深圳市施工现场燃气管道及设施确认表

03厂内燃油、燃气管道安装单位工程验收表格

目录
厂内燃油、燃气管道安装单位工程施工质量验收表 (1)
XXXXX分部工程施工质量验收表 (2)
XXXXX分项工程施工质量验收表 (3)
管道外观检查及清理检验批施工质量验收表 (4)
管道预制检验批施工质量验收表 (5)
阀门检查安装检验批施工质量验收表 (6)
管道支吊架安装检验批施工质量验收表 (6)
厂内燃油、燃气管道安装检验批施工质量验收表 (9)
厂内燃油、燃气管道严密性试验检验批施工质量验收表 (12)
厂内燃油、燃气管道系统清洗检验批施工质量验收表 (14)
流量测量装置安装记录 (16)
管道、管件检查记录 (17)
支吊架安装调整记录 (18)
阀门检查（检修）、试验验收记录 (19)
安全阀热态调试记录 (20)
电动阀门调整验收记录 (21)
隐蔽工程验收签证单 (22)
严密性试验验收签证单 (23)
管道试压前检查记录表 (24)
管道系统吹洗（冲洗）签证单 (25)
补偿装置安装记录 (26)
强制性条文执行情况检查表 (26)
厂内燃油、燃气管道安装单位工程施工质量验收表
机组工程编号
XXXXX分部工程施工质量验收表。

1-2管道燃气燃气设施检查表(Y类)5.18

不符合扣 2分
《燃气系统运行安全评价标准》 GB50811
4.2.10
现场检查
查阅资料及现场检查查阅资料及现场检查
《燃气系统运行安全评价标准》 GB50811
4.2.10 《燃气系统运行安全评价标准》 GB50811
4.2.11
查阅资料及现场检查
查阅资料及现场检查
一处不符合扣 2分
埋地钢质管道已按《城镇燃气技术规范》
GB 50494
的相关要求辅以阴极保护系统，阴极保护系统的检
测符合《城镇燃气埋地钢质管道腐蚀控制技术规程
》 CJJ 95 的相关要求。
聚乙烯管道作引入管，与建筑物外墙或内墙上安装 QY-01 的调压箱相连在地面转换时，对裸露聚乙烯管道有
硬质保护及隔热措施，保护层完好无损。
一处不符合扣 4分
只有一个出入口扣２分；有两个出入口但位于同一侧不利于消防救援和应急疏散扣 1 分未提供质量合格证明文件扣 2分
一处不符合扣 2分
泄漏扣 2分；一处严重锈蚀或变形裂缝扣 1分
一处不符合扣 2分
不符合扣 2分
一处安全阀未检测或铅封破损扣 1分；一处安全阀严重锈蚀扣 1 分关闭扣 2分；一处未全开扣 1分一处损坏或严重锈蚀扣 1分
储气罐罐体完好无损，无变形裂缝现象，无严重锈 DY-01 蚀现象，无漏气现象。
储气罐基础牢固，每年有检测储气罐基础沉降情 DY-02 况，沉降值符合安全要求，无异常沉降或由于沉降
造成管线受损的现象。
储气罐按照技术监督部门的要求定期邀请有资质的 DY-03 检定机构进行检验。
EY-01
安全阀外观良好无损，在检验有效期内，阀体上悬挂校验铭牌，并注明下次校验时间，校验铅封完好

燃气管道及附属设施安全检查表

一般隐患
管道穿越
现场检查查阅资料
当燃气管道穿越铁路、公路、河流和主要干道时，应采取不影响交通、水利设施并保证燃气管道安全的防护措施。
一般隐患
现场检查查阅资料
河底穿越燃气管道时，管道至河床的覆土厚度应根据水流冲刷条件及规划河床标高确定。对于通航的河流，应满足疏浚和投锚的深度要求。燃气管道穿越河流两岸的上、下游位置应设立标志。
一般隐患
标志标识
现场检查查阅资料
地表应安装燃气管道走向标志标识。
一般隐患
4
架空管道
管道标识
现场检查查阅资料
架空敷设的燃气管道应设置安全标志。
一般隐患
防撞措施
现场检查查阅资料
当燃气管道架空敷设、燃气管道出地敷设时，应采取防止车辆冲撞等外力损害的措施。
一般隐患
沿墙敷设
现场检查查阅资料
沿建筑物外墙的中压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.5 m，沿建筑物外墙的低压燃气管道距住宅或公共建筑物门、窗洞口的净距不小于0.3 m。
重大隐患
3
管道及附属设施
管道埋深
现场检查查阅资料
车行道下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.9m。
一般隐患
现场检查查阅资料
人行道及田地下燃气管道的最小直埋深度不应小于0.6m。
一般隐患
管道铺设
现场检查查阅资料
燃气管道不应在排水管（沟）、供水管渠、热力管沟、电缆沟、城市交通隧道、城市轨道交通隧道和地下人行通道等地下构筑物内敷设。当确需穿过时，应采取有效的防护措施。
一般隐患
预防措施
现场检查查阅资料
高层建筑立管有防沉降措施；高层架空管设置了补偿和减振措施。
一般隐患
穿墙保护措施

