护理风险案例分析2
护理安全警示教育案例 (2)
案例2：
张玉和李玉二位患者同名不同姓，即两位患者名 字仅一字之差。护士将患者张玉的治疗单抄成李 玉，正准备给李玉配药时因其他患者呼叫拔针而 离开。实习生王某未严格查对，按照错误的治疗 单加药后，将张玉的药输给了李玉。约10分钟 左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无 反应。
（张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素， 患者无不良反应。）
案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析
案例介绍：
患者男性，31岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗， 术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上 没注明“急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失 误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理， 检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。
3、个别护士在工作中，不认真执行工作制度及岗位职责， 导致护理缺陷发生（手术室、急诊科、供应室）。
4、护理人员巡视病房不及时。
改进措施：
1、各科室护士长，认真组织学习和贯彻落实护理核心制 度及岗位职责，培养护士慎独精神。
2、培养护士主动学习的兴趣，认真学习技术操作规范， 提高护士专业素质及综合能力。
3、科室要合理排班，新老搭配，相互学习督促，避免护 理缺陷发生。
4、各科室护士长督促护士及时巡视病房。
5、希望各科室总结经验与教训，避免类似事件的再次发 生。
小细节、大事件
容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！ 一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难 一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸 一份电文翻译错误造成一场战役的失败 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡 ……。
完了500ml液体，由护士丙取下针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体
外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而作热敷时， 家属才发现止血带未松解，于是立即解下并报告护士乙，乙查看后嘱继续热 敷，但并未报告医生。止血带松解后4小时，护士乙发现病人右前臂侧有 2cm×2cm水疱两个，误以为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理，又过了6 小时，右前臂高度肿胀，水疱增多而且手背发紫，护士乙才向医生报告，经 会诊决定转上级医院。转院第三天因右前臂严重缺血坏死，行右上臂中下 1/3截肢术。术后因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾衰竭，于术后1周
护理风险案例分析
汇报人： 日期:
目录
• 案例一：未及时观察病情导致患者死亡 • 案例二：因不规范操作导致患者感染 • 案例三：因沟通不畅导致医疗事故 • 案例四：护士个人素质不足导致的风险 • 案例五：医院管理不当导致的风险 • 护理风险防范措施建议 • 总结与展望
01
案例一：未及时观察病情导致患者死亡
患者及家属应了解医疗操作的风险和注意事项，加强与医护人员的沟通和合作，共 同保障患者的安全和健康。
03
案例三：因沟通不畅导致医疗事故
案例描述
某医院心血管内科病房，患者是一位76岁 的老年男性，因“心悸、气短、双下肢水肿 ”入住。入院后，责任护士为患者进行入院 宣教，但未详细说明药物服用方法及注意事 项。患者入院第二天晚上，护士将每日一次 的拜阿司匹林发药时间记错，提前一小时将 药物发放给患者，患者误服了药物，导致胃 部不适并出现黑便。
加强沟通与交流：医院应要求护 士在工作中加强与患者及家属的 沟通，解释治疗和护理措施的目 的和意义，以增加理解和信任。
完善制度和流程：医院应建立健 全的制度和流程，明确护士的工 作职责和操作规范，以减少类似
风险事件的发生。
05
案例五：医院管理不当导致的风险
案例描述
某三甲医院在2019年发生了一起严重的医疗事故，导致患者死亡。经调查，事故 的主要原因是医院管理不当，具体包括医护人员配备不足、医疗设备维护不良、 药品管理不规范等。
药品采购、储存、使用等环节缺乏严格的管理制度，导致药品 质量无法保证，增加了医疗事故的风险。
医院管理层对医护人员的培训和监督不足，对医疗设备维护和 药品管理等问题未及时采取措施加以改进。
总结与反思
