新生儿缺氧缺血性脑病 ppt

辅助检查
（一）颅脑超声检查：有特异性诊断价值 1．普遍回声增强、脑室变窄或消失，提 示有脑水肿。 2．脑室周围高回声区，多见于侧脑室外 角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。 3．散在高回声区，由广泛散布的脑实质 缺血所致。 4．局限性高回声区，表明某一主要脑血 管分布的区域有缺血性损害。
（二）CT所见：多有脑萎缩表现 （二）CT所见：多有脑萎缩表现 1．轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。 ．轻度：散在、局灶低密度分布2 2．中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对 ．中度：低密度影超过2 比模糊。 3．重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失， 但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。 中重度常伴有蜘网膜下腔充血、脑室内出血或 脑实质出血。 （三）脑干听觉诱发电位（BAEP）：需动态观 （三）脑干听觉诱发电位（BAEP）：需动态观 察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经 波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经 系统损害。 （四）血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此 酶是脑组织损伤程度的特异性酶。 酶是脑组织损伤程度的特异性酶。
新生儿缺氧缺血性脑病
何为生儿缺氧缺血性脑病
新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie-ischemic 缺氧缺血性脑病 encephalopathy HIE）是指在围产期窒息 HIE）是指在围产期 围产期窒息 而导致脑的缺氧缺血性损 害。临床出现一系列脑病 表现。 表现。本症不仅严重威胁 着新生儿的生命， 着新生儿的生命，并且是 新生儿期后病残儿中最常 新生儿期后病残儿中最常 见的病因之一。 见的病因之一。
二、病理生理和病理解剖学变化
（一）脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化 而来。新生儿脑代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。 脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供应，缺氧首先影 响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变： 1. 能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5-10倍，引起代 能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5 10倍，引起代 谢性酸中毒。 2. 通气功能障碍：CO2贮留，使 通气功能障碍：CO2贮留，使 神 Paco2升高，产生呼吸性酸中毒。 Paco2升高，产生呼吸性酸中毒。 经 元 3. 由于无氧代谢脑内ATP的产生明 由于无氧代谢脑内ATP的产生明 显减少，一方面能量来源不足，脑 内的氧化代谢过程受到损害，大量 神经元坏死。另方面使钠泵运转障 碍，脑细胞内氯化钠增高，引起细 胞内水肿。 4．脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性 增高产生血管源性脑水肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑 坏死。
（二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系： （二）神经病理特征与神经系统后遗症的关系： 其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主 要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。 目前认为有五种基本类型的病理改变： 1．脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水 ．脑水肿：ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水 肿（血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血）。脑水肿可见前囟隆 起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。 2．选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩， 选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩， 胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊 胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊 厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。 3．基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神 经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体 经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体 外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。 外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。 4．大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区 出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中 CT 枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也 图 可有皮质盲。多见于足月儿。 5．脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多。 病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软 化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉 挛性瘫痪，智力低下及脑积水。 挛性瘫痪，智力低下及脑积水。
鉴别诊断
本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别： 本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别： 症状：1 突然高热畏寒剧烈头痛伴喷射性呕吐乳幼儿可有交替出 症状：1 现的烦躁与嗜睡双目凝视; 现的烦躁与嗜睡双目凝视;尖声哭叫拒乳易惊等严重者迅速进入昏 迷状态 。 2 中毒面容皮肤瘀点颈项强直病理反射阳性婴儿囟门饱满隆起角 弓反张如伴有脱水的婴儿则无此表现 。 3 各种急性化脓性脑膜炎的特点： (1)流脑：多于2 (1)流脑：多于2～4月份发病以学龄前儿童多见早期即可出现皮 肤瘀点或瘀斑其直径多在2毫米以上病后3 肤瘀点或瘀斑其直径多在2毫米以上病后3～5天常有口周与前鼻孔 周围的单纯疱疹 。 (2)肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主多见于2岁以内幼 (2)肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主多见于2 儿或50岁以上成人常伴有肺炎或中耳炎 儿或50岁以上成人常伴有肺炎或中耳炎 。 (3)流行性感冒杆菌性脑膜炎：多见于2岁以内的幼儿起病较上述 (3)流行性感冒杆菌性脑膜炎：多见于2 两型稍缓早期上呼吸道症状较明显。 (4)金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染如脓皮病 (4)金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染如脓皮病 毛囊炎等部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹 。 (5)绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例亦可因腰椎穿刺 (5)绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例亦可因腰椎穿刺 或腰麻时消毒不严而污染所致病程发展较缓。
临床表现
（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史 （Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸， Apgar评分1分钟<3， 分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸， 或需用气管内插管正压呼吸2 或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。 （二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续 24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。 24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。 （三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增 （三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增 大。 （四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性， （四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性， 阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作， 阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作， 24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。 24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。 （五）肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。 （五）肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。 （六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射 减弱或消失。 重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、 重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、 以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。 HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别 HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别 脑病严重程度和后遗症的主要指标。
治疗方法
治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能; 治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能;维持体 内环境的稳定; 内环境的稳定;同时应予以控制惊厥减轻脑水肿改善脑血流和脑细胞代 谢等特殊治疗 。 (一)一般治疗：①纠正低氧血症和高碳酸血症必要时使用人工呼吸器 ②纠正低血压：保证充分的脑血流灌注常用多巴胺每分钟5 10µg/kg静 ②纠正低血压：保证充分的脑血流灌注常用多巴胺每分钟5-10µg/kg静 脉滴注③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6 脉滴注③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟68mg/kg给予④纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2 3mEg/kg10%葡萄糖稀释 8mg/kg给予④纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释 后缓慢静滴⑤血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙⑥适当限制液体 后缓慢静滴⑤血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙⑥适当限制液体 入量：每日量50-60ml/kg输液速度在4ml/kg/h以内。 入量：每日量50-60ml/kg输液速度在4ml/kg/h以内。 (二)控制惊厥：首选苯巴比妥钠首次剂量给 控制惊厥：首选苯巴比妥钠首次剂量给 15-20mg/kg如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2 15-20mg/kg如未止惊可按每次5mg/kg追加1 次间隔5 10分钟总负荷重为25-30mg/kg第 次间隔5-10分钟总负荷重为25-30mg/kg第2日 开始维持量每日4 5mg/kg(一次或分两次静脉 开始维持量每日4-5mg/kg(一次或分两次静脉 注射) 注射)最好能监测血药浓度惊厥停止后一周停 用如惊厥频繁发作可加用安定或水化氯醛。 (三)控制颅压增高：选用地塞米松0.5mg/kg速尿1mg/kg静注4-6小时后 控制颅压增高：选用地塞米松0.5mg/kg速尿1mg/kg静注4 重复应用连用2 次后若颅压仍高改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注间歇4 重复应用连用2-3次后若颅压仍高改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注间歇4-6小 时力争在48-72小时内使颅压明显下降。 时力争在48-72小时内使颅压明显下降。
病因病理病机
一、病因 围产期窒息是本症的主要病因。凡是造成母体和胎儿间血液循环 和气体交换障碍新生儿缺氧缺血性脑病使血氧浓度降低者均可造成窒 息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所 息。由宫内窒息引起者占50%；娩出过程中窒息占40%；先天疾病所 致者占10%。 致者占10%。 （一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫 （一）母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫 血或休克等。 （二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常 （二）胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常 等。 （三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。 （三）胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸形等。 （四）脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。 （五）分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术 或应用麻醉 药等。 （六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力 （六）新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力 衰竭、休克及红细胞增多症等。 衰竭、休克及红细胞增多症等。