甲状腺相关眼病诊断及治疗.

TAO可能发病机制
初发期
T细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原 (TSH-R) T细胞浸润眼眶释放炎性细 胞因子(IL-1、TGF-、IFN 、TNF等) 增殖期 成纤维细胞 增殖和产生GAG 免疫调控蛋白 表达 临床期 临床表现 免疫反应发生
TAO临床表现特征-六大表现




眼睑症—肿胀、退缩(定义） —特征性 80%～90% 软组织炎症—结膜泪阜充血水肿70%～80% 角膜暴露—点状角膜炎较多，严重少见 眼球突出（定义）—40%～70%，双眼80% 眼外肌受累—功能异常60%，检查异常近 90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、 外），少数仅单条直肌受累 视神经功能障碍—10%，年龄大和男性多

缺点
– 治疗1周内可致眶炎症加重，患者不适 – 效应缓慢，对严重视神经病变不理想 – 需要放射专科完成
眼眶放射治疗—联合应用

联合糖皮质激素全身或局部注射治疗 优点—可作为治疗TAO首选方案之一
– 具有协同效应，提高有效率（70%以上）
– 减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿
– 缩短发挥效应时间
– 减少糖皮质激素治疗时间及停药后复发
手术治疗—原则
考虑临床重要性—手术先解决视神经病 变，次之角膜暴露、复视和美容 考虑手术后并发症 手术顺序如下

– 眼眶减压术（10%患者） – 眼肌手术矫正斜视（至少10%以上） – 眼睑手术（30%左右患者）
手术治疗—时机
多主张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常 特殊情况下可不受限制
– 早期特别是活动期和进展期患者有效
– 不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者

眼眶放射治疗—疗效

单独使用有效率63%—越严重眼改善越明显 对软组织炎症效果好（75%～85%）


视神经病变也有效（65%～85%）
对眼球突出和严重眼外肌病变效果差
有效多在治疗后1～8周,3～6月达最大效应
眼眶放射治疗—并发症
甲状腺相关眼病治疗进展
TAO治疗存在的问题
尚无特效的治疗药物 Graves’病与眼病的治疗尚没有完全
统一 本病有自限和自愈趋势 治疗目的：保护视功能，减轻痛苦 和改善容貌
现代治疗方法—综合治疗
甲状腺病治疗 –原则—维持甲状腺功能状态的平衡 –临床甲亢—药物、放射性碘、手术—正确选 用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。 –亚临床甲亢—治疗与否存在争论 –甲减—补充
能障碍之一
–排除其它类似的眼病
TAO疾病活动性概念及意义





疾病严重程度≠疾病活动性 疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化 疾病活动性加速疾病严重程度的发展 疾病活动期曲线变化内免疫抑制剂有效 在疾病活动性曲线外—静止期，无论疾病程度 如何，免疫抑制剂无效 疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定 因素

复视—轻度戴三棱镜；肉毒杆菌A直肌注射—有争议
眼病治疗—抗炎和免疫调节治疗

糖皮质激素治疗—最常用 免疫抑制剂治疗—多联合用



高剂量免疫球蛋白治疗—未广泛用
血浆置换治疗—极少用
Octerotide（生长抑素类似物）注射—极少用
Ⅰ—糖皮质激素治疗


最常用和有效的治疗
可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术
表2：

F 临床活动性分数评估
G 患者自我评估
– 下列满意度（使用极大的改善、改善、没有
改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的 效果）

