《中医内科学胃痛》PPT课件

[诊查要点]



一、诊断依据 1．上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛 有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。 2．常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞 腐等上消化道症状。 3．发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史， 发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳 累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒， 或服用有损脾胃的药物等。




（二）宋元时期医家指出“胃痛”与“心 痛”有别
1.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变 的心痛相混。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说：“伤 寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，大 陷胸汤主之。”这里的心下痛实是胃脘痛。又如《外台秘 要·心痛方》说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛， 其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里说的心痛 也是指胃脘痛。


3.其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的 病理变化比较复杂，可以衍生变证，如胃热炽盛，迫血妄 行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而 致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若 脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不 通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。 或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反 胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。
1.“胃脘痛”之名最早记载于《内经》，如《灵枢·邪 气脏腑病形》指出：“胃病者，腹缜胀，胃脘当心而 痛。”并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如《素 问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而 痛。”说明肝郁气滞，易使肝气横逆犯胃，导致胃痛发 作。《灵枢·经脉》说：“脾，足太阴之脉，……人腹 属脾络胃，是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善 噫，得后与气则快然如衰。”说明胃痛是脾经的病变导 致。 2.张仲景奠定了辩证论治的基础 《金匮要略》：“按之心下不痛者为虚，痛者为实。” 3.张仲景的有一大贡献是制定了许多行之有效的治疗胃 痛的方剂，如小建中汤、黄芪建中汤、吴茱萸汤等。
三、证治分类



1．寒邪客胃证 胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴， 或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。 证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 治法：温胃散寒，行气止痛。 代表方：香苏散合良附丸加减。常用药：良姜温胃散寒， 香附行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻者，可服 生姜红糖汤即可止痛散寒。 临床应用 1.寒重加吴茱萸、干姜； 2.气滞加木香、陈皮； 3.有表证加紫苏、生姜； 4.夹食滞加神曲、鸡内金； 5.郁久化热，寒热错杂，用半夏泻心汤。

二、治疗原则

治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨证施 治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实 夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛” 之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从 广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天 士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者， 散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通； 属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄 热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属 于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者， 温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应 治法，才能善用“通”法。


3．胃痛与腹痛 腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼 痛为主症。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为 主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但 胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹， 而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部 位和如何起病来加以辨别。 此外，肝、胆、脾、胰病变所引起的上腹胃脘部 疼痛还应结合辨病予以排除。

（三）明清重点论述了胃痛的病因病机与辩证论 治
明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了 胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容， 1.《景岳全书》论述胃病病因：“惟食滞、寒滞、气滞者 诸多，其有因虫、因火、因痰因血者，皆能作痛，大多暴 痛者，多有前三症，渐痛者多有后四症。” 2.《临证指南医案》“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，” 3.《医学真传·心腹痛》还指出了要从辨证去理解和运用 “通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通 之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下 逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通， 寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定 了基础。

（1）若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必 克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝 气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内 结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。

（2）脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一 腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃， 胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调， 或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复 等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻 滞而为胃痛。



3．肝气犯胃证 胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢 气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄 白，脉弦。 证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法： 疏肝解郁，理气止痛。 代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用， 用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。 常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陈 皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。 临床应用 １．胀重加青皮、郁金、木香； ２． 痛甚加川楝子、延胡索； ３．嗳气频作加半夏、旋复花
二、病证鉴别

1．胃痛与真心痛 真心痛是心经病变所引起的心痛证。多见于老年人， 为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常 伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如《灵枢· 厥 论》曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死， 夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴有 症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。 2．胃痛与胁痛 胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄 肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。 肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部 疼痛为主症，伴有食少、恶心、呕吐、嘈杂、泛酸 等。两者具有明显的区别。 Nhomakorabea

3．辨虚实：实者多痛而胀，大便秘结，拒 按，食后痛甚，痛处固定不移，脉多实； 而虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按， 饥而痛增，痛无定处，脉多虚。

4．辨气血：在气者，多为初痛，有气滞、 气虚之分。（1）其中，气滞者，多见胀痛， 或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频， 疼痛与情志因素显著相关；（2）气虚者， 指脾胃气虚，除见胃脘疼痛或空腹痛剧外， 兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面 色少华，舌淡脉弱等。在血者，多为久痛， 持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，或兼见 呕血、便血。

5．辨脏腑：胃痛与肝脾皆有关连。 在胃：多属初发，多由外感或伤食所致， 症见胃脘胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气、 大便不爽，脉滑。 在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时尤甚、 进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎 黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。


在肝：每与情志不遂有关，常反复发作， 胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉 弦。
4.脾胃虚弱
（一）、虚寒 劳倦过度伤脾；或久病脾胃受损；或饮 食饥饱寒凉→使中阳不振，寒从中生→脉
络失于温养→而致胃痛。
（二）、阴虚 肝郁化火，耗灼胃阴；或过服辛燥行气之 药；或温热病后，阴津耗伤→胃阴不足，
失于濡养→而致胃痛。
二、病机

胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主 受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，以通为和， 不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可 引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓 “不通则痛”，“不荣则痛”。胃痛的病变部 位在胃，但与肝、脾的关系极为密切。肝与胃 是木土乘克的关系。




范围

现代西医学中急性胃炎、慢性胃炎、胃溃 疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃 黏膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者， 属于中医学胃痛范畴，均可参考本节进行 辨证论治，必要时结合辨病处理。
病因病机

胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅 和脾胃素虚等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。 1.外邪犯胃 外感寒、热、湿诸邪→内客于胃→胃腑气机阻滞 →不通则痛。





胃的生理功能 1. 胃喜润恶燥
《临证指南》说：“太阴湿土，得阳始 运；阳明阳(燥)土，得阴自安。以脾喜刚燥， 胃喜柔润也。”指出“胃喜润恶燥”的特 性。 2.胃主通降 通，就是通畅。降，就是下降。保持 “通”的状态，有赖于胃气的推动作用。 胃气的运动特点是“降”，才能使饮食物 经腐熟后，向下传送到小肠。



2．饮食伤胃证 胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物， 其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气 及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。 治法：消食导滞，和胃止痛。 代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适用于脘满不 食、嗳腐吐食的胃痛证。 常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞；茯苓、半夏、 陈皮和胃化湿；连翘散结清热。 临床应用 １．脘腹胀甚，加厚朴、槟榔； ２．食积化热加黄芩、黄连； ３．大便秘结，合用小承气汤。


[辨证论治]
1．辨急缓 ：凡胃痛暴作，多为外感寒邪，或恣 食生冷，或暴饮暴食；而胃痛渐发，则多由肝郁 气滞，或脾胃虚弱。 2．辨寒热 ：寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒 按，并喜暖恶凉，苔白，脉弦紧。脾胃阳虚之虚 寒胃痛，多为隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔薄， 脉弱。而热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛， 痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄， 脉弦数。
胃

痛
陕西中医学院中医内科学教研室
定义

胃痛，又称胃脘痛，是由外感邪气、内伤 情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃 失所养，以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主 症的病证。