常州市建设工程安全监督备案申报表
江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)
监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
建设工程安全监督申报登记表参考模板范本
年月日
安
监
机
构
备
案
意
见
经办人：单位负责人：（公章）
年月日
注：1、本表由建设单位填写上报，一式六份并双面打印，办事窗口、建设单位、监理单位、施工单位各一份，安监机构存查二份。
2、本表核发后，建设单位应在10日内正式提交项目施工许可申办手续，否则应到我站办理安全前提条件再次确认手续。
4.单位工程施工组织方案及危险性较大分部分项工程清单
5.临时设施（办公室、宿舍、大门、围墙、排水设施等）情况
6.拟进场施工机械、型号、设备数量清单
7.建设工程安全生产、文明施工设施专项经费落实情况
8.意外伤害保险办理情况
9.按规定签订安全生产(责任)承诺书情况
10.施工现场交通、水电等情况
施
工
单
位
意
安全生产
考核证号
安全生产考核证号
安全员
安全生产
考核证号
监理单位
（电×传真）
资质等级
证书号码
总监理工程师
（移动电×）
专业监理
工程师
注册资格
证书号码
注册资格证书号码
专业监理
工程师注册资格源自证书号码勘察单位（联系电×）
资质等级
证书号码
设计单位
（联系电×）
资质等级
证书号码
施工前期安全施工措施落实情况
施工前期安全施工措施
安监机构核查情况
1.安全、文明施工管理机构，安全管理各项制度，安全生产责任制度建立情况
2.工程项目安全生产管理目标（伤亡控制、安全评价、文明施工等）
监督登记号：填表日期：年月日
3.施工企业安全生产许可证、施工企业分管本项目的技术负责人（总工）、项目负责人及安全员、特种作业人员等花名册，资格证书复印件
最新建设工程安全监督备案申请及表格
建设工程安全监督备案申请及表格监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安全技术措施备案应提交以下资料：（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；（2）施工现场临时用电施工组织设计；（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。
4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
江苏省建设工程安全监督备案申请表(附全套资料)
监督备案号：项目编码：省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系：年月日1-2 工程概况及建设各责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位重声明:在工程建设过程中，格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产可证条例》等法律、法规、标准、规和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工可证，积极创建安全文明施工标准化示工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
常州市建设工程安全监督备案申报表.
监督备案号：常州市建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：常州建筑业安全监督站制申报说明一、哪些工程需要办理建设工程安全监督手续凡新建、改建、扩建的建设工程，均应办理建设工程安全监督备案手续。
其中房屋建筑（含桩基、土建、安装、装饰等项目）实行网上申报；市政工程在建设行政主管部门办理申报。
二、网上申报的程序1、建设单位在领取工程直接发包备案书或中标通知书时应向市建设工程招投标办公室领取登录申报系统的用户名及密码。
2、网上办理相关手续时，请访问“常州建筑市场信息网”（网址：/），登录“建设单位网上申报系统”，按照操作说明，如实填写常州市建设工程安全监督备案申报表，同步上传相关申报材料，按步骤进行网上申报。
三、建设单位根据网上提示，申报安全监督手续时，上传以下相关原件资料：1、保险凭证（保单）；2、备案的施工中标通知书或直接发包批准书；3、工程概况及建设各方责任主体基本情况（1-2）4、危险性较大的分部分项工程清单（1-5）5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1-6）6、本工程安全生产、文明施工措施费实施方案（1-7）7、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明生产承诺书。
四、申报注意事项1、建设单位到安监机构领取本表或从网上下载（网址：/下载中心），按要求如实逐项填报。
建设单位在填写《常州市建设工程安全监督备案申报表》时应详细核对各方责任主体企业和人员信息的真实性和有效性，应填写全称并对申报材料的真实性负责。
同时按照常州建筑市场信息系统管理的要求，将企业的相关信息及时录入常州市建筑市场监督管理信息系统。
2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
3、安监机构办理工程安全监督备案后5个工作日内发出《常州市建设工程安全监督受理告知书》。
江苏省建设工程安全监督备案申请表版附全套资料
监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
监督备案申报表
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制备案须知1、建设单位在领取施工许可证前办理安全监督备案手续。
2、建设单位到市安监站领取建设工程安全监督备案申请表并按要求详实填报，同时通知市安监站踏勘施工现场。
3、建设单位通知市安监站踏勘施工现场必须有封闭的施工围挡，施工单位的临时设施应规范搭设完毕，具备开工条件，方可办理完安全监督备案手续。
4、办理安全监督备案时，申报资料中第2、3、10项应提供原件核查，申报资料中第4项提供原件押放在市安监站，所提交的申报资料须装订成册，加盖建设单位、监理单位、施工单位印章。
