医院等级评审三乙及“二升三”医院具体访谈与考核数量明细流程图-财务专家
三级中医医院评审标准中“访谈现场考核内容”汇总表
6.2.2实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。
访谈患者（抽查3个病区，每个病区抽查3个病种）
无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣 1分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣 1分。
访谈患者
抽查1名重点部门（ICU、急诊、呼吸科等）医师。
医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分。
各临床医生
3.4.6.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
抽查2名医务人员。
无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合《医务人员手卫生规范》要求，每项扣0.5；洗手方法不正确，每人扣0.5分。
考核2名护士。
无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣 1 分.
各科护士
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施个性化护理。
现场考核护士2名。
无工作方案，不得分；护士不符合要求，每人扣1 分。
各临床科室
二、综合服务能力
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
访谈3名相关人员（含1名主管职能部门负责人、1名科室负责人和1名相关人员）。
院领导、相关部门负责人、有关人员
▲1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
三级医院评审护理路径讲解
• 4、有紧急意外情况的应急预案和处理流程 • 5、开展培训/演练，有培训记录
• （五）、护理人力 • 1、有护理单元护理人员人力配置的依据 • 2、有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 • 3、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、
合理调配人力资源
• （六）护士培训
• （四）护士长 科护士长管理 • 护理部政策、计划知晓并能贯彻 • 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，
有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 • 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服
务目标和落实措施 • 常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质
量有督察、反馈、提高人员与培训 • 绩效考核公平，护士满意
• 条件 具备护师及以上技术职称，具备护理大专 及以上学历
安徽省医院护理岗位设置名录(3)
• 部 门 临床大科或特殊护理单元 • 岗位名称 科护士长 • 配置数量 100张床位以上或者3个护理单元以上大科（内、
外、妇、儿、门诊）应配置1人 • 急救中心、ICU、CSSD、手术室等可相应配置 • 基本条件 具备主管护师及以上职称 • 备 注 具备护理大专学历；三级医院应具本科学历
40张，但业务特殊的护理单元亦可设置 • 备 注 从事临床护理工作5年及以上
具备护师及以上技术职称 护理大专及以上学历
安徽省医院护理岗位设置名录(1)
• 部门
手术室 手术室
• 岗位名称 • 配置数量
手术护士 苏醒室护士 手术台与护士之比1：2.5～3 每5张床位配置1～2名护士
• 基本条件 二级甲等及以上综合医院应设置苏醒室
• 二人分工： • 甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、
小儿重症监护室 • 乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏
医院等级评审标准及方法
追踪方法的分类
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追踪方法
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（二）系统追踪 是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。
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(一)个案追踪 也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。
→重大手术的麻醉术前讨论
→麻醉中、麻醉前的各项准备→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情→记录在病历中→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书→执行手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体现过程→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理规范与流程在方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。
追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。
追踪检查之七：门诊追踪 1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊
二级乙等医院评审任务分解
关于二级甲等医院评审标准指标任务分解的通知各相关科室：为及时落实二级甲等医院评审标准，确保评审工作顺利完成，现将《二级综合医院评审标准（试行）》中的指标分解到各相关科室（附后），请认真保质保量按时完成。
特此通知任务分解落实情况一、一类指标：（一）一类指标Ⅰ：1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。
2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。
3、依法执业：（1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。
（2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。
（3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。
（5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。
（6）医院不得外包、租赁科室（院办）。
（7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。
4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。
5、医疗安全：（1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。
（2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。
（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。
二、二类指标：1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。
2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。
3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。
4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。
5、住院病历合格率≥90%（医务科）。
6、教学与进修：（1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。
