动态心电图导联系统应用进展

２郭继鸿，张海澄．动态心电图最新进展．北 京：北京大学医学出版社。２００５．２７５
３ Ｓｈａｒｐ Ｓ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ＳＴ ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ ｒｅｃｏｒｄ ｂｙ Ｈｏｌｔｅｒ
ｍｏｎｉｔｏｒＢ
１７９～１８５ １５ Ｗｅｈｒ Ｃ，Ｐｅｔｅｒｓ ＲＪ，Ｋｈａｌｉｆｅ Ｋ．Ａ ｖｅｃｔｏｒ— ｂａｓｅｄ，５一ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ，１２一ｌｅａｄ
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２２９
・综 动态心电图导联系统应用进展
陈
【中图分类号】
Ｒ５４０．４１
述・
华
１００８－０７４０（２０１０）１９－０３－０２２９－０２
【文献标识码】
Ａ
【文章编号】
动态心电图（ＤＣＧ）系采用Ｈｏｈｅｒ监 测技术，患者佩戴记录仪进行同步、连 续、长时间２４ｈ以上记录动态变化时心 电全信息的心电图（ＥＣＧ）…。它是在 ＥＣＧ的基础上发展起来的，在一定意义 上可以说是ＥＣＧ的延伸和拓展。这种 长程、动态记录ＥＣＧ的技术，将普通 ＥＣＧ的心电信息量爆炸性地扩大了 ２０００倍以上，是心电学史上一座丰碑和 一次划时代的革命。 ＤＣＧ由静息状态下的短时程记录， 发展为日常生活状态下的持续记录，有 着普通ＥＣＧ所不能比拟的优势。其导 联系统不断发展，由最初的单一导联，发 展为计算机技术推导模拟的１８导联。 众所周知，导联系统关系到心电波形的 变化，十分重要。目前ＤＣＧ临床应用的 导联系统有双极３导联系统、Ｍａｓｏｎ— Ｌｉｋａｒｌ２导联系统以及ＥＡＳＩ导联系统。 现对ＤＣＧ的导联系统的临床应用进展 做一综述。 Ｉ双极３导联系统 ＤＣＧ开始为单通道（１９６１年发明）， 以后发展到双通道（１９７６年），现均已被 淘汰。进入２０世纪８０年代发展为３个 通道，称为３导联ＤＣＧ。３导联系统由５ 根或７根导联线组成３个双极导联及１ 个无关电极。最常用的是ＣＭ”ＣＭ３和 ＣＭ，导联，也是检出心肌缺血最敏感的 导联【２ｊ。 ＣＭ”ＣＭｌ、ＣＭ３、ＣＭＦ分别模拟Ｖ５、
Ｄｏｗｅｒ
系统仅为７个电极，却可获取１８导联记 录，能覆盖心肌的各个方面，诊断全面。 临床应用上除１２导联ＤＣＧ所有适应症 外，尤其对左心室正后壁及右心室的缺 血、损伤、坏死出现的ＳＴ、Ｔ、Ｑ波改变有 重要的价值。但与ＥＡＳＩ一样，也面临着 技术尚不完善的缺陷，所推导的图形有 时并不可靠，目前仍不能在临床上广泛 使用。 ５现状与展望 目前ＤＣＧ临床应用最为广泛的仍 然是Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导联系统。其与普通
１张开滋，胡大一，王红宇，等．临床动态心 电图学．北京：中国医药科技出版社，
２００５．３
１４
Ｒａｎｔａｈａｒｊｕ ＰＭ，Ｚｈｏｕ ＳＨ，Ｈａｎｃｏｃｋ ＥＷ，ｅｔ
ａ１．Ｃｏｍｐａｒａｂｉｌｉｔｙ
ｆｒｏｍ ｏｆ
１２一ｌｅａｄ ＥＣＧｓ ｄｅｒｉｖｅｄ ｓｔａｎｄａｒｄ
ａｃｕｔｅ
ＥＡＳｔ
ｉｎ
ｌｅａｄｓ ｗｉｔｈ
１２一ｌｅａｄ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ
ＥＣＧｓ
ｔｈｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｄ ｏｌｄ
ｉｓｅｈｅｍｉａ
ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ
ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｊ
Ｅｌｅｃｔｒｏｅａｒｄｉａｌ．２００２；３５ Ｓｕｐｐｌ ３５—３９
Ｓｅｊｅｒｓｔｅｎ Ｍ，Ｐａｈｌｍ Ｏ．Ｐｅｔｔｅｒｓｓｏｎ Ｊ。ｅｔ ａ１．
失常进行定性、定量分析，诊断心律失常
与症状的关系。捕捉各种恶性心律失常，
有更多的心肌缺血的检出率。有资料表
明，如果不进行ＤＣＧ检查，可能有８０％ 发生在日常活动中的无症状心肌缺血漏 诊ｕ Ｊ。ＤＣＧ是诊断日常活动引发心肌 缺血的唯一方法。 近年来心率变异性分析（ＨＲＶ）、窦 性心率震荡（ＨＲＴ）、Ｔ波电交替（ＴＷＡ）、 初筛睡眠呼吸暂停综合征等新技术融入
２００５，９３
１８导联系统 由７个电极正交转换１８导联ＤＣＧ
Ｃｈａｎｔａｄ Ｄ，Ｋｒｉｔｔａｙａｐｈｏｎｇ Ｒ。Ｋｏｍｏｌｔｒｉ Ｃ． Ｄｅｒｉｖｅｄ １２一ｌｅａｄ ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ
Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导联系统 ＥＣＧ采用的Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ—Ｗｉｌｓｏｎ导
联系统，其电极安放位置由４个肢体导 联和６个胸导联电极组成。经过百余年 的发展，它已经形成了一套比较完善的 检查和诊断系统。然而将此导联系统移 植到ＤＣＧ的检查上是不现实的。Ｍａｓｏｎ 和Ｌｉｋａｒ在１９６６年提出改良１２导联系 统，即Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导联系统。将安放 在肢体的电极移至胸腹部，减少上、下肢 活动造成的噪声干扰。其所记录的各导 联波形与普通ＥＣＧ所记录的１２导联同 步ＥＣＧ的各导联波形基本吻合Ｈ１。电 极放置的具体位置为：上肢的电极移至 锁骨下窝（三角肌边缘，锁骨下２ｅｍ），下 肢的电极移至腋前线，肋缘与髂前上棘 之间的中点，构成Ｉ、Ⅱ、Ⅲ、ａＶＲ、ａＶＬ、
ＤＱ，Ｆｅｌｄｍａｎ ＣＬ，Ｈｏｒａｅｅｋ
ＥＡＳＩ
ＢＭ．Ｉｍ—
ｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｓ：ｔｈｅｉｒ ｄｅｒｉｖａｔｉｏｎ， Ｅｌｅｅｔｒｏｍｍｔｉ０１．
ｖａｌｕｅｓ。ａｎｄ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ．Ｊ ２００２：３５ Ｓｕｐｐｌ：２３—３３
Ｈｏｒａｃｅｋ ＢＭ，Ｗａｒｒｅｎ．ＩＷ，ＦｅｉＩｄ
ＤＱ．ｅｌ ａ１．
Ｔｈｅ ｌｅａｄ
ｒｅｌａｔｉｖｅ ａｃｃｕｒａｃｉｅｓ ｏｆ
ＥＣＧ ｐｍｃｏｒｄｉａｌ ＥＡＳｔ ｌｅａｄｓ ａｎｄ
ｗａｖｅｆｉ）ｌ－ｍｓ ｄｅｆｔｖｅｄ ｆｒｏｍ
ｔｈｏｓｅ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｆｒｏｍ ｐａｒａｍｅｄｉｃ
ａｒｄ
ａｐｐｌｉｅｄ ｓｔａｎｄ・
ｌｅａｄｓ．Ｊ
Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉａｌ．２００３；３６（３）：
至５肋间处，蓝黄电极构成ｚ极；黑色电 极位于右锁骨上凹处，棕色位于脐部与 左髂前上棘连线的髂前上棘上缘处，黑、 棕电极构成Ｙ电轴。绿色电极位胸骨右 缘４至５肋间处，为无关电极。该导联
１０
定量比较．诊断学理论与实践，２００８，（７）
４：３８７—３８９
９中国心电学会，中国心律学会译．心电图 标准化和解析的建议与临床应用．北京： 国环境科学出版社，２００９．４９
ＤＣＧ的同时比较发现，ＥＣＧ有ｓＴ段降 低的在３导联ＤＣＧ中仅有３７．１％可以 检出，而且不能对心肌缺血进行定位诊 断。在心律失常的诊断方面，由于缺少 Ⅱ导联及ａＶＲ导联，有时给心律失常的 定性和定位造成困难，因而３导联ＤＣＧ 有被１２导联ＤＣＧ取代的趋势。但３导 联ＤＣＧ所需电极数少，患者容易接受， 且基本能达到临床要求，目前仍在部分 基层医院使用。