该医疗事故给患者和家属带来了巨大的痛苦和损 失，也给医院带来了严重的信誉危机。
护理法律警示案例分享(3篇)
第1篇一、案例背景随着我国医疗事业的不断发展，护理行业在医疗体系中扮演着越来越重要的角色。
然而，在护理实践中，由于种种原因，护理纠纷和法律问题时有发生。
本文将通过几个典型案例，对护理法律风险进行警示，以提高护理人员的法律意识，保障患者权益。
二、案例一：未履行告知义务案例描述：患者李某因感冒发热，入住某医院呼吸内科。
护士在为李某进行静脉注射时，未告知患者注射药物的种类、作用及可能的不良反应。
注射后，李某出现过敏反应，经抢救无效死亡。
案例分析：此案例中，护士未履行告知义务，侵犯了患者的知情权。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的病情、治疗措施、药物等事项向患者或其家属履行告知义务。
护士未履行告知义务，导致患者权益受损，医院需承担相应的法律责任。
警示：护理人员在工作中，应严格遵守相关法律法规，对患者的病情、治疗措施、药物等事项进行全面告知，保障患者的知情权。
三、案例二：违反操作规程案例描述：患者张某因心脏疾病入住某医院心内科。
护士在为张某进行心脏导管手术时，因操作失误，导致患者心脏损伤，需进行二次手术。
案例分析：此案例中，护士违反操作规程，导致患者受到损害。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
医院因护士操作失误导致患者受损，需承担相应的法律责任。
警示：护理人员在工作中，要严格遵守操作规程，确保医疗安全，避免因操作失误导致患者受到损害。
四、案例三：违反保密原则案例描述：患者王某因患有精神疾病，入住某医院精神科。
护士在为王某进行护理时，未经患者同意，将患者病情信息公开，导致患者隐私权受到侵犯。
案例分析：此案例中，护士违反保密原则，侵犯了患者的隐私权。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第56条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。
护理风险案例分析
01 02
护士个人素质不足
在面对高风险、高技能要求的护理操作时，护士的综合素质和技能水平 显得尤为重要。本案例中，护士缺乏必要的责任心、安全意识、技能水 平不足，导致操作失误。
沟通不畅
患者已告知护士有药物过敏史，但护士未引起重视，也未与医生进行有 效的沟通，导致信息传递不畅，增加了护理风险。
03
培训不足
针对缺乏责任心的问题，医院应加强对护理人员的职业道德教育和责任感培养，提高护理人 员的责任心和敬业精神。同时，建立健全的奖惩制度，对工作中出现失误的护理人员进行严 肃处理。
针对制度执行不到位的问题，医院应建立健全的培训和考核制度，对护理人员进行全面、系 统、科学的培训和考核。同时，加强监督和管理力度，确保各项制度和流程得到有效执行。
建立完善的风险防范机制
建立风险评估机制
对每位患者的护理风险进行评估，确定风险等级和需要采取的防 范措施。
制定应急预案
针对可能出现的紧急情况和突发事件，制定相应的应急预案，确 保能够及时采取有效的措施。
加强患者教育
对患者及其家属进行健康教育，提高其对护理风险的认识和防范 意识，共同配合医护人员开展风险防范工作。
CHAPTER 05
案例五：医院管理不当导致 的风险
案例描述
01
某三甲医院在2018年发生了一起医疗事故，导致患者死亡。经调查，事故的主 要原因是医院管理不当，包括医护人员工作负荷过大、缺乏有效的沟通机制和 培训不足等。
02
该医院是一家大型综合性医院，日常业务繁忙，医护人员的工作压力较大。由 于医院缺乏有效的管理机制，医护人员经常面临工作负荷过重的问题，导致服 务质量下降。
医院对护士的培训和教育不够充分，导致护士在面对高风险病人时缺乏
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施对于临床护理来说，安全是至关重要的，因为它直接关系到患者的生命和健康。
以下是15个临床护理安全案例分析，吸取教训并提出整改措施。
案例一：输血错误导致血型不符分析：护士在接收输血时没有核对患者的血型，导致血型不符。
教训：护士在输血前应核对患者的血型，确保正确输血。
整改措施：制定输血前的严格核对流程，加强培训。
案例二：护理记录错误导致药物过敏反应分析：护士记录错误的药物过敏信息，致使患者再次接受该药物。
教训：护士应准确记录患者的药物过敏情况。
整改措施：建立电子病历系统，提醒护士核对患者的药物过敏信息。
案例三：手术工具遗留在患者体内分析：手术后没有正确统计手术器械，导致工具遗留在患者体内。
教训：手术结束后应进行正确的工具统计。
整改措施：建立手术室的工具清点制度，并加强手术室人员的培训。
案例四：输液管路污染导致感染分析：输液过程中没有正确消毒输液管路，致使患者感染。
教训：护士应正确操作输液管路的消毒过程。
整改措施：建立输液管路消毒的标准操作流程，加强护士的培训。
案例五：病人滑倒摔伤分析：护理单位没有正确评估患者的跌倒风险，导致患者发生滑倒摔伤事件。
教训：护士应正确评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