（2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。
7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。
医院三级评审细则（科室任务分解详情）
医院三级评审细则（科室任务分解详情）XXXX医院三级医院评审细则（科室任务分解详情）目录1. 院办篇2. 纪检监察篇3. 党办篇4. 人事科篇5. 医务科篇6. 护理部篇7. 质控科篇8. 院感科篇9. 发展科篇10. 医保科篇11. 信息科篇12. 总务科篇13. 保卫科篇14. 财务科篇15. 核算室篇16. 药械科篇17. 检验科篇18. 病理科篇19. 放射科篇20. 介入中心篇21. 急诊科篇22. 感染科篇23. 供应室篇24. 血透室篇25. 儿科篇26. 手术室篇27. 麻醉科篇28. 高压氧室篇29. 电子胃肠镜室篇30. 各临床科室篇31. 各临床医技科室篇（院办篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。
（责任部门：院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（责任部门：控烟办）六、科研及其成果（责任部门：医务科教科）（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级医院评审流程目录
三级医院评审流程一、急诊留观患者的管理流程。
√二、急诊服务流程。
三、急诊分区救治急诊服务流程。
四、急性外伤、农药中毒、急性心肌猝死抢救流程。
五、急性脑卒中服务流程。
√六、急性颅脑损伤流程。
√七、高危妊娠孕产妇服务流程。
√八、留观、入院、出院、转科服务流程。
√九、转院制度服务流程。
√十、危重患者服务流程。
√十一、双向转诊制度与流程。
√十二、投诉管理处理流程。
√十三、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。
√十四、紧急情况下达口头医嘱的相关制度与流程。
√十五、危急值报告制度与处理流程。
√十六、手术部位识别表示相关制度与流程。
√十七、手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
√十八、医疗安全（不良）事件制度与工作流程。
√十九、介入或手术等有创诊疗前或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第四章一、医疗质量管理考核体系管理流程。
√二、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
三、针对主要风险制定相应的制度、流程。
四、健全不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的工作流程。
五、患者安全目标在医院日常运行的工作流程。
六、有针对医疗风险防范的工作制度、流程。
√七、管理人员和医务人员知晓相关预案和配置流程。
八、院内会诊管理相关制度与流程。
√九、医师外出会诊管理的制度与流程。
十、建立于完善住院患者出院后的随诊与指导流程。
√十一、（市县级医院）常见肿瘤规范化诊疗指南，肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、肾癌、胰腺癌有配套执行制度与流程。
十二、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
√十三、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
十四、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，有相关人员知晓上述制度（重大手术报告审批流程，有明确需要报告审批的手术目录，对手术医师进行相关教育与培训）与流程。
十五、有急诊手术管理的相关制度与流程，有相关人员知晓上述制度和流程。
陕西省医院等级评审(复审)标准三级综合医院基本指标
（1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚；
（2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置；
（3）人员资质符合要求；
（4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医疗器械数量与诊疗人次相符；
1.调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录
2．查报告内容和时间
查人事部门文件
查接待处理登记报告记录及原始资料
1.有□ 无□
2.结案率= %
是□ 否□
十三、重大事件
医院评审前一年发生下列事件之一：
1.因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上及重大刑事案件。
2.中央、省级媒体曝光及省卫生计生委通报的、医院负有管理责任的重大事件。
附件1：陕西省医院等级评审（复审）标准
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。
评审项目
标准
检查方法
检查结果
是否达标
一、床位规模
1.急诊抢救床位数≥5张。
2.重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例：
2.专职人员配备：每500张床位至少配备3名专职医务人员，每增加250张床位增加1名。
3.院感培训每年≥4次，每季度至少一次。
4.医院感染监测：
（1）全院综合性监测≥2年；开展目标性监测，持续时间≥6个月。
（2）医院感染患病率调查≥1次/年；现患率≤10%；一类切口手术部位感染率≤0.5%。
（3）消毒灭菌效果监测合格率达到100%。
二级医院评审涉及流程图条款
二级医院评审涉及流程图条款第一篇：二级医院评审涉及流程图条款流程图条款 1、1.2.4.1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2、1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
3、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
4、1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
5、1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6、1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
7、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。
8、2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
9、2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
10、2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
11、2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
12、2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
13、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。
14、2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
15、2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
16、2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
17、2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
18、2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
二级综合医院等级评审程序及方法
二级综合医院评审工作开展情况报告一份； 《福建省二级综合医院评审申请书》一式二份； 《福建省二级综合医院评审实施方案》自评表一 式三份;
注意：应向所在县（市、区）卫生局提出申 请，经过当地卫生局审核后，以正式文件形 式上报市卫生局
