医疗器械首营品种审批表
医疗器械首营品种审批表
医疗器械首营品种审批表医疗器械首营品种审批表1. 申请单位信息申请单位：___________________联系人：______________________________________2. 基本信息2.1 申请品种的通用名称请输入申请的医疗器械品种的通用名称，如心脏起搏器。
通用名称：___________________2.2 申请品种的商品名称请输入申请的医疗器械品种的商品名称，如品牌名称。
商品名称：____________________2.3 申请品种的注册证编号请输入申请的医疗器械品种的注册证编号。
注册证编号：___________________2.4 制造商信息请输入申请的医疗器械品种的制造商信息。
制造商名称：___________________制造商国家：___________________制造商地址：___________________2.5 供应商信息请输入申请的医疗器械品种的供应商信息。
供应商名称：___________________供应商地址：___________________2.6 品种主要用途请输入申请的医疗器械品种的主要用途。
品种主要用途：___________________3. 申请材料清单3.1 申请表请确认已完整填写并签署本申请表。
3.2 经销授权书请提供制造商或供应商签署的经销授权书。
3.3 注册证复印件请提供申请品种的注册证复印件。
3.4 质量体系文件请提供申请品种的制造商的质量体系文件，包括但不限于ISO 13485认证证书，生产工艺流程图等。
3.5 产品说明书请提供申请品种的产品说明书。
3.6 产品包装标签请提供申请品种的产品包装标签样本。
3.7 品牌授权书请提供申请品种的品牌授权书。
3.8 进口医疗器械批准文件请提供申请品种的进口医疗器械批准文件。
4. 申请审核流程4.1 提交申请请将完整的申请材料清单提交至指定的邮件地址或办公室。
医疗器械首营品种审批表
医疗器械首营品种审批表
一、概述
医疗器械首营品种审批表是指企业在向国家药品监管部门申请医疗器械注册时，需要填写的一份表格。
该表格主要用于记录该企业所申请的医疗器械的相关信息，以便国家药品监管部门对其进行审核核查。
二、申请流程
1.填写医疗器械首营品种审批表；
2.搜集并提供与医疗器械相关的资料和证明文件；
3.提交申请材料，并缴纳相应的申请费用；
4.国家药品监管部门审核申请材料，并进行相关的实地检查；
5.颁发医疗器械注册证。
三、表格内容
医疗器械首营品种审批表包含以下内容：- 企业基本情况：主要包括企业名称、地址、电话、传真等联系信息； - 产品信息：主要包括产品名称、产品分类、型号
规格、用途、适应症、生产厂商等信息； - 技术要求：主要包括技术参数、性能指标、检测标准等信息； - 生产管理：主要包括生产工艺流程、生产设备、环境条件
等信息； - 质量控制：主要包括质量控制机构、质量标准、质量控制流程等信息；- 市场前后监管：主要包括市场监管措施、报告通告等信息。
四、注意事项
1.企业应该提供真实、准确、完整的申请材料和信息；
2.企业在填写表格时要仔细认真，确保表格内容正确、清晰、易于理解；
3.企业应该遵守国家有关法律法规和政策，确保所申请的医疗器械符合
相应的质量标准和安全要求；
4.申请材料和信息的保密性得到国家监管部门的保护。
五、
医疗器械首营品种审批表是医疗器械企业进行注册申请时必须填写的一份表格。
企业应该遵守国家相关法律法规和政策，提供真实、准确、完整的申请材料和信息，并保证申请材料和信息的保密性。
医疗器械首营品种审批表
要求
采购部门
购进理由
经办人： 负责人：
年 月 日
质量管理部门审核意见
经办人： 年 月 日
质量负责人审批意见
□同意进货
□不同意进货
签名： 年 月 日
注：附注册证、注册登记表复印件、质量标准复印件、出厂检验报告复印件、样品包装、价格批文等（所有资料均加盖单位公章）。
安徽环球医药贸易有限公司
首次经营医疗器械品种审批表
产品名称
规格
供货企业
资质情况
供货企业名称
供货企业器械许可证号
供货人姓名及身份证号
法人
委托书
□有
□无
生产企业
资质情况
企业
名称
生产企业许可证号
产品资质情况Biblioteka 产品注册号产品
执行标准
产品基本
情况
产品
合格证
□有
□无
检验
报告书
□有
□无
主要
功能
说明书
□有
□无
产品
有效期
医疗器械首营品种审批表0003
负责人签字： 日期：
质量管理部门意见
负责人签字： 日期：
经理审批
意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字： 日期：
注：附（医疗器械生产企业许可证、医疗器械注册证、营业执照、执行标准、出厂检验报告、样品、价格批文）等资料复印件
医疗器械首营品种审批表
编号：0003
医疗器械编号
商品名称
型号
规格
包装单位
生产企业
医疗器械性能、质量、用途、疗效、不良作用等情况
医疗器械注册证号
执行标准
医疗器械生产许可证号
注册时间
装箱规格
有效期
价
零售价
采购员
申请原因
签字： 日期：
业务部门主管意见
负责人签字： 日期：
物价部门
(完整版)1、医疗器械首营企业、首营品种审核记录
生产企业名称及 规格
资质证明
许可证号： 电话： 医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
许可证号：
注册证号 装箱规格
有效期
质量标准 储存条件
采购员 意见
负责人签字：
日期：
质检员 意见
负责人签字：
日期：
经理审 批意见
□同意进货 □不同意进货
负责人签字：