深圳市建设局印发《深圳市施工现场燃气管道及设施安全保护办法》.doc

深圳市建设局关于印发《深圳市施工现场燃气管道及设施安全保护办法》的通知发文单位：深圳市建设局文号：深建燃[1999]12号发布日期：2003-1-24执行日期：2003-1-24生效日期：1900-1-1根据深圳市人民政府办公厅《关于组织修订和重新发布市政府及各工作部门规范性文件的通知》（深府办[2001]98号）的要求，我局对2000年12月31日以前制定的规范性文件进行了全面清理，对需要继续执行的规范性文件作了必要的技术性修改。

现决定将《深圳市深基坑设计与施工规定》等60件规范性文件重新发布。

我局2000年12月31日以前制定的规范性文件本次未重新发布的，今后不再执行。

各建设单位、施工单位、管道燃气经营企业：为避免因施工破坏燃气管道，引起泄漏和大面积停供事故发生，确保人民生命财产安全，根据建设部建城[1998]238号通知精神，建设部《城市燃气管理办法》、《深圳经济特区燃气管理条例》、《深圳经济特区安全管理条例》、《深圳市燃气安全管理规定》的有关规定，结合我市近年来的实际情况，我局制定了《深圳市施工现场燃气管道及设施安全保护办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

深圳市施工现场燃气管道及设施安全保护办法第一条为贯彻执行建设部《城市燃气管理办法》、《深圳经济特区燃气管理条例》、《深圳经济特区安全管理条例》、《深圳市燃气安全管理规定》，结合我市实际，制定本办法。

第二条凡在本市行政区域内进行工程建设的，均应按照本办法执行。

第三条建设单位在建设工程开工前，须会同管道燃气经营企业确定施工现场范围内燃气管道及设施状况，并填写《施工现场燃气管道及设施确认表》。

对于施工现场有燃气管道及设施的，建设单位与管道燃气经营企业必须签定《施工现场燃气管道及设施安全保护协议》。

第四条建设单位持确认表及《施工现场燃气管道及设施安全保护协议》，方可到建设行政主管部门办理开工许可证。

第五条建设单位应按规定向施工单位提供与施工现场相关的地下燃气管线资料，并负责监督执行《施工现场燃气管道及设施安全保护协议》中的相关条款。

深圳燃气工程在用设备规格及技术参数(110408)

SBL-BG32
标况流量范围：1.0-60m3/h，接口DN32法兰
靶式表
SBL-BG50
标况流量范围：3.0-120m3/h，接口DN50法兰
SBL-BG80
标况流量范围：3.0-250m3/h，接口DN80法兰工况流量范围：0.45-65m3/h，接口DN50法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：0.61-100m3/h，接口DN50法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：0.66-160m3/h，接口DN80法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：1.73-250m3/h，接口DN80法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：1.73-250m3/h，接口DN100法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：2.02-400m3/h，接口DN100法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：10.83-650m3/h，接口DN100法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：10.83-650m3/h，接口DN150法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：9.62-1000m3/h，接口DN150法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：80-1600m3/h，接口DN150法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：80-1600m3/h，接口DN200法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：130-2500m3/h，接口DN200法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：130-2500m3/h，接口DN250法兰，中压使用需配修正仪工况流量范围：200-4000m3/h，接口DN200法兰，中压使用需配修正仪
φ φ φ φ φ
鞍型修补电熔管帽 φ 63 φ 90 φ 110 φ 160 DN15(φ 22)×250 DN15(φ 22)×300 DN15(φ 22)×350 DN15(φ 22)×450 DN25(φ 34)×350 DN25(φ 34)×450 DN32(φ 42)×350 DN40(φ 48)×350 热缩套 DN40(φ 48)×450 DN50(φ 60)×350 DN50(φ 60)×450 DN65(φ 76)×350 DN65(φ 76)×450 DN80(φ 89)×350 DN80(φ 89)×450 DN100(φ 114)×350 DN100(φ 114)×450 DN150(φ 159)×500 DN150(φ 159)×600 DN200×500 DN200×600 DN250(φ 273)×500 热缩套（带底漆） DN250(φ 273)×600 DN300(φ 325)×500 DN300(φ 325)×600 DN400(φ 426)×500 DN400(φ 426)×600 DN500(φ 508)×500 热缩带 50mm×20m 100mm×20m DN300×600 定向钻热缩带 DN600×600 DN500×600 DN500×500 电子标签 PE 薄板铸铁阀门井盖标志桩示踪带方向盘型（中型） 25米长×0.4米宽×0.03米厚中型

