个人健康信息登记表

<请由此开始作答，□内打勾√即可>基本资料1.您的血型是：□A □ B □O □ AB□不知道2.您的身高：cm；您的体重：kg；3.根据您的年龄，您自觉目前的健康状况？□很好□不错□普通□有点差□很差4.您最近一次体检的时间是：（没有可填无）5.职业：□学生（高中、初中）□学生（专科、大学以上）□专职（律师、老师、会计、护士、医师）□技术职（建筑师、工程师、程序员）□管理职（政府及企业高管）□销售职（业务、店员）□服务职（餐饮、旅游、美发、司机）□事务职（文员、行政）□劳务职（劳力工作者）□自营者（农林渔牧）□自营者□艺术工作者□家庭主妇□兼职□退休□待业中□军人□其他：6.教育程度：□不识字□小学□中学□高中(职)□大(中)专科□本科□硕士以上7.婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶8.您几岁时分娩第一胎？<限女性回答>□无□20岁以下□ 21-25岁□ 26-30岁□31-35岁□36岁以上9.您是否曾哺乳？<曾生育者回答> □是□否10.个人年收入：□无□10万以下□10-15万岁□20-25万□25万以上11.您习惯用手是：□左手□右手12.您是双胞胎吗？□是□否生活习惯1.您抽烟吗？<选择“不抽”者，请跳答第5题>□不抽□不抽，但经常吸二手烟□以前抽，现已戒烟□偶尔抽□每天抽2.您抽烟已抽几年了？<戒烟者依过去情形回答>□未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10～20年□20年以上3.您戒烟已戒多久了？<目前问卷中回答已经戒烟者续答>□未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10～20年□20年以上4.您平均每天抽多少烟？<戒烟者依过去情形回答>□半包以内□半包至一包□一包以上5.您喝酒吗？<选择“不喝或每周少于1次”者，请跳答第9题>□不喝或每周少于一次□以前喝，现已戒酒□每周1-2次□每周3-4次□每天喝6.您喝酒已经喝几年了？<戒酒者依过去情形回答>□未满1年□1～3年□ 3～5年□ 5～10年□10以上7.您平时饮酒会选择何种酒类？<戒酒者依过去情形回答，可复选>□酒精浓度小于15%（如啤酒、葡萄酒、黄酒）□酒精浓度15-30%（如绍兴黄酒、玫瑰香葡萄酒）□酒精浓度30-45%（如白兰地、威士忌）□酒精浓度大于45%（如大曲、高粱、二锅头、伏特加）8.您每次喝酒的习惯为何？<戒酒者依过去情形回答(1杯相当于150ml或一纸杯量)>□浅尝（少于半杯）□小酌（半杯到一杯）□二杯到三杯□四杯或以上9.您日常的工作活动强度为何？□大部分时间坐着的工作：研究、办事、管理、家庭主妇、教职员、学生、司机等□坐、走频繁重复的工作：制造业、商贩、服务业、医生、护士□大部分站着、走动的工作：建筑业、学生（体育系）德伯格□须用全身肌肉的工作：职业运动选手、铸铁业、搬运工作等10.您的工作场所有否影响健康的危害因素?<可复选>□粉尘(如石绵) □化学物质（如有机溶剂）□物理性危害（如噪音、放射线、震动）□人体力学危害（如重复同样动作）□无11.您固定做运动时间有多少？（选择“没有”或每周少于1小时者，请跳答第13题）□没有或每周少于1小时□每周运动1-2小时□每周运动3-4小时□每周运动5-6小时□每周运动7小时以上12.您最常做的运动为哪一种？□轻度运动如园艺、扫地、拖地、慢走、打高尔夫球、玩棒球、柔软体操、太极拳、舞蹈□中度运动如休闲式之篮球、排球、乒乓球及羽毛球、舞蹈、游泳、快速走路（5公里/小时）、爬山□重度运动如慢跑（8公里/小时）、爬楼梯、游泳（自由式或仰式）□剧烈运动如跑步（12公里/小时）、跳绳、赛舟、游泳（蝶式）、溜冰比赛）1-1过去两个礼拜做上述运动的次数？□每天2-3次□每天1次□2-3天一次□1星期一次□不运动或很久一次1-2过去两个礼拜平均每次做上述运动多久时间？□未满0.5小时□0.5-1小时□1-2小时□2小时以上1-3运动时是否会感到呼吸急促？□没什么变化□呼吸轻微加快□有喘气现象□上气不接下气13.您每天睡眠时间有多少？□4小时以下□4-6小时□6-7小时□7-8小时□8-9小时□9小时以上14.您最近一个月入睡的情形如何？□不易入睡□能入睡但易被吵醒□多梦□需要安眠药或镇静剂□熟睡个人爱好及家族病史1.您长期持续服用的药物有哪些？<可复选><平均每日服用一次以上的药物称之>□无服用任何药物□尿酸药物□心脏病药物□高血压药物□糖尿病药物□甲状腺药物□高血脂药物□哮喘药物□镇定剂或安眠药□类固醇药物□性激素□止痛药□肠胃药□中药□精神科药物□维生素类药物□自购成药□其它2.您对药物过敏吗? □否□是□不知道3.您曾患下列疾病吗?<可复选>□鼻咽癌□肺癌□乳癌□胃癌□肝癌□直肠癌□子宫颈癌□前列腺癌□其它癌症□高血压□糖尿病□甲状腺疾病□心脏血管疾病□脑血管疾病□哮喘□结核性疾病□消化性溃疡□肝炎□肝硬化□肾病□泌尿系统结石□痛风□贫血□关节炎□其它□无以上疾病4.请问您有否动过手术?<可复选>□脑□眼□甲状腺□耳鼻喉□肺□心脏□胸(包括乳房)□胃□胆囊或胆管□肾脏□阑尾(盲肠)切除其它消化器官(肝、胰、肠、其它) □前列腺□妇科（子宫、卵巢、输卵管、附件）□骨科□其它□无5.您的亲属中（祖父母、父母、兄弟姊妹及子女）有无患下列疾病？<可复选>□鼻咽癌□肺癌□乳癌□胃癌□肝癌□直肠癌□子宫颈癌□前列腺癌□其它癌症□高血压□糖尿病□心脏血管疾病□脑血管疾病(中风) □家庭性贫血□其它家族性疾病□无以上疾病依您提供的资料，为您评估每日所摄取的营养量，并给您最适当的饮食建议。

[请务必逐题填写清楚，以便于为您服务]谢谢！1.您用餐是否定时定量？□否□是2.您是否为全日素食者？□否□是（全日素食者第3.4.5题刻依本身情况选答，或跳至第9题）3.牛奶（含羊奶）喝多少？（1杯相当于牛奶240ml、酸奶240ml、奶粉4平勺）□不喝或每周少于1杯□每周喝1-3杯□每周喝4-6杯□每周喝1杯□每天喝2杯或以上4.乳制品吃多少？（1份相当于奶酪（干酪）30g或起司1片）□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃一份□每天吃2份或以上5.蛋类吃多少（1份相当于鸡蛋或鸭蛋1个、或鹌鹑蛋5个）（全日素食者请跳答第9题）□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃一份□每天吃2份或以上6.肉类（含猪、鸡、牛、羊）吃多少？（1份相当于猪（牛）肉排1片；鸡小腿1支；其它瘦肉1.5两）□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃一份□每天吃2份或以上7.水产品吃多少？（1份相当于鱼肉（不包括鱼肚肉）、虾、蟹1.5两；牡蛎（蚵）、蛤蜊2两）□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃一份□每天吃2份或以上8.内脏类(如肝、肾、心、肠等)吃多少？(1份相当与猪肝.鸡肝.鸡心2两)□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃一份□每天吃2份或以上9.豆类及豆制品吃多少？(一份相当于豆腐2两;豆浆400ml;豆腐干1两;豆皮0.3两)□不吃或者每周少于一份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每周吃1份□每周吃2份或以上10.淡色蔬菜(如元白菜.白菜.黄瓜.萝卜及其它淡色蔬菜)吃多少?□不吃或每天少于半碗□每天吃0.5-1碗□每天吃1-1.5碗□每天吃1.5-2碗□每天吃2碗以上11.深色蔬菜(如胡萝卜.菠菜.青椒.番茄.空心菜及其它深黄绿色蔬菜)吃多少?□不吃或每天少于半碗□每天吃0.5-1碗□每天吃1-1.5碗□每天吃1.5-2碗□每天吃2碗以上12.以上蔬菜中用油炒或加沙拉酱的有多少?□不吃或每天少于半碗□每天吃0.5-1碗□每天吃1-1.5碗□每天吃1.5-2碗□每天吃2碗以上13.水果类吃多少？(1份相当于中型苹果、柑橘、橙、猕猴桃、中型桃子1个；)□不吃或每天少于1份□每天吃1份-2份以内□每天吃2份-3份以内□每天吃3份-4份以内□每天吃4份或以上14.米饭或面制品吃多少?(1份相当于1饭碗的饭、2饭碗的面、3片面包、馒头、花卷2.5两)□不吃或每天少于1份□每天吃1份-2份以内□每天吃2份-3份以内□每天吃3份-4份以内□每天吃4份或以上15.以上米饭或面制品属于五谷杂粮的有多少?(1份相当于全麦面包3片.糙米饭或五谷杂粮饭1碗.麦片8勺)□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃1份□每天吃2份或以上16.以上的米饭或面制品是用油炒或加油制成的有多少?(1份相当于炒饭.炒面.炒米粉1碗;活烧大饼2两)□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃1份□每天吃2份或以上17.根茎类(如白薯.土豆.芋头.山药)吃多少?>□不吃或每周少于半碗□每周吃半碗-1碗半□每周吃2-3碗□每天吃半碗□每天吃1碗或以上18.面包吃多少?(1份相当于甜饼干2两.带馅面包2两.牛角酥1个,蛋糕2两)□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃1份□每天吃2份或以上19.有没有吃加果酱或蜂蜜的食物?(1份相当于果酱或蜂蜜2/3勺)□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃1份□每天吃2份或以上20.有没有喝加糖的咖啡.可可.茶.果汁或饮料?(如汽水,可乐.一杯为240ml)□不喝或每周少于1杯□每周喝1-3杯□每周喝4-6杯□每天喝1杯□每天喝2杯或以上21.平常用油炸的,或用油煎的食物吃多少?(1份以半碗计)□不吃或每周少于1份□每周吃1-3份□每周吃4-6份□每天吃1份□每天吃2份或以上22.您平常额外补充何种营养品或保健品?(可复选)□无□维生素C □维生素E □钙剂□铁剂□多种维生素□大蒜精□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□藻类□花粉□乳酸菌□其它中草药。