ＱＲｓ波形态比复极更大。（２００９建议＞
提出：通过躯干电极位置记录的ＥＣＧ并 不等同于常规ＥＣＧ，不能与通过序列比 较的常规ＥＣＧ相互交换使用旧Ｊ，但是目 前尚对于ＤＣＧ的诊断无公认的标准，其 诊断标准主要是参照１２导联ＥＣＧ的各 项指标进行。这严重制约了ＤＣＧ在临 床中的应用。由导联系统导致心电图差 异的临床意义应被制订。
ｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ
ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ
１２一ｌｅａｄ ＥＣＧ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ．Ｊ ２２～２８ １６
ａｃｕｔｅ
ｇ．Ｊ Ｅｌｅｃｔｒｏｅａｒｄｉｏｌｏｇｙ，１９９２，２５（４）：３２３
Ｅｌｅｃｔｒｏｅａｒｄｉｏｌ，２００６，３９（１）：
４张开滋，胡大一，王红字，等．临床动态心 电图学．北京：中国医药科持出版社。
２
ＨＲＴ、佩～作为无创性死亡高危预测因
子已用于临床；采ＥＣＧ推导呼吸曲线和 ＨＲＶ进行初筛睡眠呼吸暂停综合征成 为研究热点。 与ＥＣＧ相比，Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导联系 统的１２导联ＤＣＧ存在波形、电轴的改 变【６】，有学者认为其改变主要是ＱＲＳ波 电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ中Ｒ波振幅增加 以及Ｉ和ａＶＬ导联Ｒ波振幅降低，同时 有ＳＴ段和Ｔ波的改变。这些改变可以 使３６％的正常心电图成为“异常心电 图”，对于胸导联的差异也存在争 议Ｌ＿ｋ引。与ＥＣＧ相比，Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导 联系统与其他非传统导联电极位置影响
“Ｆ导联，反映额面心电活动；Ｖ，一ｖ６
导联电极安放位置同ＥＣＧ的胸导联，反 映横面的心电活动。 由于信息量增加，可以对各种心律
ＶＩ、Ｖ３、“Ｆ导联，其中ＣＭ５、ＣＭ３、ＣＭＦ
分别对前壁、前间壁、下壁心肌缺血检出 率较高，ＣＭ。、ＣＭ，的Ｐ波显示清晰，对 心律失常的定位、定性诊断有帮助。由 于导联数少，不能全面反映心电信息。 检测心肌缺血及心律失常是ＤＣＧ最主 要的用途，但是３导联ＤＣＧ容易丢失的
ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ
有待研究。与Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导联系统相 比，后者记录的波形更为精确，故目前临 床应用最广泛的仍然是Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导 联系统。
４
ａｎｄ １２一ｌｅａｄ ＥＣＧｓ ｄｕｒ－
ｅｘｅｌ＇ｅｉａｅ ｔｅｓｔｉｎ
ＥＣＧ（ＥＡＳＩ）ｉｓ ｅｑｕｉｖａｌｅｎｔ
ｔｏ
ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｃｏｒｏｎａｒｙ
ｔｏ ｄｅ—
Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ａｎｄ ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｓｔｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ
ｓｉｇｎｉｎｇ
ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ
ｏｆ
ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ Ｓｕｐｐｌ：
ｌｅａｄｓ．ｊ ４ｌ一５２
Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉ０１．２００２。３５
ＥＣＧ符合程度是最高的，由于电极数较 多，电极片较大，部分患者不能接受。如 果在电极片上加以改进，例如电极与皮 肤接触面积更小、有更高的传导性能、抗 干扰能力，Ｍａｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导联系统仍是 ＤＣＧ检查最理想的导联系统。 参考文献
１３ １２ １１
ＧＥ，Ｙａｋｕｓｈ Ａ，Ｎａｚｚａｌ ＳＢ，ｅｔ ａ１．
Ｄｅｒｉｖｉｎｇ Fra Baidu bibliotekｈｅ １ ２一ｌｅａｄ ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ ｆｒｏｍ
ｆｏｕｒ（ＥＡＳＩ）ｅｌｅｃｔｒｏｄｅｓ．Ｊ Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉ０１．
１９８８：２１ Ｓｕｐｐｌ：１８２—１８７ Ｆｅｉｌｄ ｐｒｏｖｅｄ
却正是缺血性趼段变化。Ｓｈａｒｐ”３在对
心绞痛者进行１２导联ＥＣＧ和３导联
作者单位：５４１００１桂林医学院附属医院
ＤＣＧ，其作用得到进一步拓展。ＨＲＶ、
万方数据
２３０
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＰＲＡＣＴ／ＣＡＬ ＥＬＥＣＴＲＯＣＡＲＤＩＯＬＯＧＹ ｊｓ（２０１０）Ｖ０１．１９Ｎｏ．３
２０３例主诉胸痛者，同时接受了ＥＡＳＩ和 ＥＣＧ检测；结果有１７７例（８７％）在两种 检测中的诊断完全相同。ＥＡＳＩ导联系 统能准确鉴别或排除ｓＴ段抬高型心肌 梗死，特异度为９４％，敏感度为９３％（以 ＥＣＧ为金标准）。在１１８例有心肌酶升 高者中ＥＡＳＩ检测出７２例（６ｌ％）、ＥＣＧ 检测出７３例（６２％）有ＳＴ段抬高。因此 认为在诊断心肌缺血时ＥＡＳＩ和ＥＣＧ是 等同的。其他学者也得出ＥＡＳｔ同ＥＣＧ 在诊断急性冠状动脉缺血和陈旧性心肌 梗死时具有非常好的相关性¨３、１６、１ ７１。诊 断心律失常方面，Ｄｒｅｗ等¨副对５４０例患 者研究后得出，ＥＡＳＩ同ＥＣＧ两种方法诊 断相同的百分比为：心脏节律１００％， 左、右心室肥厚为９９％和８４％；右束支 阻滞和左束支阻滞分别为９５％和９７％； 左前分支阻滞和左后分支阻滞，分别为 ９７％和９９％。在Ｒ—Ｒ间期测量方面两 种导联方法几乎无差别。 尽管ＥＡＳＩ导联系统与ＥＣＧ相比有 较高的符合率，但技术仍不完善，它是由 记录的３导联经过最优化的、固定的相 关系数推导出的１２导联ＥＣＧ，可能受到 性别、年龄、体型、体位等个体因素的影 响。在某些患者中会出现很大差异，如 受到干扰则可能出现更大的波形差异。 是否能进行Ｔ波电交替（ＴＷＡ）、Ｑ—Ｔ 离散度、初筛睡眠呼吸暂停综合征等，还
３
ＥＡＳＩ导联系统 该导联系统基于心电向量和电偶学
说理论，是建立在Ｆｒａｎｋ导联基础上的 改良导联，由４个单极电极和１个无关 电极组成，记录出３导联ＥＣＧ，根据向量 原理，经过导联转换衍生出其它导联。 ＥＡＳＩ导联和常规１２导联的转换系数和 方程在北美人群中导出¨¨“。。其５个 电极放置有明显的骨性标志，避开了女 性乳房，为其它诊断措施留出空间。５ 个电极的位置为：Ｅ电极放置在胸骨下 段、平第５肋间，Ａ和Ｉ电极分别放置左 右腋中线与Ｅ电极同一水平的位置，ｓ 电极放置在胸骨柄，无关电极可放置在 右肋弓处或其它任何部位。ＥＡＳＩ和Ｍａ・ ｓｏｎ—Ｌｉｋａｒ导联系统相比，具有电极数量 少，患者易于接受的优点。在诊断心肌 缺血和心律失常方面，也有重大作用。 在诊断心肌缺血方面，Ｗｅｈｒ等¨纠选择