现场地下管线及设施确认表

施工现场管线及设施、安全保护措施说明
目前，先进行探沟开挖工作，探明管线后再进行导墙、地连墙施工，施工过程中采取的保护措施为：
1、施工前，采用管线探测仪对管线进行探测，并对施工班组进行现场管线交底，明确管线的类型、埋深及走向；
2、施工前，执行动土令制度；
3、施工过程中，进行现场监护；
4、管线位置设置标识牌和警示标志；
现场地下管线及设施确认表
填表日期：
工程名称
施工单位
中国交通建设股份有限公司
监理单位
深圳市中弘策工程顾问有限公司
具体地点
盾构左线站前明挖段
管线类型
给水管、污水管
管线具体情况说明
明挖段纵向穿越基坑DN800、DN1000给水管，埋深约1.5m，未通水，根据原管线图纸，临时废除处理，后续再根据设计情况进行恢复；斜穿基坑DN300给水管，埋深1.8m，在地连墙前进行改迁处理。
5、面层混凝土采用破碎锤进行破除，下面土层采用人工开挖；发现不明管线，探明清楚，妥善处理后，方可进行下一步施工。
监理单位：
签字：
管线改迁单位：
签字：
产权单位：
签字：

燃气管道施工交工验收表

燃气－38
39
沟槽开挖检查记录
燃气－39
40
沟槽回填记录
燃气－40
41
管道构筑物施工检查记录
燃气－41
42
跨越管道就位检查测量记录
燃气－42
43
管道穿越施工记录
燃气－43
44
牺牲阳极埋设记录
燃气－44
45
牺牲阳极电参数测试记录
燃气-45
46
管道清管记录
燃气－46
47
燃气管道压力试验记录
燃气－47
48
燃气－56
57
隐蔽工程记录
燃气－57
58
管道里程、转角、测试、标志桩埋设记录
燃气－58
59
管道线路基础测量复核记录
燃气－59
60
管道竣工测量成果图
燃气－60
61
分项工程质量评定表
燃气－61
62
分部工程质量评定表
燃气－62
63
单位工程质量评定表
燃气－63
64
交工验收证书
燃气－64
65
交工技术文件移交书
燃气－29
30
无损检测委托单
燃气－30
31
射线照相检验报告
燃气－31
32
超声波检验报告
燃气－32
33
磁粉检验报告
燃气－33
燃气管道安装质量记录表格目
序号
表格名称
表格编号
备注
34
渗透检验报告
燃气－34
35
焊缝返修通知单
燃气－35
36
热处理前联合检查会签
燃气－36
37
热处理记录
燃气－37

动土作业确认表

动土作业确认表备注：针对同一个工地涉及燃气管道周边工况改变、多次动土、施工单位变更等情况，建设单位应组织各相关单位重新签订《确认表》。

该表格一式三联，建设项目所属行业管理部门、建设单位、市燃气集团光明分公司各执一份存档。

动土作业确认要求一、100%签署地下管线保护协议开工前，建设、施工、监理单位必须与市燃气集团签订地下管线安全保护协议，明确各方责任主体的主体责任，做到管线保护工作责任清楚、任务明确。

并与产权单位或管理单位加强联系沟通，建立联动机制，齐抓共管，制定好地下管线保护措施。

二、100%查明地下管线分布情况设计阶段及开工前，建设单位必须到档案部门、规划国土部门、地下管线（设施）产权单位（管理单位）查询并收集施工范围及施工影响范围内所有地下管线、设施现状资料。