整改措施：建立跌倒风险评估与预防的标准操作流程，并加强护士的培训。
案例六：误咽异物分析：护士在照料患者时没有注意到患者误咽异物。
教训：护士应密切观察患者，及时发现并处理患者可能误咽的异物。
整改措施：加强护士的观察能力培训，并建立相关的异物管理制度。
案例七：患者用药错误分析：患者自己错误地服用了他人的药物。
教训：护士应加强患者的用药教育和指导。
整改措施：建立用药教育和指导的标准操作流程，并进行患者用药知识的普及。
案例八：药品配伍错误导致不良反应分析：护士在药品配伍时发生错误，导致患者出现不良反应。
教训：护士在药品配伍时应仔细检查药物的相容性和剂量。
整改措施：建立药品配伍的检查流程和标准操作指南，并进行护士的培训。
护理风险案例分析
汇报人： 2024-01-06
目录
• 案例背景介绍 • 风险识别与评估 • 风险应对与控制措施 • 案例分析与反思 • 护理风险防范与控制建议
01
案例背景介绍
患者基本信息
年龄：72岁
患者姓名：张三
01
02
03
性别：男
疾病史：高血压、糖尿病、 心脏病
04
05
护理级别：一级护理
护理团队信息
护理风险的反思与改进建议
加强患者身份识别管理
规范护理操作流程
加强团队沟通和协作
加强护理人员培训和管理
建立完善的患者身份识别制度 ，确保每次操作前核对患者身 份信息，防止因身份混淆导致 的护理差错。
制定详细的护理操作规程，加 强护理人员的培训和实践操作 ，提高护理人员的技能水平。
建立有效的沟通机制，加强团 队成员之间的协作和配合，确 保信息的准确传递。
患者识别错误
在护理过程中，由于患者身份信 息混乱或核对不仔细，导致给错 误的患者进行护理操作，如输错
液、发错药等。
操作不规范
护理人员在进行护理操作时，未 按照标准操作规程进行，如未严 格执行消毒程序、操作技术不熟 练等，增加了患者感染的风险医护人员与患者之间沟通不畅， 导致信息传递错误或遗漏，影响
定期开展护理人员培训和进修 活动，提高护理人员的专业知 识和技能水平；同时加强护理 管理层对护理工作的监督和管 理，及时发现和纠正问题。
05
护理风险防范与控制建议
提高护理人员风险意识
定期开展护理风险培训
组织护理人员参加风险意识培训，提高其对风险的敏感性和应对 能力。
建立风险报告制度
鼓励护理人员主动报告工作中发现的风险隐患，及时采取措施进行 干预。
护理临床常见护理风险案例分析
护士在喂食过程中未 严格执行操作规程， 未确认胃管位置。
预防与应对措施
对存在误吸风险的患者，应加强观察 和评估，采取相应预防措施。
对患者及家属进行疾病和护理操作宣 教，提高其认知水平，以便及时发现 并报告异常情况。
严格执行胃管护理操作规程，定期检 查胃管位置，确保其在有效期内使用 。
一旦发生误吸，应立即停止喂食，迅 速清除呼吸道异物，保持呼吸道通畅 ，同时根据病情采取相应急救措施。
01
患者李某，因中风长期卧床，未 定期翻身，导致骶尾部出现压疮 。
02
压疮面积为5cm x 7cm，深度达 肌肉层，局部有渗出液。
风险因素分析
长期卧床
患者因中风导致长期卧 床，缺乏活动，局部受
压时间长。
未定期翻身
医护人员未按照要求定 期为患者翻身，导致压
疮发生。
高龄
患者年龄较大，皮肤弹 性差，容易受损。
营养不足患Βιβλιοθήκη 因疾病导致营养摄 入不足，皮肤修复能力
减弱。
预防与应对措施
加强护理人员培训
提高护理人员对压疮预防的意识，确保定期 为患者翻身。
使用预防压疮的辅助器具
如气垫床、翻身垫等，减轻患者局部受压。
定期检查与评估
对患者进行定期检查和皮肤状况评估，及时 发现潜在风险。
加强营养支持
根据患者情况制定合理的膳食计划，提高皮 肤修复能力。
04
案例四：患者导管滑脱
案例描述
• 患者李某，因患有慢性肾衰竭，需长期进行血液透析治疗，留置中心静脉导管。某日，护士在为李某进行透析时，发现导 管部分滑脱至皮下，立即停止操作，评估患者情况，并通知医生。医生检查后决定重新置管。
风险因素分析
患者因素
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例在医疗护理领域，护理不良事件时有发生。
这些事件不仅对患者的健康造成了影响，也给医护人员和医疗机构带来了挑战。
以下将为您介绍几个经典的护理不良事件案例，并对其进行分析和总结，以从中汲取教训，提高护理质量和安全水平。
案例一：用药错误一位患有高血压的老年患者，医嘱要求每日服用一次降压药。
然而，护士在执行医嘱时，误将药物剂量加倍给予了患者。
幸运的是，患者在用药后出现了头晕、低血压等症状，及时被发现并得到了相应的治疗，最终没有造成严重的后果。
分析：这起用药错误事件的发生，主要原因在于护士在执行医嘱时没有仔细核对药物剂量。
可能是由于工作繁忙、疲劳或者疏忽大意，导致了这一失误。
此外，药房在发放药物时，也没有明确标注药物的剂量和使用方法，这也在一定程度上增加了出错的风险。
教训：为了避免类似事件的发生，护士在执行医嘱时应严格遵守“三查七对”制度，认真核对患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间和用法。
同时，药房在发放药物时，应清晰标注药物的相关信息，为护士的工作提供便利。