5、市安监站审查建设单位提供的安全监督备案资料和实地查看，符合条件的三个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三个工作日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。
6、市安监站办完备案手续后，发出《建设工程安全监督备案通知书》。
7、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
8、专职安全生产管理人员的配备按照建质[2008]91号文件要求填写。
9、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
10、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
▲《建设工程安全监督备案申请表》一式六份，市安监站二份，便民服务中心一份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
▲《建设工程安全监督备案通知书》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书如皋市建筑安全生产监督站：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同3 《江苏省建筑业企业信用管理手册》4 项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书5 施工现场安全管理网络及安全技术措施6 施工现场平面布置图（群塔作业布置详图）7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表8 超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施9 工程项目安全生产事故应急救援预案10 建筑施工意外伤害保险凭证（保单）11 安全文明施工措施费核定及支付计划或凭证12 项目经理、总监工程师安全生产责任保证书联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标省级南通级如皋级合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价万元建设单位名称地址法定代表人联系电话项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称地址资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理姓名姓名工程师资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号专名称地址业承包单位营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号劳务分包单位名称地址营业执照注册号安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称规格型号数量 1 2 3我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设工程安全监督申报表（电子表格）
建设工程安全监督申报表（电子表格）监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：车间一、二建设单位(申报单位)：常州美煜精密机械有限公司（盖章）申报日期：2016年4月5日江苏省建筑安全监督总站制1-1 建设工程安全监督备案申请书常州市武进区建筑业安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的车间一、二工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料备注1 建设工程安全监督备案申报表原件2 施工中标通知书、企业安全生产许可证复印件3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书复印件4 建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明施工承诺书。
原件5 工程项目安全生产事故应急救援预案原件6 保险缴纳凭证复印件7 施工现场安全管理网络及安全技术措施原件8 施工现场平面布置图原件9 其它规定需要的文件联系人：蔡煜军建设单位（盖章）：联系电话：137******** 2016年 4月 4日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称车间一、二工程地点常州戚墅堰富民路安全文明示范目标省级/市级/合格合同开工日期2016.3.25 合同竣工日期2016.11.25 工程类型工业结构/层次框架/三、五建筑面积 9025m2工程造价 800万元建设单位名称常州美煜精密机械有限公司地址常州戚墅堰富民路法定代表人蔡罗根组织机构代码证79085684－9 项目负责人蔡煜军联系电话137******** 现场负责人吴国良联系电话133********监理单位名称常州东升建设工程项目管理有限公司地址常州戚墅堰区东城路368号三楼资质等级乙级资质证书号E232025937 法定代表人高波组织机构代码证68655689-7项目总监姓名孙虹联系电话138******** 资格证书号32011769总监代表姓名/联系电话/ 资格证书号/监理姓名韩冬姓名俞冷飞资格证书号苏建工监员（常）12444号资格证书号苏建工监员（常）090122号工程师姓名/ 姓名/ 资格证书号/ 资格证书号/施工总承包单位名称江苏伟泽建设有限公司地址常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10号组织机构代码证06621475-7安全生产许可证编号（苏）JZ安许证字[2013]04021－1 资质证书号A3014032048-2/1 资质等级三级法定代表人胡小留安全考核证号苏建安A（2013）0007588企业技术负责人杨志梁安全考核证号苏建安A(2011) 0010024企业分管安全负责人/ 