1.外观 2.视力 3.眼部不适 4.复视
辅助检查方法

甲状腺功能
– FT3、FT4和s-TSH
– 其它TRAb、抗甲状腺抗体等

影像学检查
– 超声、CT（水平＋冠状）或MRI 眼外肌肥大（肌腹梭形） 眶膈前移，少数泪腺肿大 眶尖拥挤，视神经增粗
B超表现

眶脂垫增厚


眼外肌肥厚
“T”形征
CT显示

眼球突出
眶脂肪前突


眼外肌肥大
泪腺增大 眶骨改变
MRI成像
病变形态同CT 信号：T1WI低中信号 T2WI中高信号 信号强度的不同预示病变的程度

辅助检查方法
视功能检查---视力、色觉、视野、
VEP
眼压测量 眼肌检查---同视机、眼球运动、牵
功能异常，约占5%～10%

可出现在甲状腺功能异常之后（多在18 月内，占多数），同时或之前（少数）

多数甲亢患者有眼病（症状性—20%～
50%,影像检查70%以上）

与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关
系—有PTD者90%有甲亢、99%有TAO
发病机制
病因未明 与免疫功能异常有关 遗传因素 诱发因素
进行 – 一般不行缩短术
手术治疗—斜视的眼肌手术

手术量判断
– 手术前三棱镜读数，手术中牵引试验 – 肌肉后退1mm约在2.5 △ ~4 △ ,平均3△

手术技术
– 后退最大量不太靠近赤道部—下直肌和内直
肌6～7mm ，上直肌和外直肌可更多 – 防止上或下直肌后退后至上或下睑退缩加重
手术治疗—眼睑手术

方法：多2壁和3 壁，严重4 壁减压
手术来自百度文库疗—斜视的眼肌手术

原则—使患者在眼原位和向下注视获双眼单视
– 下斜和外斜应轻矫正不足 – 上斜和内斜最好轻度过矫 – 眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充 – 垂直和水平直肌可同时，1 眼不超2条 – 第二次手术斜视读数应超过8 △ ~10 △ ，在6个月后
对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速
早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差 对眼球突出疗效不理想
Ⅰ—糖皮质激素治疗

病例选择及治疗时机
– 早期及活动期患者
– 视神经病变患者 – 手术治疗前后患者

使用前注意全身检查
– 血压、体重、血糖、肝肾和电解质

注意副作用防治（全身和局部）
Ⅰ—糖皮质激素治疗方法
甲状腺相关眼病诊治
定义及命名
定义：指与自身免疫性甲状腺疾病
密切相关的眼病总称 命名：最常用为
– Graves眼病（Graves’ Ophthalmopathy) –甲状腺相关眼病（Thyroid-associated
Ophthalmopathy,TAO)
TAO发病率
发病率呈明显增加的趋势，约
眼睑征
眼球突出 眼球运动障碍，复视 角膜病变 视神经病变
角膜及视神经病变
角膜浸润、溃疡 视力下降、视神经萎缩

眼球突出 眼球运动障碍、复视 眼外肌肥大

TAO临床分类—NOSPECS法
优点—反映疾病侵犯的范围及程度 缺点 –不能反映疾病的活动性程度 –对治疗效果无预测价值
0.4%～2% 严重眼病约5%~10% 有明显眼病约30%～50% 影像检查有眼病约70%以上 没有眼病者70%向上注视时眼压异常
TAO发病率-年龄与性别关系

Graves’病
– 女：男 2.5～7 : 1（常用4：1） – 年龄 20岁～40岁多见

TAO
– 女：男 1.8～2.5：1 – 男性患者倾向年龄大和病情严重 – 年龄：9岁～80岁，40～50多见

口服强的松—传统的治疗
– –
有效率65%，多数仅有效，显效少， 副作用大，疗程长，停药后复发率高

大剂量甲基强的松龙冲击治疗—现代治疗
– –
疗效80%，显效率高，对视神经病变特有效 疗程短，副作用相对少

眶周注射治疗
– –
多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量 注意并发症—切忌注入眼内，注意眼压观察

按NOSPECS分级
– 常规药物或放射治疗 首选糖皮质激素全身联眶注射治疗 次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗 有条件大剂量免疫球蛋白V注射治疗 少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗
总结：TAO综合治疗措施—

浸润性2～5级眼病
– 常规局部对症治疗
按NOSPECS分级
– 对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期