此外，医疗机构应加强对护士的培训和教育，提高其专业素养和责任心。
案例二：管路滑脱一位术后患者带有胸腔闭式引流管，在翻身时由于护士没有妥善固定引流管，导致引流管滑脱。
这不仅给患者带来了痛苦，还增加了感染的风险。
分析：这一事件的发生，主要是因为护士在护理操作过程中没有严格按照操作规程进行。
可能是对管路固定的重要性认识不足，或者是操作方法不正确。
同时，在患者翻身时，没有给予足够的关注和协助。
教训：护士应熟练掌握各种管路的固定方法和操作规范，并在护理过程中严格执行。
对于带有管路的患者，在进行翻身等操作时，应提前做好准备，妥善固定管路，并密切观察患者的情况。
此外，医疗机构应定期对护士的操作技能进行考核和培训，确保其能够正确、熟练地进行护理操作。
案例三：压疮发生一位长期卧床的患者，由于护士没有按时为其翻身，导致患者骶尾部出现了压疮。
分析：压疮的发生，反映了护士对患者的评估不足，没有根据患者的病情和卧床时间制定合理的翻身计划。
临床护理的法律案例分析(3篇)
第1篇一、案例背景某市某医院，护士小李在为患者进行静脉注射时，由于操作不当导致患者发生严重的药物外渗，造成了患者局部皮肤坏死。
患者家属认为小李的操作存在重大过失，遂将医院和小李告上法庭，要求赔偿经济损失和精神损害。
二、案件焦点1. 护士小李是否违反了护理操作规范？2. 医院是否尽到了监管责任？3. 患者损失赔偿的范围和标准。
三、案例分析（一）护士小李是否违反了护理操作规范根据《中华人民共和国护士条例》和《临床护理技术操作规范》，护士在进行静脉注射时，应严格执行无菌操作原则，确保患者的安全。
在本案中，小李在为患者进行静脉注射时，由于操作不当导致药物外渗，违反了护理操作规范。
根据《医疗事故处理条例》，小李的行为构成医疗过错。
（二）医院是否尽到了监管责任根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构护理管理办法》，医院应当对护士的护理操作进行监督管理，确保护理质量。
在本案中，医院存在以下问题：1. 未对小李进行充分的培训和考核，使其熟练掌握静脉注射操作技能。
2. 未对小李进行定期监督，及时发现其操作中的问题。
3. 未建立健全护理质量管理体系，对护理事故的处理和预防措施不到位。
因此，医院在监管责任上存在疏漏。
（三）患者损失赔偿的范围和标准根据《中华人民共和国侵权责任法》和《医疗事故处理条例》，患者因医疗过错遭受人身损害，有权要求医疗机构赔偿损失。
在本案中，患者损失赔偿的范围包括：1. 医疗费：包括住院费、治疗费、检查费、护理费等。
2. 误工费：根据患者的职业、收入等因素确定。
3. 护理费：根据患者的病情和护理需求确定。
4. 交通费：根据患者就医的交通费用确定。
5. 精神损害抚慰金：根据患者的实际情况确定。
关于赔偿标准，根据《医疗事故赔偿标准》，结合本地区经济发展水平，综合考虑患者的损失和医院的责任，法院判决如下：1. 医院赔偿患者医疗费、误工费、护理费、交通费共计人民币10万元。
2. 医院赔偿患者精神损害抚慰金人民币5万元。
护理事故案例
护理事故案例在医疗护理工作中，护理事故是一种不可避免的现象。
护理事故是指在护理过程中由于护理人员的过失或疏忽而导致患者受到伤害或其他不良后果的事件。
护理事故的发生不仅对患者造成了伤害，也会对护理人员和医疗机构造成严重的影响。
因此，对护理事故进行及时、全面的分析和总结，对于提高护理质量、减少护理事故具有重要的意义。
下面我们就来看几个护理事故案例，从中总结经验教训，以期提高护理质量，减少护理事故的发生。
案例一，输液错误。
某医院护士在为一名患者进行输液时，由于匆忙和疏忽，将不同患者的输液管混淆，导致患者接受了错误的药物。
最终，患者出现了严重的不良反应，情况危急。
经过医护人员的全力抢救，患者脱离了生命危险。
案例二，翻身护理不当。
一名护士在为一名卧床患者进行翻身护理时，由于操作不当，导致患者摔倒受伤。
经检查，患者腰部骨折，需要进行手术治疗。
案例三，护理记录不完整。
一名护士在为一名患者进行护理时，未能及时、准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征，导致医生无法及时了解患者的病情变化，延误了治疗时机。
以上三个案例都是护理工作中常见的事故，它们的发生都给患者和医护人员带来了不良后果。
那么，我们该如何避免这些护理事故的发生呢？首先，护理人员要严格遵守操作规程，不能因为匆忙或疏忽而导致错误操作。
其次，护理人员要加强沟通协作，特别是在多人协作的护理过程中，要清晰地分工协作，避免操作混淆。
最后，护理人员要注重护理记录的完整性和准确性，及时记录患者的生命体征和病情变化，为医生提供及时、准确的信息。
通过对护理事故案例的分析和总结，我们可以发现，护理事故的发生往往与护理人员的疏忽、操作不当、沟通不畅以及记录不完整等因素有关。
因此，护理人员要时刻保持警惕，严格执行操作规程，加强沟通协作，做好护理记录，以确保患者的安全和护理质量。
在日常工作中，医护人员要不断加强自身的学习和提高，提高自身的护理技能和素质，以提高护理质量，减少护理事故的发生。
护理案例分析
护理案例分析一、案例介绍患者，张先生，45岁，因突发心肌梗死被送入医院。
经过紧急手术治疗，目前病情稳定，但仍需要密切观察和护理。