日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标
□ 同意作为合格供货方
审核表应附资料：
□ 同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字） ：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
年月日 年月日
年月日
首营品种审批表
编号：
供货单位 ( 经营企业 ) 名称及 资质证明、联系方式
医疗器械产品 名称
准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料
。
企业名称 企业地址 许可证号 执照注册号
经营或生产范围 拟供应品种 法定代表人 联系人 销售人员
采购员申请原因
首营企业审批表
到期期限 注册资金
填表日期：
类别
□器械生产企业
□器械经营企业
经营方式
传真 联系电话 身份证号
（签字）：
年月日
业务部门意见
负责人（签字）：
审核意见
质量管理负责人（签字） ：
审批意见
2类医疗器械全套表格模板
宝芝林大药房首营企业审批表
填表日期：
审核表应附资料：
1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
首营品种审批表
编号：
注：附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员复印件、样品、价格批文等资料。
验收单
日期：页次：质检部：
列养护、检查表日期：页次：养护：
不合格品处理记录表
不合格医疗器械报损审批表
退回产品记录
日期：页次：质检部：
质量信息汇总表
质量问题追踪表
不良事件报告记录
质量事故报告记录
质量查询、投诉的报告处理记录
（反馈信息单）
方法：□信函□□附送样品□其他序号：年月日
质量（管理）档案
年至____ __
用户反馈质量记录
员工健康检查档案
设施和设备及定期检查、维修、保养档案
计量器具管理档案
用户档案
年度培训记录表
质量管理制度执行情况检查和考核记录。
1、医疗器械首营企业、首营品种审核记录
首营企业审批表
填表日期：企业名称类别□器械生产企业
企业地址□器械经营企业
许可证号到期期限
执照注册号注册资金
经营或生产范围经营方式
拟供应品种
法定代表人传真
联系人联系电话
销售人员身份证号
采购员申请原因
（签字）：年月日
业务部门意见
负责人（签字）：年月日审核意见
质量管理负责人（签字）：年月日审批意见□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）：年月日审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表编号：
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
资质证明
许可证号：许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号质量标准
装箱规格有效期储存条件
采购员
负责人签字：日期：意见
质检员
意见负责人签字：日期：
□同意进货
经理审
□不同意进货
批意见
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标
准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
医疗器械首营首营品种审核记录
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字：日期：
质检员
意见
负责人签字：日期：
经理审
批意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
审批意见
□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
审核表应附资料：
1：医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号：
供货单位(经营企业)名称及
资质证明、联系方式
医疗器械产品
名称
规格
生产企业名称及
首营企业审批表
填表日期：
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）： 年 月 日
业务部门意见
负责人（签字）： 年 月 日
审核意见
质量管理负责人（签字）： 年 月 日
25医疗器械首营品种审批表
主要
功能
说明书
□有
□无
产品
有效期
储存
要求
采购部门
购进理由
经办人：负责人：
年 月 日
质量管理部门审核意见
经办人：年 月 日
质量负责人审批意见
□同意进货
□不同意进货
签名：年 月 日
注：附注册证、注册登记表复印件、质量标准复印件、出厂检验报告复印件、样品包装、价格批文等（所有资料均加盖单位公章）。
云南博华医疗服务有限公司
首营器械审批表
云南博华医疗服务有限公司
首营器械审批表
BHYL–RQP-02-02
产品名称
规格
供货企业
资质情况
供货企业名称
供货企业器械许可证号
供货人姓名及身份证号
法人
委托书
□有
□无
生产企业
资质情况
企业
名称
生产企业许可证号
产品资质
情况
产品
注册号
产品
执行标准
产品基本
情况
产品
合格证
□有
医疗器械首营品种审批表