Ⅳ—其它
血浆置换 – 价格贵，条件要求高 – 单独用疗效不确定 – 多与其它免疫抑制剂联合

Octerotide（长效的生长激素类似物）
– 皮下注射Octerotide100ug tid ×3个月 – 疗效较好，副作用少，价格昂贵
眼眶放射治疗—方法

常用的方法—直线加速器或钴60 照射总量2000 cGy，2 周内分10等分剂量 照射 适应症

疾病范畴
A
评价客观标准
1. 睑裂的最大宽度 2. 上睑和下睑距角膜缘的距离 荧光素染色估计暴露性角膜炎 1.中心30℃视野范围内的双眼单视 2. 使用下列1个或以上检查技术 Maddox 杆试验 交替遮盖试验 3.选择性检查：向下凝视的眼内压 超声、CT或MRI
眼睑
B 角膜 C 眼外肌
D 眼球突出 1.眼球突出计测量 2、CT或MRI E 视神经 1. 视力 2. 视野 3. 色觉 4. VEP
眼病治疗
治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活 动性 提倡在活动期早期治疗 眼局部治疗 全身药物—抗炎和免疫调节治疗 放射治疗 手术治疗

眼病治疗—眼局部治疗

局部入工泪液、眼膏
戴护目镜或深色眼镜 眶周组织水肿—晚间抬高头

眼睑退缩
– 交感神经阻滞剂如胍已啶 – 肉毒杆菌A注射
引试验等
TAO诊断标准

上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上） ＋下列任一项
–眼球突出（正常上限或两眼差>2mm） –甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等） –眼外肌受累（临床或影像检查证实） –视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它
疾病）
TAO诊断标准
缺乏上睑退缩 –必须具备甲状腺功能异常 –合并有眼球突出、眼外肌受累或视功

低剂量并采用眶前段保护措施并发症少 一般不重复治疗


眶周和球结膜水肿加重（1周内发生）
角结膜干燥和白内障—较少
视网膜病变—最严重但较少，糖尿病患者严重
– 治疗后平均3年发生（3周～7年）
眼眶放射治疗—与糖皮质激素比较优缺点

优点
– – – –
并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外） 无全身免疫抑制作用 治疗时间短 特别适合于糖皮质激素不能耐受者
TAO发病率-在眼眶病中

最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病 43% 眼球突出：双侧85%，单侧15～28% 国内：占眼眶病住院病人18～20% 占眼眶病 门诊病人1/3以上

甲状腺功能状态
甲亢—占约60%左右 亚临床甲亢—占20%～30% 甲低—约占5%～10% 功能正常—少数以后可出现甲状腺
Ⅱ—免疫抑制剂的治疗

常用环胞霉素A 单独使用有效率仅22%—较少用 多低剂量（≤5mg/kg/天）与糖皮质激素合用
– 总有效率提高到80%～95%
– 单独使用无效患者合用有效率达59% – 可减少糖皮质激素副作用及停药复发
Ⅲ—高剂量免疫球蛋白

治疗方法

对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗 均有效 与糖皮质激素比，疗效近，副作用少， 价格贵

– 严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他
治疗方法不明显 – 少数严重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定 1～2个月即可考虑

手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗
手术治疗—眼眶减压术

适应症
– 较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗
后好转防止复发者 – 严重的暴露性角膜病变 – 严重的眼球突出（多在24mm以上） – 眼球突出在23mm以下要求美容

手术方式
– 外眦睑裂缝合术—轻度患者 – muller肌切除术或后退术—轻度 – 提上睑肌腱膜切断或后退术—常用 – 提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术—常用 – 下睑提升术 – 眶脂肪取出的眼睑成形术 – 眼眶脂肪取出联合提上睑肌-muller肌延长和外眦成
形术
总结：TAO综合治疗措施—
0级：观察不处理 1级：对症局部处理 浸润性2～5级眼病
表 1 TAO的NOSPECS临床分级标准
------------------------------------------------------------
分级
眼部症状和体征
-----------------------------------------------------------0(N) 没有症状和体征 1(O) 仅有体征无症状（限眼睑回缩、凝视和迟落） 2(S) 软组织受累的症状和体征 3(P) 眼球突出（超过正常上限3mm或以上） 4(E) 眼外肌受累（常有复视或其它表现） 5(C) 角膜受累 6(S) 视力下降（视神经受累） -------------------------------------------------