安全考核证号/项目经理姓名汤平联系电话134********资格等级及证书号二级安全考核证号苏建安B（2015）0410125项目技术负责人赵永忠安全考核证号/ 安全员胡建伟安全考核证号苏建安C（2013）0410574 安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/安全员/ 安全考核证号/勘察单位名称江苏宏建岩土工程技术有限公司地址江苏省常州市新北区368号组织机构代码证73530402-1 法定代表人单国伟资质证书号102321－kj 资质等级甲级勘察项目负责人姓名纪传广联系电话136********资格等级及证书号注册土木工程师（岩土）；102321－AY005设名称常州顺柯建筑设计有限公司计单位地址江苏常州湖塘江东路95号5楼组织机构代码证57377716-7 法定代表人顾长益资质证书号A132028750 资质等级甲级设计项目负责人姓名周忆复联系电话181********资格证书及书号一级注册结构，3202875－S005我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设工程安全监督申报表(电子表格)
监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：车间一、二建设单位(申报单位)：美煜精密机械（盖章）申报日期： 2016年4月5日省建筑安全监督总站制1-1 建设工程安全监督备案申请书市武进区建筑业安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的车间一、二工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：蔡煜军建设单位（盖章）：联系： 2016年 4月 4日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：车间一、二建设单位：美煜精密机械施工单位：伟泽建设项目经理：汤平监理单位：东升建设工程项目管理项目总监：虹注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-5 危险性较大的分部分项工程清单1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单1-7本工程安全生产、文明施工措施费实施方案1-8 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-9 建设工地文明施工承诺书市武进区住房和城乡建设局：我们承建的车间一、二工程，将严格按照武建发【2009】61号《关于进一步提升城区建设工地文明施工管理的通知》的规定执行，并作出如下承诺：1、围墙（围挡）按规定围护，道路硬化，冲洗设备、排水沟、沉淀池设施等到位，并有专人负责。
2、渣土挖运承发包给具有资质并经城管部门核准的承包单位，专人负责车辆的装载和车轮冲洗，并按城管、交警部门核定的线路、时间运行。
现场服从相关管理部门的检查与管理。
3、设置专门的生活垃圾堆场，并与工程所在环卫部门签订“生活垃圾清运协议”。
4、工地物料堆放有序，建筑垃圾及时清运，严格控制施工现场的扬尘和噪音。
常州市建设工程安全监督备案申报表
监督备案号：常州市建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：常州建筑业安全监督站制申报说明一、哪些工程需要办理建设工程安全监督手续凡新建、改建、扩建的建设工程，均应办理建设工程安全监督备案手续。
其中房屋建筑（含桩基、土建、安装、装饰等项目）实行网上申报；市政工程在建设行政主管部门办理申报。
二、网上申报的程序1、建设单位在领取工程直接发包备案书或中标通知书时应向市建设工程招投标办公室领取登录申报系统的用户名及密码。
2、网上办理相关手续时，请访问“常州建筑市场信息网”（网址：/），登录“建设单位网上申报系统”，按照操作说明，如实填写常州市建设工程安全监督备案申报表，同步上传相关申报材料，按步骤进行网上申报。
三、建设单位根据网上提示，申报安全监督手续时，上传以下相关原件资料：1、保险凭证（保单）；2、备案的施工中标通知书或直接发包批准书；3、工程概况及建设各方责任主体基本情况（1-2）4、危险性较大的分部分项工程清单（1-5）5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1-6）6、本工程安全生产、文明施工措施费实施方案（1-7）7、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明生产承诺书。
四、申报注意事项1、建设单位到安监机构领取本表或从网上下载（网址：/下载中心），按要求如实逐项填报。
建设单位在填写《常州市建设工程安全监督备案申报表》时应详细核对各方责任主体企业和人员信息的真实性和有效性，应填写全称并对申报材料的真实性负责。
同时按照常州建筑市场信息系统管理的要求，将企业的相关信息及时录入常州市建筑市场监督管理信息系统。
2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
3、安监机构办理工程安全监督备案后5个工作日内发出《常州市建设工程安全监督受理告知书》。
建设工程质量安全监督备案申报表
一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：常州市新北区建设工程质量安全监督站制申报说明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。
2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。
在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。
3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程安监费。
5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5日内发出《建设工程质量安全监督通知书》。