无现状资料或位置难以判断的，建设单位必须委托有资质的单位进行探测，确保100%查明地下管线分布情况，管线不明不施工。

三、100%制定地下管线保护方案开工前，建设单位必须与市燃气集团协商制定地下管线保护方案，并督促施工单位编制专项施工保护方案，共同市燃气集团认可。

四、100%配备管线工程师地铁建设、施工、监理单位均应设置施工现场管线保护工程师，建立现场管线平面图和管线台账。

建设单位管线工程师对现场涉及地下管线的作业进行协调和指挥；施工单位管线保护工程师组织人员现场踏勘、核实，充分了解施工现场及毗邻区域的地下管线情况，认真做好交底、现场监护工作；监理单位管线保护工程师应参与管线保护工作全过程，对涉及管线区域的施工活动进行旁站监理。

五、100%实施《动土令》制度建立动土作业《动土令》制度，施工现场动土作业前，建设、监理、施工单共同签署《动土令》，对管线安全再确认。

签署各方，特别是管线工程师对开工前管线的确认、施工过程中的风险把控等环节负主要责任。

六、100%做好作业技术交底建设单位必须组织市燃气集团进行现场技术交底（书面、影像方式）；施工单位在施工或动土作业前，向各钻探班组或机械操作人员、施工作业人员进行安全教育和安全技术交底，施工期间机械操作人员发生变化的，施工单位应在其上岗作业前再次交底，确保地下管线保护的各项要求传达到一线作业人员，并在施工过程中有效落实管理人员带班作业制度。

燃气管道设施与操作检查表

查阅竣工资料并沿线检查
存在上述可能危害管道的情况不得分
8
5.埋地燃气管道上不得有建筑物和构筑物占压
沿线检查
一处不符合不得分
8
6.地下燃气管道保护范围内有建设工程施工时，应有建设单位、施工单位和燃气企业共同制定的燃气设施保护方案，燃气企业应当派专业人员进行现场指导和全程监护
查阅燃气设施保护方案，巡线记录和施工监护记录
现场检查
存在一处未进行有效隔断不得分
4
5.埋地管道的地基土层条件和稳定性
调查管道沿线土层状况
液化土、沙化土或已发生土壤明显移动的，或经常发生山体滑坡、泥石流的不得分；沼泽、沉降区或有山体滑坡、泥石流可能的扣1分；土层比较松软，含水率较高，有沉降可能的扣0.5分
2
2.管道附件
1.管道上的阀门和阀门井应符合下列要求：
对土壤腐蚀性进行检测
土壤腐蚀性分级为强不得分；中扣1分；土壤细菌腐蚀性评价强不得分；较强扣1.5分；中扣1分
2
4.埋地钢质管道外表面应有完好的防腐层，防腐层的检测应符合现行行业标准《城镇燃气埋地钢质管道腐蚀控制技术规程》CJJ95的相关要求
查阅防腐层检测报告
从未检测不得分；未按规定要求定期检测扣4分
现场检查并查阅检测记录和排流保护效果评价
无相应措施不得分；有措施但达不到要求扣2分
4
表2 聚乙烯燃气管道设施与操作检查表
评价单元
评价内容
评价方法
评分标准
分值
1.管道敷设
1.埋地聚乙烯燃气管道与热力管道之间的间距应符合现行行业标准《聚乙烯燃气管道工程技术规程》CJJ63的相关要求
查阅竣工资料并结合现场检查
一
一
(1)在次高压、中压燃气于管上，应设置分段阀门，并应在阀门两侧设置放散管。在燃气支管的起点处，应设置阀门

施工现场燃气管道及设施安全协议书

施工现场燃气管道及设施安全协议书施工现场燃气管道及设施安全协议书（精选12篇）施工现场燃气管道及设施安全协议书篇1甲方：(建设单位或其委托的监理单位)乙方：(施工单位)丙方：燃气有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》(国务院393号令)、《吉林省燃气管理条例》、《吉林市燃气管理办法》、《吉林省安全生产条例》《城市燃气管理条例》(国务院________号令)等法律法规的规定，为保护磐石市城区内施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，经叁方协商，达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：第一条甲方在工程开工前，应将城建档案部门出具的地下综合管线查询结果，及位于_________市路街的工程的施工单位(乙方)、施工范围、内容、工期以及建设红线总平面图等资料提供给丙方，并委派专人负责与丙方具体联络事宜。