附上一类指标核查情况
4
申报材料填报要求
二级综合医院评审程 序及方法
1
评审工作程序
建立二级综合医院评审专家库，并对 专家库人员进行岗前培训； 医院申请等级评审； 组织专家进行现场考核； 统计评审结果； 将评审结果报卫生厅备案； 公布评审结果、授牌；
2
医院申请等级评审时间及程序
申请时间
申请程序
申报材料
各设区市卫生局应规定医院申请 等级评审的时间，各医院必须在 规定的时间内提出申请，在规定 时间内没有申请的，视为放弃 医院评审。
12
不予受理或终止评审情况
不予受理
未经过县级卫生局转报的； 未进行自查自纠，准备不充分的； 自评分数未达到入围线的； 提交材料审核不合格的；
一类指标任何一项不合格的
终止评审
床位数：二甲200张，二乙100张 实际开放床位:卫技人员≤1:0.88 使用非卫技人员从事诊疗活动； 超范围开展诊疗活动； 违法违规记分超过30分； 重大安全生产责任事故。 违法违纪； 伪造病历和技术病种；
6
现场考核工作流程
听取医院创等级工作简要汇报 分组查阅相关资料 实地查看、考试考核 各组汇总评分 各组分别签封评审材料 各组将签封好的评审材料交考核组秘 书 注：现场考核结束后，考核组不对评 审情况进行反馈。
三级医院等级评审组织实施
信息采集点
医技科室
现场检查、访 谈工作
人门员 诊
孕产保健 部、儿童 保健部、 妇女保健 部、 计划 生育服 务部、药 学部、医 技部门、 医务部、 保健部、 护理部、 质控科、
安全办
查阅资料、现场查 看
评价要点 诊疗环境、诊疗质量 病人安全管理 分诊 及导诊服务 健康教 育与投诉通道
职能部门
现场查看资料、访 谈人员
8.NICU 早产儿喂养、护理 母婴阻断（病情平稳） 新生儿安全管理 院内感染预防 消毒隔离 新生儿出院宣教
7。MICU 危重患者的评估 并发症预防 安全用药 药物安全管理 护理文书 母乳喂养措施、健康宣教
3.辅助检查 超声科：急诊超声及时准确 心电图：床边心电图及时准确 检验科：检验报告及时准确 输血科：安全用血
资质、能力、病情评估、患者识别、危急值报告、 不良事件上报、同工同酬、口头医嘱
仪器保养、维护及操作、使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案落实情况 物品保存、有效期、
正确合理使用、终末处理、医疗废弃物
制度、流程、常规制定、修订、培训、考核；
布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
入出院办理、检查运送、转院/转科、手术交接
个案追踪案例
10.围产保健科、儿童保健科 高危孕产妇管理、跟踪、随访 新生儿遗传代谢疾病筛查及管理、 儿童保健
9.产科病房 分级护理 整体护理 产妇身份识别 爱婴医院管理 孕产妇信息安全管理 出生证管理 高危产妇出院指导
患者信息聚焦范围
症状：腹部剧烈疼痛，面色苍白，四肢冰冷 病史:孕5产1宫内妊娠33周，凶险性前置胎盘伴植入，乙肝病毒 携带者， 专科检查：阴道少量流血 收治科室: 急诊、产科 MICU NICU
(医疗质量及标准)三级医院等级评审标准实施细则检查方式及责任分解表章
3.医院开放床位数
实地访视：设置重症医学床位的医疗单元
ICU
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
医学影像和介入诊疗科室设置管理规定。
实地访视：
1.信息系统中患者诊疗服务信息（夜间及节假日）。
2.科室排班表。
3.医学影像检查与介入诊疗医嘱开具时间、实施时间、报告时间。
2.有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程。（医务科提供资料）
3.有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施。
调查访谈：随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。
院办
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
党办
院办
2.社会调查满意度高。
1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查结果报告。2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业满意度排名或规范的第三方社会满意度调查排名中的位次。
评审标准
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
评审要点
需提供资料
其它检查方式
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）？
1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置
2.前一年住院、手术前20位疾病顺位。（信息科提供资料）
3.专业技术人员职称结构与科室分布（人事科提供资料）
1.1.1.1同上
【Ｃ】
医院等级评审三乙及“二升三”医院具体访谈与考核数量明细流程图-后勤院长
二、后勤院长
1、建议走访部门：总务科（配电、机房、锅炉、污水处理、食堂、废弃物、液氧、电梯）、医学装备部门、保卫科、采购办、应急办、至少1个临床科室等
2、建议访谈人数：（1）后勤管理条线相关人员（分管院长、部门负责人、一线员工），建
议至少20人次；（2）应急管理条线（委员会、应急办、队员），建议至少5人次。
（3）医务人员对消防知识的掌握及灭火器材的使用，至少5人次；（合计至少30人次）
3、建议查看资料：后勤与应急管理相关资料，包括：制度、流程、预案、演练与培训记录，设备保养与维护记录，主管部门定期督查资料等。
三级医院等级评审工作方案
三级医院等级评审工作实施方案根据海南省卫生计生委等级医院评审工作安排，将于今年年底或明年年初对我院实行三甲医院的复评，为做好迎接复评工作，确保三级甲等医院复评达标，结合我院存有的问题，特制定三级医院等级评审工作实施方案。
一、三级医院等级评审领导小组组长。
副组长。
组员。
办公室设在三甲办，主任。
工作人员。
领导小组办公室工作职责。
(1)负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准细则(2011年版)》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；(2)负责组织、推动评审工作按计划、分步骤实行；(3)负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；(4)组织部门及科室迎评工作的督查活动，并即时提出反馈及整改建议；(5)定期向复评工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；(6)负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；(7)完成迎评领导小组交办的相关工作；(8)负责专家评审工作的陪检人员安排。
二、三级医院等级评审工作具体分工根据正式评审分组要求，共6组。
分别为综合管理1组、综合管理2组、医疗管理组、药事管理组、护理管理组、感染管理组。
综合管理1组。
组长。
副组长。
组员。
综合管理2组。
组长。
副组长。
组员。
医疗管理组。
组长。
副组长。
组员。
药事管理组。
组长。
副组长。
组员。
护理管理组。
组长。
副组长。
组员。
感染管理组。
组长。
副组长。
组员。
三、实施时间安排(一)20XX年9月13日-9月16日邀请国家卫生计生委医院管理研究所专家对我院展开三级医院等级评审全面质量管理培训。
(二)20XX年9月-12月针对国家卫生计生委对我院辅导评价及反馈意见实行整改。
(三)20XX年12月-2016年3月做好迎接复评工作。
四、工作要求(一)各组必须对负责的项目内容实行认真解读，深入到科室进行督查、指导整改工作，保证问题整改得到切实、有效落实。
(二)各组临床医技科室人员作为本科室评审工作该项目负责人。
二、三级医院评审过关手册(超详细)
医院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
实用文档10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组实用文档2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。
※6、实施临床路径。
※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。