二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。
各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
3、结构类型为：框架、框架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。
4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。
5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。
6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。
7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。
8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。
“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。
建设工程质量监督申报表、备案申请表
监督备案号：项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表。
2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明:在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。
建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。
A4建设工程安全监督备案申报表--四份可正反打印word资料15页
一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2019〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。
建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表新表
建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表
危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项
工程清单
说明：
1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份；
2、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、施工升降机、物料提升机）、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、文明施工、危险源辨识以及监控、综合性应急救援预案、建筑消防安全、扬尘治理；
3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；
4、危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清
单请参照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）填写；。
建设工程施工安全监督备案表(样本)-
安全生产考核合格证书编号
电话
专职
安全
生产
管理
人员
姓 名
安全生产考核合格证书编号
开工日期
竣工日期
经办人
联系电话
备注：本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、工程总承包单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、工程总承包单位、监理单位公章。
建设工程施工安全监督备案表
工程名称
施工安全监督编号
工程地址
工程造价
结构层数
建Hale Waihona Puke 面积建设单位公 章
年 月 日
项目
负责人
姓名
电话
监理单位
公 章
年 月 日
项目 总监
姓名
电话
施工单位
公 章
年 月 日
安全生产
许可证书号
工程总承包单位
公 章
年 月 日
工程总承包单位项目经理
工程总承包单位安全生产
许可证书号
项目 负责人
江苏建设工程安全监督备案申报表2017年开始使用
江苏建设工程安全监督备案申报表2017年开始使用简介江苏建设工程安全监督备案申报表是江苏省住房和城乡建设厅要求在建设工程过程中进行备案的一种方式。
该申报表的使用旨在确保在江苏省内进行建筑、市政、交通、水利、环保等方面的工程时，能够保证工程的合法性、安全性和质量。
申报表要求江苏建设工程安全监督备案申报表是建设单位或承建单位在建筑工程施工过程中进行申报的一种方式。
所有建筑工程在进行开工前，必须通过申报表向当地的住房和城乡建设部门进行备案申报。
申报表内容主要包括以下几个方面：1.项目基本情况2.工程设计和施工方案的内容和审核情况3.工程基本情况（土地、地形、地貌等）4.安全生产方案5.施工现场的监督与管理除此之外，还需要提供有关建设单位、承建单位、勘察单位、设计单位、监理单位等的相关资质证明文件和人员证书等。
作用江苏建设工程安全监督备案申报表的使用在建筑工程施工过程中起着至关重要的作用。
它可以确保在施工过程中有一个长效的监管机制，在建筑工程安全、质量等方面起到有效监管的作用。
它的具体作用包括以下几个方面：监管和管理在填写江苏建设工程安全监督备案申报表时，建筑单位需要对工程施工过程进行规范化管理，从而达到严格监管的目的。
这样有利于确保工程的质量和安全，在整个施工过程中起到保护人们生命财产安全的作用。
风险评估在填写申报表时，建筑单位需要对工程施工过程中可能出现的安全隐患进行评估，并采取相应措施，从而最大程度地减少事故发生的概率。
公示和证明填写江苏建设工程安全监督备案申报表后，建筑单位需要将其提交给当地住房和城乡建设部门备案。
备案后，备案信息将被公示出来，供其他人进行查询。
此外，在开工前还需要提供备案证明文件，作为工程开工的重要证明。
江苏建设工程安全监督备案申报表的使用对于建筑工程的安全、质量和规范化管理起到了重要的作用，在整个建筑工程中应被严格按照要求进行执行。