第二条丙方接到甲方提供的有关资料后，核准施工范围及影响区域内地下燃气管道及设施的走向及位置，并在三个工作日内，到现场向甲方、乙方确认燃气管道及设施的走向及位置。

第三条燃气管道及设施的具体位置应以现场探查核实为准。

施工前甲方应按照丙方提供的探坑位置进行人工断面开挖，以确定施工现场燃气管道的实际具体位置。

在确认燃气管线及设施准确位置后，三方共同填写《施工现场燃气管道及设施确认表》，并明确燃气管道及设施的安全保护范围及安全控制范围。

第四条燃气管道设施的安全保护范围如下：1.由已探明的中压管道的管壁外缘两侧1米范围内的区域;2.由已探明的高压管道的管壁外缘两侧6米范围内的区域。

燃气管道设施的安全控制范围如下：1.由已探明的中压管道的管壁外缘两侧1米至6米范围内的区域;2.由已探明的高压管道的管壁外缘两侧6米至50米范围内的区域。

第五条乙方在工程开工前，应根据施工现场的实际情况和施工方案，制定相应的燃气管道及设施的保护方案和应急处置措施，将燃气设施保护工作落实到人。

深圳市燃气动土确认表

深圳市燃气动土确认表一、项目名称：深圳市燃气动土确认表二、填表单位：深圳市燃气公司三、填表日期：2022年10月15日四、确认内容：1. 动土项目信息确认：（1）项目名称：XXX燃气管道铺设工程；（2）工程地点：深圳市XXX区XXX街道XXX号；（3）工程施工单位：XXX建筑工程有限公司；（4）动土开始日期：2022年10月20日；（5）动土结束日期：2022年11月30日。

2. 动土工程安全措施确认：（1）工程施工单位已制定详细的工程安全措施方案，并经审核通过；（2）工程施工单位将严格按照方案执行，确保施工过程中的安全。

3. 动土工程环保措施确认：（1）工程施工单位已制定详细的工程环保措施方案，并经审核通过；（2）工程施工单位将严格按照方案执行，确保施工过程中的环境保护。

4. 动土工程规划确认：（1）工程施工单位已编制详细的工程规划图纸，并经审核通过；（2）工程施工单位将按照图纸要求进行施工，确保工程质量。

5. 动土工程监督确认：（1）工程监督单位将对该工程进行全程监督，确保施工质量和安全环保；（2）工程监督单位将定期向填表单位提交监督报告，及时反馈施工情况。

6. 动土工程验收确认：（1）工程施工单位将在动土结束后，按照相关要求进行工程验收；（2）填表单位将安排专人进行验收，并出具验收报告。

五、填表单位意见：本单位已核实上述内容，并确认动土工程符合相关要求。

同时，将继续对工程施工过程进行监督，确保工程质量和安全环保。

六、填表单位盖章：（盖章）七、填表人签名：（签名）八、联系方式：填表单位：深圳市燃气公司联系人：XXX。

城镇燃气安全检查表模板

城镇燃气安全检查表模板
一、燃气管道检查
1. 管道是否完好，有无裂缝、变形、锈蚀等现象；
2. 管道支撑是否稳固，有无松动、断裂等现象；
3. 管道与其他设备的连接处是否紧密，有无漏气现象；
4. 管道安全距离是否符合规范，有无与电力线、热力管道等交叉或接近。

二、燃气设备检查
1. 设备是否完好，有无破损、老化等现象；
2. 设备的安装是否符合规范，有无违规安装、改装等现象；
3. 设备的运行是否正常，有无异常响声、震动等现象；
4. 设备的维护保养是否到位，有无定期检查、保养记录。

三、燃气储存设施检查
1. 储存设施是否符合规范，有无违规建设、使用等现象；
2. 储存设施的安全附件是否完好，有无损坏、失效等现象；
3. 储存设施的进出库记录是否齐全，有无超量储存、过期未处理等现象。

四、用户安全用气检查
1. 用户是否了解安全用气知识，有无违规使用、操作等现象；
2. 用户是否定期检查燃气设备，有无及时发现、处理隐患等现象；
3. 用户是否按照要求使用燃气设备，有无私自改装、拆修等
现象。

五、安全管理制度检查
1. 企业是否制定安全管理制度，有无健全的安全管理体系；
2. 安全管理制度是否得到有效执行，有无监督、考核机制；
3. 企业是否定期进行安全检查，有无及时发现、处理隐患。

1、监理现场用表(城市天然气管道)

城镇燃气管道安装工程监理现场用表
益丰工程项目管理
二O一四年三月
监理表格目录
工程设备、材料（构配件）质量检验表
检查要素：管材—防腐等级、壁厚、管口、螺旋缝打磨等。

