老年痴呆治疗评估量表

被访人信息被访人编号：---

1、基本信息

病人姓名：，性别：，出生日期：年月日

民族：，婚姻情况：，出生地：

现居住地（后标注居住年限）：

工作单位：

工种：，在学校受教育年限：

文化程度：，左、右利手

2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）

主诉：

现病史：

最早出现症状：（年月日）

记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述，年月日），无

定向力障碍：

时间定向力：有（请详细描述，年月日），无；

人物定向力：有（请详细描述，年月日），无；

地点定向力：有（请详细描述，年月日），无；

行为、人格、情感等改变：

行为改变：有（请详细描述，年月日），无；

人格改变：有（请详细描述，年月日），无；

情感改变：有（请详细描述，年月日），无；

语言功能障碍：

讲话时找不到合适的词或名称，说半天话：有（年月日），无；

听不懂或不能理解他人的话语：有（年月日），无；

语言表达不清楚，读书不理解：有（年月日），无；

社会适应能力下降：

工作习惯改变：有（年月日），无；

器具操作能力下降：有（年月日），无；

忽视个人卫生，自理能力减退：有（请详细描述，年月日），无；

行为逻辑改变：

出现与环境不相适应的行为：有（请详细描述，年月日），无；

行为逻辑错误，不知道做某事的正确顺序：有（请详细描述，年月日），无；

幻觉是否突出：有（请详细描述，年月日），无；

是否伴有运动障碍：有（请详细描述，年月日），无；

起病形式：

病程经过：

3、查体：

内科查体：

血压：/ mmHg左右，脉搏：次/分，呼吸：次/分，心律：次/分（齐，不齐）神经系统查体：

意识：，查体是否合作：合作，不合作，

注意力障碍：无，有（请详细描述）

情绪障碍：无，有（请详细描述）

幻觉/错觉：无，有（请详细描述）

妄想：无，有（请详细描述）

思维障碍：无，有（请详细描述）

行为障碍：无，有（请详细描述）

语言：

面部表情：

视力：

眼球运动：

复视：

眼球震颤：

面瘫：

听力：

发音：

吞咽：

伸舌：

舌肌萎缩：

舌肌纤颤：

肌力：

肌张力：

肌萎缩：

肌束震颤：

不自主运动：

精细运动：

姿势反射：

指鼻试验：

轮替试验：

跟膝胫试验：

Romberg征：

腱反射：

吸允反射：

下颌反射：

站掌颌反射：

Hoffman征：

Babinski征：

Chaddock征：

深感觉：

浅感觉：

尿便功能：

4、既往史

高血压病史：有（年，长期服用药物，血压控制在/ mmHg左右），无；糖尿病病史：有（年，长期应用，血糖控制在mmol/L左右），无；冠心病病史：有（年，长期应用药物），无；低血压病史：有（年，长期服用药物），无；阵发性房颤病史：有（年，长期应用药物），无；持续性房颤病史：有（年，长期应用药物），无；是否有神经系统疾病：有（请详细描述），无；

甲状腺机能亢进病史：有（年，长期应用药物），无；甲状腺机能减退病史：有（年，长期应用药物），无；高脂血症病史：有（年，长期应用药物），无；肿瘤病史：有（请详细描述），无；

5、个人史：

吸烟史：有（年，支/日，已戒年）

饮酒史：有（年，白、啤、红酒两、瓶/日，已戒年）

输血史：无，有（如果有请在化验单中标注梅毒、HIV）

冶游史：有，无；

月经史：岁-------- 岁

外伤史：有，无

是否有精神创伤史：有，无；

6、家族史

痴呆：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

精神疾患：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

震颤病史：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

脑血管病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

糖尿病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

高血压病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

心肌梗死：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

恶性肿瘤：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

神经系统其他遗传性疾病：有（请指出与本人的关系，并说出发病年龄，如去世请标明年龄），无；

7、您是否知道您的家族有痴呆病史：是、否，是否因此而感觉恐慌：是，否。

8、量表测评：

MMSE量表

画钟试验

MOCA量表

ADL量表

临摹

动作模仿

NPI量表

9、实验室检查

甲状腺功能：

生化：

同型半胱氨酸：

维生素B12测定：

血清叶酸：

血常规：

尿常规：

10、影像学检查：

报告的复印件，如有异常由神经科医生进行详细描述。头CT或MRI的全部影像学照片