该患者的护理团队由一名主管护师、两名护师和一名护士组成。
二、护理问题1、疼痛：心肌梗死会导致胸痛，影响患者的呼吸和休息。
2、焦虑：患者担心自己的病情和未来，产生焦虑情绪。
3、睡眠障碍：疼痛和焦虑导致患者难以入睡。
4、呼吸困难：心肌梗死导致肺水肿，患者感到呼吸困难。
5、预防并发症：心肌梗死可能导致心律失常、心力衰竭等并发症，需要预防。
三、护理措施1、疼痛护理：给予患者止痛药，如吗啡或盐酸其他镇痛药，以减轻疼痛。
同时，保持舒适的体位，避免剧烈运动和情绪激动。
2、心理护理：与患者建立良好的沟通，解释病情和治疗方法，消除其疑虑和焦虑情绪。
同时，鼓励患者积极配合治疗，增强信心。
3、睡眠障碍护理：创造安静、舒适的睡眠环境，避免刺激性因素干扰患者休息。
可给予适当镇静药，帮助患者入睡。
4、呼吸困难护理：保持呼吸道通畅，给予吸氧治疗。
同时，限制患者的活动量，避免加重心脏负担。
5、预防并发症：密切监测患者生命体征，预防心律失常、心力衰竭等并发症的发生。
如出现异常情况，及时报告医生并协助处理。
四、护理效果经过综合护理措施的实施，张先生的病情逐渐稳定。
疼痛得到有效缓解，焦虑情绪明显减轻，睡眠质量有所改善。
呼吸困难得到一定缓解，未出现明显并发症。
张先生对护理团队表示感谢，认为护理措施到位、专业、贴心。
五、护理体会通过本次护理案例分析，我们认识到护理工作的重要性。
针对心肌梗死患者，疼痛护理、心理护理、睡眠障碍护理、呼吸困难护理和预防并发症是关键环节。
在护理过程中，我们应密切观察患者病情变化，根据实际情况采取相应的护理措施。
加强与患者的沟通与交流，提高患者的信心与配合度。
我们还应不断学习和提高自己的专业技能，为患者提供更加优质的医疗服务。
护理临床常见护理风险案例分析在护理工作中，风险始终存在，如何有效识别和应对风险，提高护理安全，是护理人员需要和解决的问题。
护理不良事件分析与防范 (2)
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中 导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭 受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致 暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。
案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一 名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种 药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。 (工作态度不严谨，给药途径错误)
案例4：
2000年5月10日，在札幌市中村纪念
由此可见，护理安全管理日益受到管理者的 重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻 不容缓！
护理安全管理的认识
安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。
护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管 理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防 范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人 的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理 环境。
• 原因分析：除抢救病人外一律不执行口头医嘱，执行口头 医嘱必须复述一遍，确认无误方可执行。当班护士未复述 即执行不是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。
• 事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予生理盐水250ml 静脉滴注，护士误将5%GS250给患者输上，约5分钟后病 人表示怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol,观察至输 液结束，无特殊不适。
－－都与护士相关
为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总 理签署第517号国务院令公布，自2008年5月 12日起施行。
护理不良事件案例分析及整改措施
护理不良事件案例分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的对患者造成伤害的事件，包括跌倒、导管滑脱、药物错误等。
护理不良事件的发生不仅对患者健康造成影响，还可能引发医疗纠纷，影响医院的形象和声誉。
因此，对护理不良事件进行深入分析，找出原因，制定针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者满意度具有重要意义。