建设工程安全监督备案申报表(一式四份申报一份)
建设工程安全监督备案申报表(一式四份申报一份)监督备案号：申报表工程名称：运河镇冯瓦房小学教学楼建设单位：邳州市运河镇中心小学（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2022〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的运河镇冯瓦房小学教学楼工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况监理工程师姓名李卫东姓名监理单位监理工程师监理工程师资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号称址名地组织机构代码证施工总承包单位项目经理姓名资质证书号法定代表人或委托负责人企业技术负责人企业分管安全负责人冯会玲姚惠袁庆稳冯会玲贰级苏建C(2022)030039715852150369苏建B(2005)0300893资格等级及证书号项目技术负责人安全员安全员安全员安全员名地组织机构代码证资质证书号专业单位技术负责人承包单位单位分管安全负责人姓名法定代表人或委托负责人项目经理资格等级及证书号项目技术负责人安全员安全员安全员名劳务分包单位安全员安全员地称址组织机构代码证资质证书号法定代表人或委托负责人单位分管安全负责人安全员拟进场的大型机械设备情况：序号123设备名称规格型号数量建设单位(公章)年月日施意工单位见(盖章)年月日监意理单位见(盖章)年月日1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：运河镇冯瓦房小学教学楼建设单位：邳州市运河镇中心小学施工单位：江苏亚圣建设有限公司项目经理：冯会玲监理单位：江苏科信工程咨询有限公司项目总监：韩辉注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
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监督备案号：
常州市建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位(申报单位)：（盖章）申报日期：
常州建筑业安全监督站制
申报说明
一、哪些工程需要办理建设工程安全监督手续
凡新建、改建、扩建的建设工程，均应办理建设工程安全监督备案手续。
其中房屋建筑（含桩基、土建、安装、装饰等项目）实行网上申报；市政工程在建设行政主管部门办理申报。
二、网上申报的程序
1、建设单位在领取工程直接发包备案书或中标通知书时应向市建设工程招投标办公室领取登录申报系统的用户名及密码。
2、网上办理相关手续时，请访问“常州建筑市场信息网”（网址：/），登录“建设单位网上申报系统”，按照操作说明，如实填写常州市建设工程安全监督备案申报表，同步上传相关申报材料，按步骤进行网上申报。
三、建设单位根据网上提示，申报安全监督手续时，上传以下相关原件资料：
1、保险凭证（保单）；
2、备案的施工中标通知书或直接发包批准书；
3、工程概况及建设各方责任主体基本情况（1-2）
4、危险性较大的分部分项工程清单（1-5）
5、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（1-6）
6、本工程安全生产、文明施工措施费实施方案（1-7）
7、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全文明生产承诺书。
四、申报注意事项
1、建设单位到安监机构领取本表或从网上下载（网址：
/下载中心），按要求如实逐项填报。
建设单位在填写《常州市建设工程安全监督备案申报表》时应详细核对各方责任主体企业和人员信息的真实性和有效性，应填写全称并对申报材料的真实性负责。
同时按照常州建筑市场信息系统管理的要求，将企业的相关信息及时录入常州市建筑市场监督管理信息系统。
2、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
3、安监机构办理工程安全监督备案后5个工作日内发出《常州市建设工程安全监督受理告知书》。
4、建设单位在网上申报办理安全监督备案后，在申报系统内打印《常州市建设工程安全监督备案申报表》，并按顺序装订成册，在安全监督机构组织的告知会议时备查，申报资料中第2、3、
5、7项应提供原件备核。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照《江苏省建设工程施工项目经理部和项目监理机构主要管理人员配备办法》（苏建建管【2014】701号）文件要求填写。
7、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
8、《常州市建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书
（安监机构）：
今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《房屋建筑和市政工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政工程施工安全监督规程》等相关规定，下列材料已经准备齐全，请予以办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：
联系电话：年月日
1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况
1-3 建设工程开工安全生产条件审查表
工程名称：建设单位：
施工单位：项目经理：
监理单位：项目总监：
注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场周边环境及地下设施情况交底表
1-5 危险性较大的分部分项工程清单
1-6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
1-7本工程安全生产、文明施工措施费实施方案
1-8 施工现场平面布置图
施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。