焊接材料—型号规格、包装等。

防腐材料—型号规格、包装等。

设备—包装、型号规格、外形尺寸、铭牌、外防腐等。

防腐厂管道防腐绝缘质量抽查表
工程名称：编号：JL-02-
管沟开挖质量抽查表
PE管道焊口加工、组对质量抽查表
PE管道热熔焊接质量抽查表
注：1、观察孔物料顶出：指物料顶出是否正常。

注：1、咬边长度指：任意300 mm连续焊缝。

钢制管道加工、组对质量抽查表
注：抽查部位按起点面向终点方向确定。

焊口射线探伤质量抽查表
焊口超声波探伤质量抽查表
管道焊缝返修检查记录
管道补口补伤质量抽查表
注：抽查部位指抽查补伤质量位置。

管道穿越公（铁）路质量检查表
管道穿越中（小）型河流质量检查表
管道吹扫监理记录
阀门试压监理记录
旁站记录
管道试压记录
入户立管及室燃气管道试压验收记录表
入户立管及室燃气管道质量验收记录
监理机构：监理检验人员：日期：
旁站监理记录表。

燃气管道及设施的查询及其安全保护协议签订

燃气管道及设施的查询及其安全保护协议签订服务指南一、法律依据1、《深圳市燃气条例》；2、《深圳市燃气管道设施保护办法》（深建规〔2007〕4号）。

二、办理条件勘探单位及建设单位在勘探、建设、施工范围内有燃气管道或设施。

三、办理程序和时限建设单位到燃气公司提交相关资料，并在3个工作日内组织监理单位、施工单位和燃气公司到施工现场对燃气管道及设施进行踏勘和确认。

完毕后，1个工作日内签订《燃气管道及设施确认表》和《燃气管道及设施保护协议》。

四、燃气管道查询及办理地点、联系电话燃气管道查询及签订保护协议联系电话：89722711投诉电话：89722233联系地址：深圳市龙岗区中心城回龙埔友谊路天然气调度中心大楼2层（北通道与友谊路交汇处）五、应提交的相关资料1、工程建设用地的红线图（规划批文宗地图）、建筑总平面图和施工现场布置图（包括建筑工程基础开挖范围、内容、工期、工棚搭建位置、重型机械摆放和临时道路出入情况）及电子版光盘；2、勘探、工程建设项目的地下施工方案简述（包括土方开挖、打桩、顶进、爆破、占压和封闭设施等施工作业内容）。

3、相关资料提供1份，保护协议、确认表及保护方案提供4份。

六、附件1、燃气管道及设施安全保护操作流程2、施工现场燃气管道及设施安全保护协议3、施工现场燃气管道及设施确认表附件1：燃气管道及设施安全保护操作流程附件2：施工现场燃气管道及设施安全保护协议甲方：建设单位（全称）广东大鹏液化天然气有限公司乙方：施工单位（全称）河北建设勘察研究院有限公司丙方：监理单位（全称）广东顺业石油化工建设监理有限公司丁方：深圳市燃气集团股份有限公司龙岗管道气分公司根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》（国务院３９３号令）、《广东省燃气管理条例》、《深圳市燃气条例》、《深圳经济特区安全管理条例》、《深圳市燃气管道设施保护办法》等法律法规的规定，为保护深圳市施工现场燃气管道及设施的安全，防止事故发生，经肆方协商，达成以下施工现场燃气管道及设施的安全保护协议：第一条甲方在工程开工前，应将城建档案部门出具的地下综合管线查询结果，以及位于深圳市龙岗区路的工程的施工范围、内容、工期以及建设红线总平面图等资料提供给丁方，并落实专人负责与丁方联络具体事宜。

危险作业现场确认表

存在的问题
整改负责人
整改期限
结论：
现场检查确认人员（签字）
属地单位负责人
时间
说明：本表为危险作业申请附件，由属地单位负责人组织落实检查和确认。
现场风险识别及控制措施：
风险1.临时用电2管线打开
控制措施1.施工前检查电源线路，设备是否完好
2.管线打开前安排专人值守相关阀门，放空。
方案与作业现场的一致性：
一致
目前已采取的安全保障措施：
1.对施工人员进行安全教育作人员正确佩戴相应的劳保用品。
4.按方预案组织施工。
xxxxx有限公司危险作业现场确认表
工程概述
工程名称：xxxxxxxx燃气管道工程中压碰头
危险作业种类：临时用电，管线打开
作业内容描述：xxxxxxxxxxxx燃气管道工程中压碰头
前期工作确认
□碰头方案□应急预案□特种作业人员资质审核□相关附图□属地单位预审查□政府及周边群众告知
现场检查情况
设施设备完好性：完好