二、案例介绍案例一：患者在住院期间发生跌倒，导致骨折。
案例二：患者在输液过程中发生药物过敏反应。
案例三：患者在手术过程中发生导管滑脱。
三、案例分析（一）案例一分析1. 原因：护士对患者的评估不够准确，未发现患者有跌倒的风险；护士未对患者进行充分的教育，患者及家属对防跌措施掌握不足；病房内环境布局不合理，存在绊倒的危险。
2. 整改措施：加强患者评估，对有跌倒风险的患者进行重点关注；加强患者及家属的防跌教育，提高防跌意识；改善病房内环境布局，消除绊倒隐患。
（二）案例二分析1. 原因：护士在给患者输液时未进行充分的药物过敏试验，未了解患者的药物过敏史；护士对药物知识掌握不足，未能及时发现药物配伍禁忌。
2. 整改措施：加强护士药物知识培训，提高护士对药物配伍禁忌的认识；规范药物过敏试验流程，确保患者安全。
（三）案例三分析1. 原因：护士在操作过程中未严格执行无菌操作规程，导致导管滑脱；护士对患者导管固定不牢固，未定期检查导管固定情况。
2. 整改措施：加强护士无菌操作培训，提高无菌操作意识；规范导管固定操作，加强导管固定情况的检查。
四、整改措施的落实与跟进1. 制定详细的整改计划，明确整改目标和时间表。
2. 组织相关培训，提高护士的专业技能和综合素质。
3. 加强护理质量监控，定期对整改措施的实施情况进行评估。
4. 建立不良事件报告系统，鼓励护士主动上报不良事件，以便及时发现和处理。
5. 加强与患者的沟通，提高患者满意度。
五、总结护理不良事件的发生对患者和医院都会造成不良影响，因此，医院应高度重视护理不良事件的预防和处理。
护理不良事件分析
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
整改措施
护理不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析： 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
原因分析：
1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
案例3：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析： 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例4：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌 倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位 进行注射，口唇破裂处换药。
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• 案例5 ： • 一位死于医院的76岁的女性患者的死 因被确定，患者于死亡当天16点接受 了值班护士为她进行鼻饲营养处置， 可这位护士误将经鼻饲管注入的营养 液400ml，注入了患者的静脉滴注通路， 19点，患者呼吸停止，20点死亡。
以上一组案例的共同点在 于查对制度不严，根据文献 报道，给药问题在医院风险 管理问题中占首位。给药疏 漏、给药错误、给药延误等 方面，问题出现的原因主要 是查对制度执行不好。护理 操作过程中，三查七对制度 是确保护理质量和护理安全 的核心制度之一，任何时候、 任何环节、任何人都必须绝 对遵守。。
住院患者自行外出的事件经常发生，各家医 院均为这样的事情感到难以管理，我们医院也一 样，特别是现在强调人性化管理 对于一些病情稳 定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但 强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、 护士了解情况，评估患者能否外后方可准许。 护士应认真吸取教训，做好患者的宣教，住 院期间一般不能外出，特殊情况要患者及家属签 字，陪伴人做好防护工作，防止途中发生意外事 件。
两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后 方可执行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习 护士不可独立执行医嘱。 3.三查七对 三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对 一次。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、 用法。
4.医护人员对本科常用药物要做到五了解
由于护理工作平凡琐碎，技术与服 务要求高，精神高度紧张，思想压 力大，易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情， 对待病人冷漠，与医生和病人缺乏 交流而造成不良事件发生。案例9、 10是由护士操作引起的直接护理风 险，在护理过程中要保护患者不发 生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强 行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。
• 案例8 ： • 一位62岁的急性颅内出血男性患 者，由于供给氧气的通路被阻断 而发生急死。患者的长女发现护 士给患者换完尿布后，供氧装置 的管道已脱开（呼吸机），随即 患者于1h后死亡。
• 这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章 制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级 制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细， 护理措施不到位，如案例6，患者管道脱出却未及 时发现导致失血；案例8，换尿布后未检查呼吸机 管路是否通畅。 • 类似于这类的事件还有很多，如输液时忘松止血 带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部 组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热 敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
防范措施： ⑴严格三查七对，发药时叫病人至答应为止。 ⑵不得一次拿两个以上药杯进病房给病人， 须将药车推至病床旁一对一发放。 ⑶每个药杯上面须有贴着醒目床号的药盖， 不得遗漏。 ⑷口服药应由双人核对后由其中一人发放。
患者坠床
防范措施: ⑴按分级护理要求定时巡视病房，观察病情 变化，并做好生活护理，不要依赖陪护人员。 ⑵加强评估，对有坠床隐患的病人要加床挡 并检查床挡是否安全牢固。 ⑶杜绝家属上床休息以免病人因过于拥挤而 坠床。
这个案例其实是一个安全警示案例， 在就医的过程中随时可能会发生不同 的风险，风险的定义中明确指出风险 是不可预测的，所以安全警示牌的作 用就在于提醒我们做好预防，以防范 可能发生的风险事件。
病例14： 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。 住院后病情稳定，无特殊变化。住院 期间由于未经医务人员许可，自行回 家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌 着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清 创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素 治疗，经观察患者伤口愈合良好。
护理是一门科学，也是一门艺术。护士在护理工 作中除了心灵还要手巧。肛门解剖位置比较特殊， 备皮有一定的难度，但如果护士能够在操作前做 好风险的评估，操作时高度注意，将备皮刀拿稳 拿准，注意操作的每一 个动作，给患者的身心伤害 则大可以避免。读懂病人， 以病人的眼光看待自己的工 作，学会换位思考。
案例13： 某医院为了使小儿在就诊时有一个好 的环境，减轻儿童对医院的恐惧感， 购买儿童玩具和地毯，使患儿在就诊 过程中轻松地接受就诊。但患儿在玩 儿的过程中无人监管使其滑到摔倒， 幸好未受伤。
五查： （1）查新入院患者的初步处理是否完善， 病情有变化患者是否及时处理。 （2）查手术患者准备是否完善，各种需要 带入手术室的用物是否备齐。 （3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身， 床铺是否平整无碎屑，有无褥疮。 （4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮 肤、衣服是否清洁、干燥。
（5）查手术创口有无渗血，敷料是否 妥帖，是否排气、排尿，引流管是否 通畅。各项处置是否妥善、及时、齐 全。 一巡视： 对重危、大手术后及病情有特殊变化 的患者，交接班人员应共同巡视，进 行床头交班。接班者还要了解全病区 环境安全等。
几种常见的护理风险防范措施
输错血 ⑴化验受血者血型及交叉配血时，严格核对 患者姓名、床号、化验单，杜绝差错发生。 ⑵严格执行三查七对制度，输血前核对患者 床号、姓名、住院号、血型及供血者的姓名、 血型、储血号、血量及交叉配血试验有无凝 集。 ⑶输血时需双人核对、操作并签字。
同病室的人交叉发、错发口服药
2、执行医嘱应准确无误
五必须：
（1）字迹必须清楚规范； （2）床号和姓名必须相符； （3）药名、剂量、浓度必须正确； （4）给予时间及用法必须明白； （5）执行后必须签全名，实习护士书写医嘱无带教 护师签名视为无效。
四做到： （1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执 行时，应做到听、问、看、补（听清医嘱， 看清药名，及时补记并转抄医嘱)； （2）临时医嘱执行后应做到立即签名，并注 明执行时间，以免重复给药； （3）各班医嘱应做到勤查对，接班后查，本 班随时查； （4）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情 况，应做到及时注销各种单据。
案例11： 患者女性，65岁，术后第3天，认 为护士夜间巡房时开门及关门动作 过重，声响过大，严重影响睡眠， 提出投诉。
案例12： 患者男性，65岁，胰腺癌术后化疗入 院，入院后护士将其安排24床，家属 不愿入住，要求改住别的床位，护士 没满足要求，引发护患纠纷，经了解， 患者及家属不愿入住的原因是忌讳 “24”床号数。
在临床日常医疗护理活动中存在着许多已 知和未知的高风险因素，贯穿治疗和康复的 全过程。平时工作中居安思危的意识不可少， 做好各个细小环节的工作，加强相关法律法 规学习，针对临床工作中容易导致风险的突 发事件制订相应的处理程序和方案，如对大 咯血、猝死、坠床、自杀或有自杀倾向，患 者物品失窃、停电、失火等突发事件，并对 护士进行培训，做到面对突发事件不惊慌， 沉着应对。
我们先来看几组案例
• 案例1 ：
• 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错 误输血而死亡。护士在给该患者输血前没 有注意到这个病房的床位发生了变化，错 误将其他患者备用的A型血液输给了本来是 B型血的该患者，当这位护士发现错误时， 血液已被输入约50ml，结果该患者因急性 肾功能衰竭16天之后死亡。
• 案例9 ： • 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不 全入院治疗，在住院过程中发生左心 衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干 燥，弹性差，拔针揭胶布时将皮肤撕 破1厘米乘2厘米伤口。
• 案例10： • 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊 入院，入院后医嘱与当天14:00送手术 室在硬外麻下行肛周切开排脓术，术 前给予备皮更衣，护士在给患者进行 备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀 部，导致臀部皮肤出现约4cm长的划痕， 伴少 活动功能受限3d入院。入院后第3天， 主班护士（护理师职称）于11：00将 两盒头孢拉定发给了患者，患者及时 提出质疑，认为医生晨间查房时并没 有交待需服用口服药，后经查实，发 现药是邻床患者的。
• 案例3 ： • 患者，女性，39岁，因先兆流产入院。 入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜 促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，护 士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天 护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医 生医嘱不符，导致患者多肌注一次。 患者未出现不适。
• 本组风险事件的发生，最根本的原因 就是护士在输血、输静脉药、发放口 服药时没有认真落实三查七对，才造 成药物发错用错。护理服务的对象是 人，是生命，作为一名临床护士，如 何对护理质量和护理安全负责？有时 候，与学历无关，与资历无关，与经 验无关，只与责任心和各项制度是否 落实到位有关。
我们再来看另一组案例: • 案例6 ： • 一名护士为一位69岁的女性住院患者接通 了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输 液按计划进行。可是在接通输液通路12小 时之后，护士发现患者呼吸、心跳停止， 究其原因发现输液管与静脉留置管分离、 脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护 人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血 过多死亡。
外出发生猝死或交通事故
防范措施： ⑴做好宣教工作，防止患者回家或外出。 ⑵及时巡视病房，了解病人动态，及时劝阻准备外 出的病人。 ⑶劝阻无效时通知管床医生，并告之外出可能发生 的风险。 ⑷对不打招呼擅自离院者及时发现并通知医生、家 属。 ⑸为患者提供周到的服务，以减少病人外出。
液体外渗
防范措施： ⑴加强巡视，及时发现。 ⑵头皮针、套管针、中心静脉导管应牢固固 定。 ⑶对血管脆性大的更应加强固定。 ⑷对皮肤弹性差或有水肿的病人应与对侧肢 体对比，如有变粗及时更换穿刺部位。
护理风险管理
临床常见护理风险案例分析
定义：
• 护理风险是指存在护理过程中的所有不确定的危 险因素，均可直接或间接造成病人死亡或损害和 伤残的一切不安全事件。 • 护理风险事件是指在护理工作中对病人、医院工 作人员、探视者造成了损害或被投诉的事件。 • 护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在 的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风 险事件的发生及风险事项对患者、护理人员、医 院的危害及经济损失
（1）了解药物性质； （2）了解主要作用 （3）了解常用剂量 （4）了解不良反应及中毒症状 （5）了解中毒解救方法