动时发生心绞痛 Ⅱ级：较强体力活动时发生心绞痛 Ⅲ级：一般体力活动时发生心绞痛 Ⅳ级：静息状态下可发生心绞痛
心绞痛的鉴别诊断
• 急性心肌梗死:程度更严重 • 肋间神经痛、肋软骨炎 • 心脏神经官能症 • 消化系统疾病 • 其他:主动脉瓣狭窄、关闭不全,肥厚型心肌病，
心绞痛
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉狭 窄固定
冠脉供血
临床表现
发作性胸痛的特点: 部位:胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩放 射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快
心肌梗死临床表现 与梗死的大小 部位 侧支循环有关
心肌梗死临床表现
先兆（prodromal symptoms） 50%へ81.2%病前数日可出现以下先兆症状
乏力、胸部不适、心悸、烦躁、心绞痛 新发生心绞痛（初发型心绞痛） 原有心绞痛加重（恶化型心绞痛） 原有心绞痛性质发生改变 ECG示ST段抬高、压低,
动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具 有以下特点之一:
1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解
2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高
X综合征等亦可引起心绞痛
心绞痛的治疗
β受体阻 滞剂(B)
硝酸 酯 (C)
地尔硫卓类 钙拮抗剂
介入或手 术治疗
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
Hale Waihona Puke Baidu冠脉 痉挛
冠脉狭 窄固定
循环血 量减少
心肌耗氧
冠脉供血
心绞痛的治疗—发作期
• 立即停止体力活动,必要时给予镇静剂、吸氧 • 使用作用快的硝酸酯制剂:硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
心绞痛的治疗—缓解期
1.硝酸酯类制剂:基础治疗,主要扩张静脉，减轻心脏 前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
2.β-B:HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型 心绞痛首选
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心 肌血供；变异型心绞痛首选
心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 • 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死
上述五种类型可合并存在
心绞痛
主要分为: 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛
稳定型心绞痛
定义:在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的 增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺 氧综合征 机制:心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物 质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸 交感神经节→大脑
内科常见急危重症的诊治
第一节
心绞痛与心肌梗死的 诊断与治疗
冠心病
定义: 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,
或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺 氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠 状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病
冠心病分型
• 无症状性心肌缺血:无症状,但有心肌缺血的客 观证据
• 心绞痛:呈典型的心绞痛发作特征 • 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 • 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，
4.抑制血小板聚集:aspirin 5.抗凝治疗:改善微循环,预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳
定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA—再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）
不稳定型心绞痛
定义:劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制:
通常是冠状动脉粥样硬化。 少见为栓塞、炎症、先无畸形、痉挛
心肌梗死病因发病机制
其它原因造成供血进一步急剧减少或中断
这些原因是
粥样斑块破裂、出血,血栓形成， 粥样硬化血管痉挛 心排血量骤降（出血、脱
水、心律失常） 心肌需氧、需血量猛增（体
力活动、激动）
心肌梗死
持续严重缺血达1小时以上, 即可发生心肌梗死
辅助检查
心电图:心肌缺血——相邻2个以上导联ST段 下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常 静息心电图:多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV
稳定型心绞痛发作时ECG
V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV
运动心电图
运动前
运动中
运动后
运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移 ≥0.1mv持 续2min以上
3.抗栓、抗凝治疗
4.介入治疗或CABG
心肌梗死 （myocardial infarction,MI）
定义: 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少
或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌 坏死 概述:
冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高,我国年发病率0.2‰～0.6‰
心肌梗死病因发病机制
基本病因造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而 侧支循环未充分建立: