循证医学的系统评价与meta分析
系统评价和Meta分析 Systematic review and Meta-analysis
合并
解释
固定效应 模型
有异质性 不合并
随机效应 模型
亚组分析
Meta回归
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的：
发现影响meta分析研究结果的主要因素； 解决不同研究结果的矛盾性； 发现产生不同结论的原因。
分层分析：
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
三、收集资料
原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库 参考文献的追溯
注意未正式发表“灰色文献”（grey literature） 的收集：这些文献中可能包含阴性研究结果：
会议专题论文 未发表的学位论文 其他原因未发表的文献
临床试验注册登记系统 手工检索
专著内的章节 制药工业的报告
综述
Meta-分析
系统评价
几个概念的范围包含关系
系统评价的重要性：
应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免“只见 树木不见森林”。专业人员定期对相关临床研究进行严 格总结，临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新 医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量； 促进成果转化： 结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，为临 床治疗实践提供可靠依据 节约研究成本，提高统计效能： 为临床科研提供立题依据：避免重复研究 克服传统文献综述的缺陷： 连接新旧知识的桥梁：
用meta分析软件（RevMan）中的MetaView或
SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；
注意对计量资料必须注明单位； 双重录入。
提取的内容：
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
循证学依据
循证学依据循证学依据循证学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指基于最新的、可靠的、科学的医学研究结果，结合临床医生的经验和患者的价值观，制定出最适合患者的诊断和治疗方案。
循证学依据包括以下几个方面。
一、临床实践指南临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）是一种系统化、规范化的诊断和治疗建议，它基于最新的医学证据，并结合专家意见和患者价值观而制定。
CPG是循证医学最重要的应用之一，它可以帮助医生在临床实践中做出正确的决策，并提高患者治疗效果。
二、系统评价与Meta分析系统评价（Systematic Review）是一种将已有文献进行全面、系统地收集、筛选、评估和综合分析的方法，以回答特定问题。
Meta分析（Meta-Analysis）是一种将多个独立但相似或相关的研究结果进行汇总和综合分析的方法。
系统评价与Meta分析可以准确地评估某种干预措施对特定疾病或症状的效果，并提供高质量的证据支持。
三、临床试验临床试验（Clinical Trial）是一种通过对患者进行干预措施和对照组进行比较，评估某种干预措施对特定疾病或症状的效果的方法。
临床试验可以提供高水平的证据支持，但需要注意控制偏倚和随机误差等因素。
四、观察性研究观察性研究（Observational Study）是一种通过观察和记录人群中某些因素与某种结果之间的关系，评估某种因素对特定疾病或症状的影响的方法。
观察性研究可以提供初步的证据支持，但需要注意控制混杂因素和推断性等问题。
五、医学数据库医学数据库（Medical Database）是指收集并存储医学文献、数据和信息的电子化系统。
常见的医学数据库包括PubMed、EMBASE、Cochrane Library等。
这些数据库可以帮助医生查找最新的医学文献和证据，以支持他们在临床实践中做出正确决策。
六、临床经验和患者价值观除了以上的循证学依据，临床医生的经验和患者的价值观也是制定最适合患者的诊断和治疗方案的重要因素。
循证医学基本概念
名词解释循征医学：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。
同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
系统评价:是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
Meta分析:对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。
发表偏倚:指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。
如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
失效安全数:通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。
失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
敏感性分析:采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。
其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
固定效应模型：以研究内部抽样的变异的倒数赋予各项研究相应的权重。
假定治疗效应相同。
研究的样本大小和事件的数量是决定其重要性的主要因素。
随机效应模型：以研究内部和研究间的变异之和的倒数赋予各项研究相应的权重。
允许不同的治疗效应。
当异质性存在时，使结论更趋向于保守。
严格评价：应用证据的法理和逻辑规则来评价临床的、调查研究的和发表的资料的的技能，以评估他们的真实性、可靠性、可信性以及可应用性。
内部真实性：强调在一项研究课题中，能够排除或避免了各种偏差因素的干扰和影响，保证所取得的研究结果和结论是真实的，而不是虚假的，是可以被重复的。
循证医学和Meta分析ppt课件
Salmeterol喷雾治疗
…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比 较…… …..控制症状和预防远期的肺损害? "
“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗 比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害 的效果如何?"
步骤2 ：证据的来源与检索
• 证据的来源
– 期刊、电子光盘检索 – 参考文献目录 – 与同事、专家、药厂等联系获得未发表的文献，
第四节 Meta分析
一、概述
• （一）定义
• Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结 果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。
一、概述
（二）Meta 分析的目的
• 增加统计学检验效能 • 定量估计研究效应的平均水
平 • 评价研究结果的不一致性 • 寻找新的假说和研究思路
一、概述
– 均可能存在系统偏倚和随机误差
（二）不同点
传统综述
系统综述
• 研究涉及的面较广 • 针对具体临床问题
• 缺乏统一的检索方法 • 收集所有的文献
• 筛选文献没有严格的统• 筛选文献有纳入和剔除标
一的标准
准
• 对原始文献的质量考虑• 对文献质量加以严格评价
较少
• 将符合条件文章的结果加
• 作者的观点有一定倾向 以定量统计综合
系统综述和Meta分析1
Meta analysis的统计分析过程
统计描述 数据来源及分类 确定效应量的表达形式 森林图 异质性检验 合并效应量的估计与统计推断 敏感性分析 固定效应与随机效应模型 Meta分析的结果评价
注意：
Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那些本 身有问题的研究结果，合成一个好的结果 Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分
综述
系统评价 mቤተ መጻሕፍቲ ባይዱta-分析
第一节 概
述
为什么要进行系统综述和Meta分析
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
文献资料的可靠性
系统评价与meta分析的关系
系统评价并非必须对纳入研究进行统计学合并（meta分析） 是否做Meta分析需要视纳入研究是否有足够的相似性 Meta分析也并非一定要做系统评价，因为其本质是一种统计
学方法
包含有对具同质性的多个研究进行meta分析的系统评价称为 定量系统评价 如果纳入研究不具有同质性，则不进行meta分析，而仅进行 描述性的系统评价，此类系统评价称为定性系统评价
第一节 概
述
系统评价 针对某个主题进行的二次研究 在复习、分析、整理和综合针对该主题的全 部原始文献的基础上进行 评价过程依照一定的标准化方法 是循证决策的良好依据
第一节 概
述
系统综述的主要特征
全面收集所有有关研究 对所有纳入的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价 必要时进行 Meta-分析(定量合成的统计方法) 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究) 提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据
系统评价和Meta分析
系统评价和Meta-分析一、系统评价的概念系统评价不等同于循证，系统评价和meta分析是循证医学的主要方法和最佳证据的重要来源。
系统评价的基本概念（一）系统评价系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等）系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
同时随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研究的决策依据。
·Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。
（二）系统评价与传统文献综述的异同点·叙述性的文献综述·系统综述传统文献综述与系统评价的区别特征传统文献综述系统评价提出的问题涉及的面较广常集中于某一临床问题资料的来源及检索方法常不说明、不全面资料来源全面，有明确的检索策略原始文献的选择常不说明，有偏倚存在有明确的选择标准原始文献的评价通常不考虑原始文献的质量有严格的评价方法研究结果的合成多采用定性方法多采用定量方法研究结果的推论有时在证据的基础上多在证据的基础上研究结果的更新不要求定时更新定期根据新的试验结果更新二、系统评价的步骤和方法（1）确立题目并注册（2）制定系统评价计划书（3）检索文献（4）选择文献（5）评价文献质量（6）资料提取（7）数据分析和结果描述（8）解释系统评价的结果（9）系统评价的改进与更新↓4、文献质量评价↓图为系统评价程序（一）系统评价的选题1、选题原则实用性、必要性、创新性、科学性、可行性2、问题的组成PICOP 研究对象的类型I 研究的干预措施C 研究的对照措施O 研究的结局指标3、选题范畴对于系统评价者来说，需要明确所要研究的临床问题，即对系统评价的患者类型及疾病类型加以限定，形象的表述为系统评价者需要明确自己选择的是苹果、桔子还是水果？包括广义和狭义。
循证医学在中医药研究中的应用与评价
循证医学在中医药研究中的应用与评价引言：循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）作为一种临床决策的方法论，旨在将最新的科学证据与临床经验相结合，以制定出最佳的诊断和治疗方案。
随着中医药的研究与发展，越来越多的研究开始涉及到中医药疗效的评估与验证。
本文将探讨循证医学在中医药研究中的应用，并对其在中医药领域中的评价进行分析。
一、循证医学在中医药研究中的应用：1. 临床研究设计：循证医学要求研究设计符合科学严谨的标准，包括随机对照试验（RCT）、回顾性研究、系统综述等。
在中医药研究中，循证医学的应用促进了研究的科学性和可靠性。
2. 系统综述与Meta分析：循证医学通过系统综述和Meta分析整合多个研究的数据，评估中医药治疗效果的可靠性和一致性。
这种方法能够提供更加客观和准确的结果，较好地反映了中医药的疗效。
3. 定量评价中医药疗效：循证医学在中医药研究中提供了一种定量评价中医药疗效的方法。
通过系统评价和Meta 分析，可以统计不同研究中相似的中医药疗效指标，并通过合并分析得出一个更加准确的评估结果。
4. 评估中医药的安全性：循证医学注重评估治疗方法的安全性，中医药研究同样也需要考虑中医药治疗的安全性问题。
循证医学意识到不同中医药干预可能带来的不良反应，并在研究中进行监测和评估，保证中医药的安全性。
二、循证医学在中医药研究中的评价：1. 助力中医药现代化：循证医学为中医药研究提供了一种科学的方法论，使得中医药能够接受现代医学科学的验证。
这促进了中医药的现代化进程，提高了其疗效的可靠性和可重复性。
2. 结合传统中医经验：循证医学并不拒斥传统医学经验，反而注重将临床医生的经验与最新的科学证据相结合。
在中医药研究中，循证医学为传统中医经验提供了科学的验证和评估方法，实现了传统与现代的结合。
3. 增加疗效可靠性：通过循证医学的方法和标准，中医药的疗效评价更加科学和严谨。
系统综述和Meta分析能够提供更加客观和准确的结果，从而增加了中医药的疗效可靠性。
循证医学-医学文献的系统评价与Meta分析)
6 2267 246 10.85
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
可信区间
➢可信区间（confidence intervel,CI）按预先给定的概率（1a,常取95%或99%）去估计未知总体参数的可能范围。
➢ 可信区间的计算主要与标准误有关，标准误愈小，抽样误 差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的 可靠性就愈好；
➢可信区间主要用于估计总体参数，从获取的样本数据 估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计 总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用 于假设检验。尤其是试验组与对照组某指标的差值或比 值的可信区间，在循证医学中更为常用。
分类资料的指标
2. 率差（RD）及可信区间
前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果 CER=25%，EER=12% SE (p1- p2) =0.049 (p1- p2) ±uaSE=（-0.23，-0.03）
该例两率差的可信区间为（-0.23，-0.03），上下限均 小于0 （不包含0），两率有差别。阿司匹林治疗心肌梗死 的病死率EER=12%，对照组的病死率CER=25%。
两率差的可信区间由下式计算： 两率差的可信区间：(p1- p2) ±uaSE 两率差的标准误：SE (p1- p2)
=√ p1(1- p1) ／n1+ p2(1- p2) ／n2
分类资料的指标
2. 率差（RD）及可信区间 ➢两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两个率差 的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0 ）， 则两个率有差别。 ➢反之，两个率差的可信区间包含0，则无统计学意义。
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。
它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。
循证医学与Meta分析
系统分析/Meta分析的作法和优点
• 全面、系统地收集全部同类研究文献 • 对其质量进行认真和严格的审查，去除那些科研设
计、数据分析中存在较大缺陷或错误的研究，然后 才对经过严格评价的研究进行综述
• 在研究的各个环节制订了统一的、清晰的标准 • 考虑到了研究质量、发表时间、样本多少、效用大
小等多个因素
4
2.循证医学的基本特点
⑴ 循证医学强调临床医学的实践和诊疗、 医护决策必须建立在医生个人的优良临床 知识、经验、技能与从系统研究中获取的 最佳的临床证据的完善结合基础上。
5
• 从系统研究中所获取的证据，也称之为
“外部证据”（external evidence）。 • 个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学 教育和医学实践，同时必须在不断地学习 和利用外部证据时得到充实与更新。 两者缺一不可。 • 不从系统研究中获取最佳外部证据，诊疗 水平无法提高，旧的、无用甚至有害的诊 疗方法无以摒弃，新的、有益的诊疗方法 无以应用； • 没有以个人的诊疗知识、经验为基础，易 为外部证据所左右，因为即使是最佳的外 部证据，也不一定适合某一具体病人。 6
18
系统评价与Meta分析便是运用严格的临 床流行病学/DME、医学统计学方法，对现 有的所有针对同一研究目的的医学研究进 行查找、评价、分析和总结的一种新的文 献综述方法，是实践和进行循证医学研究 的最重要的手段。
19
一、概述 ㈠ 系统评价与Meta分析的概念
• 系统分析：指针对某一课题，系统收集全世界所有已发
26
合理、准确地评价临床研究的质量是系统评价/Meta 分析中最重要的环节之一。
• TC Chalmars ： 临 床 随 机 对 照 试 验 报 告 质 量 评 价 表
流病-循证医学、Meta分析
流病-循证医学、Meta分析循证医学产⽣的背景疾病谱的改变医疗资源有限且分布不均医疗模式的转变临床流⾏病学等⽅法学的发展信息技术的实⽤化循证医学定义：“循证医学是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施”。
是将最好的研究证据与临床医⽣的技能、经验和病⼈的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实⽤性科学。
核⼼思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
循证医学决策的三要素“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据专业技能和经验是实践循证医学的基础充分考虑⽤户的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
循证医学遵循的四个原则基于问题的研究：从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问，PICOS要素遵循证据的决策：所做的决策⼀定是基于此前所有、当前可得的最佳证据，并关注最佳证据的科学性、适⽤性和转化性。
关注实践的结果：关注⽤当前最佳证据指导实践的结果，将解决的问题上升为证据，对未解决的问题继续探索。
后效评价、⽌于⾄善：对于实践的结果应进⾏后效评价，去伪存真，去粗取精，追求成本效果最佳实践循证医学的5步骤1.提出明确的问题2.系统检索相关⽂献，全⾯搜集证据3.严格评价，找出最佳证据4.应⽤最佳证据，指导实践5.后效评价循证实践的结果循证医学的⽅法1.⼆次研究⽅法系统评价与meta分析、系统评价再评价2.原始研究⽅法病因、诊断性试验、治疗性试验研究、预后研究、不良反应研究、患者⽣存质量研究、卫⽣经济学研究3.转化研究⽅法临床实践指南、临床决策分析、卫⽣技术评估、卫⽣政策研究⽅法。
循证医学评价⼯具不同研究证据的⽅法学质量评价标准常⽤⽅法学质量评价⼯具证据分级与推荐强度的⽅法——GRADE分级发现提出临床问题的基本条件对患者的⾼度责任⼼丰富的专业基础知识和扎实的临床技能较强的临床综合分析、思维和判断能⼒相关的医学研究⽅法学及社会、⼼理学知识选择临床问题的基本标准重要性1.拟开展研究的疾病是否属于常见病和多发病，研究问题的解决是否可惠及较⼤的患病群体2.其结果是否可能在⼀定程度上改善临床实践。
《循证医学》第七章meta分析
Evidence-based Medicine
4．寻找新的假说和研究思路
探讨单个研究中未阐明的某些问题
发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和 研究方向。
长 治 医
Meta分析步骤（设计计划书）
学
院
预 防
➢提出问题及立题
医
学 ➢检索多有相关的研究文献
教
研 室
➢筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－合并效应量的估计及推断
学
院
预
防
医
学
教
研
室
Evidence-based Medicine
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－敏感性分析
学
院 预
改变研究的特征或状态以后比较合并效应间有无
防 医
显著性差异，用以检验meta分析的稳定性。
学 教
1．按不同的研究特征（比如不同的统计方法、研究
SMD95％可信区间：1.8 5 1.96 0.05(7 1.31 ,2 8 .3)2
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
学
院
预 防
3、制作森林图
医 学
森林图：多个原始文献的效应量和95％可信区间的综合描述
教 图形。
研
室 制作方法：横轴：效应量尺度
纵轴：原始文献编号
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
数据来源 II类数据：表格信息
III类数据：图形信息
IV类数据：工作报告和上报资料
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
循证医学与Meta分析
传统文献综述的主要问题
传统文献综述存在的两个问题： 一是多个研究的质量不相同； 二是各个研究的样本含量的大小（权重） 不相等。 因此，传统文献综述的方法很难保证研究 结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当 多个研究的结果不一致时，让人容易产生 困惑或误解。
Meta分析的统计目的
对多个同类独立研究的结果进行汇总和 合并分析，以达到增大样本含量，提高检验 效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致 或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得 到更加接近真实情况的统计分析结果。
Meta分析的定义
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate. Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合 并成一个单独数字估计的统计学方法。
K 个研究 死亡数 未死亡数 死亡数 未死亡数
OR 0.720 0.681 0.803 0.801 0.798 1.133 0.895
（取自Fleiss JL的资料）
实例二
女童掌骨Ⅱ皮质厚度的11个研究
K个 研究 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 合计 高氟区 n1 26 55 46 45 45 52 46 45 45 42 44 491 适氟区 s1 0.32 0.31 0.30 0.26 0.35 0.46 0.39 0.46 0.38 0.41 0.56 n2 42 40 50 50 45 55 42 51 45 45 25 490
Meta分析与系统评价
在系统评价（systematic review,SR）中，当数 据资料适合并使用Meta分析，这种系统评价可以 克服传统文献综述的两大问题，其分析结果的可 靠性更高；当数据资料不适合做Meta分析时，系 统评价只能解决文献评价的问题，不能解决样本 含量的问题，因此，对其分析结论应慎重。 没有按系统评价标准操作规范实施，或未经严格 文献评价的研究，即使用了Meta分析也不一定是 系统评价的研究，更难说是高质量的研究。
Cochrane系统评价及Meta分析简介-1
individual patient.
有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据 制定关于个体病人的诊治方案。 －－David Sackett＆Muir Gray
二、循证医学
参照医师自 己多年临床 实践经验和 检查病人所 得到的第一 手临床资料
尊重病人的 选择和意愿 ，将病人的 意愿提到很 高的程度上
• 非RCT
– 临床对照试验、队列研究、病例－对照研究、观察性 研究、个案报道等 • 特殊/交叉领域
– – – 外科、诊断性实验、健康教育…… 基础研究、政策研究、管理、教育、经济、风险管理…… 间接比较、SR的系统评价、临床指南的系统评价
三、系统评价与meta分析
三、系统评价与meta分析
三、系统评价与meta分析
系统评价（Systematic review）是根据某一具体的临床问 题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床 原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病 的诊治提供科学的依据。 Meta－分析（Meta-analysis）是指采用统计方法，将多个 独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来 进行定量分析。 目前，国外文献常常将系统评价与Meta-分析交叉使用。 系统评价或meta-分析研究的内容可包括病因、诊断、治疗、 预后、预防、卫生经济和定性研究（qualitative research）。 目前正在向动物实验的系统评价推广。
未来循证医学的五个发展方向
③ 深刻理解行为改变策略，加强循证实践
26
④ 研究临床决策与患者价值观一致的最佳方法 ⑤ 将循证原则包括SR和Meta分析用于全世界的
卫生决策
——摘自Gordon Guyatt.《中国循证医学杂志》2005,5(12):935
循证医学名词解释
循证医学名词解释循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指基于最新的研究证据，结合临床医生的临床经验和患者的价值观，来做出最佳的医疗决策的一种方法。
它通过系统地搜集、评估和应用临床研究的证据，以提高医疗实践的质量和效果。
下面将对相关名词进行解释，以帮助读者更好地理解循证医学。
1. 循证医学证据（Evidence）循证医学强调基于实证证据来做出医疗决策。
这些证据可以来自于随机对照试验、队列研究、患者系列研究等多种研究设计。
循证医学证据被分为不同的层次，其中最有权威性的是系统综述和Meta分析，它们通过整合多个研究结果来得出更为可靠的结论。
2. 循证医学指南（Guidelines）循证医学指南是对特定疾病或临床情况的治疗和管理提出的建议。
这些指南基于最新的研究证据，并由专业组织或学术组织制定。
循证医学指南提供了医生和患者在临床实践中的参考，帮助他们在决策过程中更好地利用证据，提高医疗质量。
3. 临床实践规范（Clinical Practice Guidelines，CPG）临床实践规范是循证医学指南的一种形式，它提供了对特定疾病或临床情况治疗和管理的详细建议，包括疾病的诊断、治疗方法、药物选择等。
临床实践规范通常以流程图、表格或系统化的方法呈现，方便医生在实际操作中参考。
4. 循证药物治疗（Evidence-based Drug Therapy）循证药物治疗是根据最新的研究证据和药物治疗指南，选择合适药物进行治疗的方法。
循证药物治疗考虑了药物的有效性、安全性和可用性，尽量避免不必要的药物使用和潜在的不良反应。
5. 系统综述和Meta分析（Systematic Review and Meta-analysis）系统综述是对同一研究问题进行全面、系统的检索和评价，将多个研究结果进行总结和分析。
Meta分析是一种统计学方法，用于将多个研究结果进行合并和分析，从而得出更为准确和可靠的结论。
循证医学与Meta分析
前后比较评价
严格评价证据
循证医学所指的证据指来自以人为基 本观察单位的、关于健康和疾病一般规 律的科学研究结果，是可以直接用来指 导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究 证据。这些研究的方法论是（临床）流 行病学。
EBM证据的质量
➢级别I：结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。
3.医学信息有效性的评估
采用信息技术和逻辑方法，更精确的设 计、分析及临床流行病学的方法 (1)医学研究可靠性评估的指导原则； (2)应用医学研究结果的指导原则； (3)综合性文献资料的评价。
决策的全过程为“批判地评估过程”，以 能应用最新最佳的成果解决问题。
EBM为一线医师提供“渔”而不是“鱼”。
循证医学的局限性
➢ 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和 效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题
➢ 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 ➢ 正确防治措施的推行受到限制 ➢ 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，
科学证据必须作出让步。
第二节EBM---医学实践的步骤
➢ 确定临床实践中的问题 ➢ 检索有关医学文献 ➢ 严格评价文献 ➢ 应用最佳证据，指导临床决策 ➢ 评估1-4项的效果和效率，不断改进
! Thanks so much
谢 谢！
应用证据指导决策
➢发病与危险因素→认识与预防疾病； ➢疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； ➢疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措
施； ➢疾病预后的判断→改善预后，提高生存
质量； ➢合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
第三节 Meta分析
➢Meta分析是一种对多个具有相同研究目 的且相互独立的研究结果进行系统的、综 合定量分析的研究方法。
循证医学及Meta分析的基本方法和步骤
循证医学、系统评价与meta分析简介丁香园：水天之间2013年06月16日第一部分循证医学循证医学当今世界医学领域最重要、最为活跃、最前沿的新兴学科。
Lancet将其誉为医学实践领域的人类基因组计划。
美国The New York Times将其称为80个震荡世界的伟大思想之一。
他的形成和发展对医学研究、临床实践、医学教育卫生事业决策管理产生了巨大影响。
循证医学历史背景希波克拉底推理到经验阿维森钠动物实验的不足George Fordyce Alexander Hamilton放血疗法Fibiger 半随机链霉素随机对照试验循证医学理论体系“It is surely a great criticism of our professionthat we have not organised a critical summary,by specialty or subspecialty, adaptedperiodically, of all relevant randomisedcontrolled trials”——Archie Cochrane，1979英国著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane（1909-1988）美国医学会杂志(JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学: 医学实践教学的新模式”(Evidence-Based Medicine –A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
循证医学理论体系1980sCMAJ1990updated1993JAMA20022008 再版循证医学学术组织在临床医学各领域制作、保存、传播和不断更新系统综述以提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。
其核心任务就是提供高质量的、最新的系统综述。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。 系统评价过程依照一定的标准化方法。
系统评价的分类
根据临床问题
• 病因 • 诊断 • 治疗 • 预后 • 卫生经济 • 定性研究
纳入原始研究的方
式和数据类型
阶段三：完成系统评价全文
时间 一般系统评价：2-3个月 Cochrane系统评价：12-18个月 人员：2人以上
阶段四：更新系统评价
1、提出问题
选题来源： 临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争
论的重要临床问题 。
一个好的问题应包括PICOS： 研究对象 研究的干预措施或暴露因素 研究的结果 研究的设计方案
结果数据是否完整？
选择性报道研 描述了选择性报告结果的可能性 研究报告是否提示
究结果
（由系统评价作者判断）
有选择性报告结果？
其他偏倚来源
除以上5个方面，是否存在其他引起 偏倚的因素？
研究者是否存在引 起高度偏倚风险的
其他因素？
三、Meta分析
• 是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床 研究综合起来进行定量分析。
传统综述和系统评价的差别
一般综述与系统评价的差别
项目 问题
资料检索
文献筛选
评价 数据合成 推论
一般综述 涉及面较广
无严格规定，易产生 偏倚 无严格规定，筛选时 易混入人为主观因素 无一定标准 通常只为定性的归纳 有时是有根据的
系统评价 通常为临床需要解决的某一 具体问题 全面收集，有明确的检索策 略及要求 有严格的方法学评价，公平 应用，较少混入人为因素 有严格的评价指标 多以定量的 Meta 分析为主 通常是有根据的
循证医学的系统评价和 Meta分析
吴丽 2016年9月
C内容提要 ONTENTS
1
导言
2
学习目标
3
系统评价概述
4
系统评价步骤
5 评估系统评价质量
6
meta分析
7
小结
C内容提要 ONTENTS
1
导言
2
学习目标
3
系统评价概述
4
系统评价步骤
5 评估系统评价质量
6
meta分析
7
小结
导言
应对信息时代的 挑战
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点：
①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。
②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。
③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
• 检验研究是否同质（异质性检验） • 模型选择（固定和随机） • 效应合并值的参数估计
• 点估计和区间估计
• 效应合并值的统计推断(假设检验)
异质性检验
作图观察各研究结果的效应值和置信区间是否有重叠 ---放弃合并、随机效应模型
基本步骤——敏感性分析
• 目的是分析细微改变条件后结论有无改变 • 具体内容：
meta分析
7
小结
学习目标
1、掌握系统评价的概念、基本步骤
2、掌握meta分析的概念、目的，异质性检验的 概念、分类和来源
3、掌握森林图的含义及meta分析需注意的问题
4、熟悉系统评价的质量评价原则及如何阅读 meta分析结果
C内容提要 ONTENTS
1
导言
2
学习目标
3
系统评价概述
4
系统评价步骤
3、检索原始文献
1.查阅个人文档 2.检索适当的电子文献数据库 3.查阅检索获得的所有研究的参考文献 4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见 5.手工检索核心期刊 6.检索“医学索引” 7.检索科学引文索引
3、检索原始文献
8.考虑从以下方面获取资料： 检索电子数据库：综合性、专业性 查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参
• 中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、 二次分析、衍生分析等。
• 随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学 家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计 学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应 进行定量合并的分析研究过程。
• 系统评价不一定都包括meta分析过程，meta分析也 不一定是系统评价。
5 评估系统评价质量
6
meta分析
7
小结
一、系统评价（Systematic review）
是一种全新的文献综合方法，它针对某一具体的 临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未 发表的临床研究结果，采用临床流行病学减少偏倚和 随机误差的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献， 进行定性或定量合成（meta分析），获得较为可靠的 结论。
考文献 查阅近期相关会议的文摘 咨询相关领域的专家 问讯医药公司开展的相关研究 检索进行中的临床试验注册库 手检主要的、相关的专业期刊 电子数据库的印刷版本
4、选择文献
选择文献可分为三步 1.初筛 2.阅读全文 3.与作者联系
5、评价文献的质量
干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面： 是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？ 是否对随机分配方案实施了盲法？ 是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对
Cochrane系统评价与一般系统评价的区别
项目
Cochrane系统评价
资料搜集
全面
质量控制措施 完善
方法学
规范
不断更新
是
反馈意见及修正 及时
一般系统评价 不一定全面 不一定完善 不一定规范
否 不一定及时
Cochrane系统评价完成过程
• 选题及在专业评价组注册题目 • 完成研究方案(Protocol) • 送专业评价组编辑部审批 • 修改 • 接受和发表 • 完成全文 • 送专业评价组编辑部审批 • 修改 • 接受和发表 • 随时更新
7、分析数据和报告结果
分析数据
定性分析：研究对象、干预措施、研究结果、
偏倚风险、设计方法
定量分析
异质性检验 Meta分析 敏感性分析
8、解释系统评价的结果
该系统评价的局限性 该系统评价的论证强度 该系统评价的实用性 该系统评价的经济学意义 该系统评价对未来医学研究的意义
9、更新系统评价
研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
C内容提要 ONTENTS
1
导言
2
学习目标
3
系统评价概述
4
系统评价步骤
5 评估系统评价质量
6
meta分析
7
小结
Meta分析的目的
• 增加统计学的检验功效 • 定量估计研究效应的平均水平 • 评价研究结果的不一致性 • 通过亚组分析，得出一些新的结论 • 寻找新的假说和研究思路
（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不良反应）
C内容提要 ONTENTS
1
导言
2
学习目标
3
系统评价概述
4
系统评价步骤
5 评估系统评价质量
6
meta分析
7
小结
系统评价的基本步骤
提出要解决的问题 制定研究计划 检索原始文献 选择文献
评价文献的质量 收集数据
分析数据和报告结果 解释系统评价的结果
更新系统评价
阶段一：确定系统评价题目 阶段二：制订系统评价方案
• 不同模型效应估计值点估计和区间估计的差 异
• 按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分 析
• 根据样本量的大小对文献作分层分析
基本步骤——结论和讨论
• 对效应合并值结合专业知识下结论 • 如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存
在的原因 • 如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值
的影响
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合
并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 置信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括：
否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人 群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？ • 2.是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳 入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的 其它类型的研究？ • 如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。
评估系统评价质量的10个问题
• A.系统评价的结果真实吗？ • 3.是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪
Cochrane每两年更新1次 其他杂志并不要求原作者定期更新
C内容提要 ONTENTS
1导言Βιβλιοθήκη 2学习目标3
系统评价概述
4
系统评价步骤
5 评估系统评价质量
6
meta分析
7
小结
评估系统评价质量的10个问题
• 首先回答A部分的前两个问题： • A.系统评价的结果真实吗？ • 1.是否清楚描述了所关注的问题？包括：是
照组分布均匀？ 是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者