医疗器械首营品种审批表医疗器械首营品种审批表一、申请单位基本信息1. 单位名称：2. 单位注册地址：3. 单位连系人及连系方士：4. 单位法人代表及身.分.挣明：5. 单位经营范围：二、申请产品信息1. 产品名称：2. 产品型号：3. 产品分类及代码：4. 主要用途及特点：5. 产品技术参数：6. 产品生产工艺及能力：7. 产品相关认证及标准：8. 产品上市情况及销售渠道：9. 产品安全性评价及临床试验报告：三、产品生产企业信息1. 生产企业名称：2. 生产企业注册地址：3. 生产企业连系人及连系方士：4. 生产企业法人代表及身.分.挣明：5. 生产企业生产规模及能力：6. 生产企业质量管理体系及相关认证：7. 生产企业相关资质文件：四、产品进口企业信息（仅合用于进口产品）1. 进口企业名称：2. 进口企业注册地址：3. 进口企业连系人及连系方士：4. 进口企业法人代表及身.分.挣明：5. 进口产品的原产国及生产企业信息：6. 进口产品的质量管理体系及相关认证：五、经销商信息1. 经销商名称：2. 经销商注册地址：3. 经销商连系人及连系方士：4. 经销商营业执照及相关证明文件：六、附件1. 申请单位营业执照复印件：2. 申请单位组织机构代码证复印件：3. 申请单位生产许可证复印件：4. 产品注册证明及相关文件：5. 生产企业生产许可证复印件：6. 生产企业质量管理体系认证文件：7. 进口产品原产国注册证明及相关文件（仅合用于进口产品）：附注：1. 中涉及的法律名词及注释：- 医疗器械：根据相关法律法规，指具有预防、诊断、治疗、监测、缓解人体疾病、损伤或者残疾的器械、装置、用具、材料或者其他类似或者有类似功能的物品。
- 首营品种：指申请单位首次申请生产、经营的医疗器械产品种类。
- 审批表：由有关主管部门审核申请单位医疗器械首营品种的表格。
2. 本所涉及附件如下：- 申请单位营业执照复印件- 申请单位组织机构代码证复印件- 申请单位生产许可证复印件- 产品注册证明及相关文件- 生产企业生产许可证复印件- 生产企业质量管理体系认证文件- 进口产品原产国注册证明及相关文件（仅合用于进口产品）。
医疗器械首营品种审批表
医疗器械首营品种审批表一、申请单位信息1. 企业名称：2. 企业地址：3. 联系方式：4. 法定代表人（负责人）：5. 申请人（联系人）：二、医疗器械信息1. 产品名称：2. 通用名称：3. 申请分类：4. 产品描述（包括主要功能、适应症、使用说明等）：5. 生产厂家：6. 生产厂家地址：7. 型号规格：8. 包装规格：9. 执行标准：10. 注册证号：11. 注册证有效期：12. 产品图片：13. 其他相关文件：三、技术评价1. 技术鉴定报告（如有）：2. 检测报告（如有）：3. 产品质量控制计划：4. 对比分析报告（如有）：四、临床试验1. 临床试验方案：2. 试验结果及分析：3. 安全性评估：4. 试验数据分析及结论：五、药品不良反应监测1. 近三年内的不良反应报告：2. 对于已上市的同类产品是否存在严重不良反应情况分析及结论：六、其他文件1. 相关法律法规及规章制度文件：2. 生产许可证、经营许可证、进出口许可证等证照复印件：3. 其他有关证明文件。
七、结论总结1、本文档所涉及简要注释如下：- 申请分类：指医疗器械的管理分类，按照国家食品药品监督管理局的相关规定进行分类。
- 执行标准：指产品需参照的技术标准或行业标准，需符合国家相关标准要求。
- 注册证号：指医疗器械审批后获取的相关证明文件编号。
- 注册证有效期：指注册证的有效期限，到期需要重新申请。
- 临床试验方案：指医疗器械在临床试验阶段所需遵守的试验方案标准。
- 生产许可证、经营许可证、进出口许可证等证照复印件：指企业在生产、经营、进出口等领域申请的相关证照复印件。
2、本文档所涉及的法律名词及注释如下：- 食品药品监督管理局：指中华人民共和国国家食品药品监督管理局，是负责监管和管理国家食品药品安全的行政机构。
- 医疗器械：指用于预防、诊断、治疗、缓解人体疾病、损伤或残疾的器具、设备、仪器和其他类似的产品。
- 药品不良反应监测：指对药品使用过程中可能出现的不良反应进行监测和评价的一系列工作。
医疗首营企业审批表
质量管理负责人（签字）： 年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理（签字）： 年 月 日
首营企业审批表
模板适用于医疗相关行业质量管理表格；A4大小、精心制作、可直接打印
企业名称
Байду номын сангаас类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）： 年 月 日
业务部门意见
负责人（签字）： 年 月 日
首营品种审批表
首营品种审批表
供货单位(经营企业)名称及资质证明、联系方式医疗器械产品名称规格生产企业名称及资质证明
许可证号：
许可证号：
电话：
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号质量标准
装箱规格有效期储存条件
采购员意见
负责人签字：日期：
质检员意见
负责人签字：日期：
□同意进货□不同意进货
经理审批意见
负责人签字：日期：
注：附医疗器械生产/经营企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□无
检验报告书
□有
□无
主要功能
产品
执行标准
产品有效期
□有
□无
储存要求
说明书
□有
□无
采购员
采购时间
采购部门
购进理由
签名：年月日
质量管理部门审核意见
签名：年月日
质量负责人
审批意见
签名：年月日
总经理
审批意见
签名：年月日
医疗器械首营品种审批表
日期：年月日
产品名称
型号、规格
供货企业许可证号
供货人姓名及身份证号
联系人姓名及身份证号
法人授权
委托书
□有□无
产品授权书
□有□无
授权期限
授权期限
生产企业
资质情况
企业名称
生产企业器械许可证号
产品资质情况
产品注册证
□有□无
产品注册号
产品基本情况
产品合格证