心电图讲座

正常心电图的形成
心脏是由心房和心室构成的，心脏的一切活动由位于 右心房外膜上的窦房结指挥而发出。记住，窦房结就 是领导，若在心律失常时首先要找这位领导解决问题， 找窦性P波。 正常时窦房结发放的每次指令传给心房--房室结--下 传心室。 窦房结自律性60-100bpm,房室结自律性4060bpm，心室自律性20-40bpm
心房、心室肥大
左心房肥大
II导联 P 波增宽，时间≥0.12 s ; P 波双峰 (二尖瓣型P ); 两峰间距 ≥ 0.04s； V1导联 P 波双向;Ptfv1 (V1导联P波负向部分的振幅（mm） 和时间（s）相乘)≤ - 0.04 mm· s
左心房肥大
右心房肥大
II导联

P 波 高尖 (肺型P );
(2) 心肌梗死的ECG动态演变
心肌梗死新分期
心肌梗死的定位诊断
病理性Q波出现的导联 V1 --- V3 V3----V5 I, aVL, V5 V6 V1 ---V6
心梗的定位 前间壁 前壁 侧壁 广泛前壁
II, III, aVF
I, aVL V7——V9 V3R-----V6R
下壁
高 侧壁 后壁 右室
急性下壁心肌梗死
下后壁、右室AMI
急性下壁心梗、三度AVB、交界区逸搏心律、ICRBBB
窦性心律、急性下壁心肌梗死（进展期）、三度AVB、交界性逸搏心律、ICRBBB。
前侧壁AMI
前壁AMI
急性广泛前壁心肌梗死
陈旧性下壁心肌梗死
主要依据病理性 Q波的存在
温馨提示：
心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。 （一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。 （三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。 （四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。 （五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时 间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。
双心室肥大
A. 正常ECG. B. 一侧心室肥大 C. 双心室肥大
心肌缺血和心肌梗死
心肌缺血
ST 段压低; ST 段抬高( 冠脉痉挛); T波倒置、双向或低平。
心肌梗死
‫۝‬众所周知，急性心肌梗死常常来势凶猛，可对 生命造成严重的威胁。
急性心肌梗死(简称AMI)是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细 胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力 衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可 见特征性的血清心肌酶学及心电图动态改变。典型的心电图改变为出现病理性Q 波，ST段抬高呈单向曲线，T波倒置等及其动态演变过程，历时数日至数周。一 般将发病4～8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，是冠心病的严重 临床类型，病情危重，死亡率高。 基本改变 高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期 。 ST 段抬高，与T波融合形成单向曲线。 病理性Q波。 T 波改变：倒置对称T 波。对应导联出现高而直立、对称的T 波。
心电图讲座
南县人民医院心电图室：胡雀辉
十二导联电极位置
A:
1．作好解释工作，消除患者紧张心理。 2．受检者应经充分休息，解开上衣，放松肢体，保持平静呼 吸。 3．预先清洁皮肤或剃毛。 4．应该用电膏（剂型分为：糊剂、霜剂和溶液等）涂擦放置 电极处的皮肤，准确安放常规12导联心电图电极（附图）， 女性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5 电极安放在乳 房下缘胸壁上，而不应该安置在乳房上。 5．描记V7、V8、V9导联心电图时，必须仰卧位，而不应该 在侧卧位时描记心电图，因此背部的电极最好用扁的吸杯电 极，或临时贴一次性心电监护电极并上连接导线代替。 6．下壁心梗时，加做右室及后壁导联。


但是，心电图ST段和T波的变化综合体现心脏电活动的复极过程，凡是影响心脏复极的因素都可以导致心电图出现
ST段和T波的变化，可以说ST段和T波的变化可以见于任何一种心脏疾病。如高血压心脏损害、心肌炎（心肌病）、 心包炎、心脏传导阻滞等。 其他非心脏因素也可以导致心电图出现ST段和T波的变化，比如： （一）肺栓塞 （二）如脑血管意外 （三）腹部疾病：如胆囊或者胰腺疾病 （四）早期复极综合征 （五）血电介质紊乱：血钾、钠、钙的变化 （六）植物神经功能紊乱或者神经官能症
心肌梗死
AMI-ST抬高形态
分别为：上凹型、弓背形、斜直形、墓碑形、巨“R”形
墓碑形ST段抬高是一种急性心肌梗死超急性期严重心肌损伤的特殊表现形式，提示冠脉多支病变，梗死面积较大，易导致各种室性心律失常，预后不 良，故命名为墓碑形。其ST段向上凸起并快速上升高达8mm～16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST 段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波。 巨R波形ST段抬高常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死，此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、 变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑 然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。规则的GRWS连 续出现时，特别当心率增快，P波融合于前面T波中不易辨认，易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导，需要加以鉴别。
右心室肥大
ຫໍສະໝຸດ Baidu
A.电压增高 V1导联R/S 比 > 1.0; V5 或 V6 导联R/S 比 ≤ 1.0; aVR导联R/q 或R/S 比 ≥1;

R V1+ S V5 >1.05mV; RaVR>0.5mV;
B. 电轴右偏 ≥ +90 (severe > +110). C. V1-2. ST 段压低、 T 波倒置
心电图各波段的测量
正常心电图
P波: l振幅 ≤ 0.25 mv l时间 ≤0.11 s lI, II, aVF, V4-V6直立，aVR倒置。 PR间期: 正常0.12 ~ 0.20 s
正常心电图
(3) QRS波群:
l宽度: 0.06~0.10 s， < 0.11 s。 l V1 ～ V6, R 波逐渐增高，S波逐渐减小。 l V1 导联R/S < l，而V5 导联R/S > l。 l V5 、 V6 导联R < 2.5 mv，V1导联R < 1.0 mv l aVR导联R < 0.5 mv l aVL导联R < 1.2 mv ，aVF导联R < 2.0 mv l I导联R < 1.5 mv l Q < 0.04 s ， < 同导联1/4 R 。
肢体导联P 波振幅≥0.25 mV，胸前导联中直 立的P波≥0.15mV。
双房肥大
II导联

P 波时间和振幅均增大。
左心室肥大
A. 电压增高 SV1 + R V5 >3.5mV （ 女 ), 4.0mV (男); Rv5 或 Rv6 > 2.5 mV; RI > 1.5mV; RaVL > 1.2mV; RaVF > 2.0 mV; RI + SIII > 2.5 mV; B. 电轴左偏 C. V5-6 ST 段压低、 T 波倒置.
窦性心律、早期复极、正常范围心电图
1、心电图记录纸-- 横向的每个小细格代表0.04s；每两条粗线之间的距离就是代表0.2s；每个上下的小细格表示0.1mV，而每 个大格就表示0.5mV，每两个大格就代表了1mV。 2、P波，最先出现的一个振幅不高的圆钝波形，它记录的是窦房结激动传向右、左心房的活动波，除了aVR导联外，P波基 本都是直立的，avl可以倒置。肢体导联中P波的高度多不超过0.25mV，胸前导联中直立的P波高度不应超过0.15mV。正常的 P波的宽度也不应超过0.11s。P-R间期：包括了心房内、房室结以及希氏束－浦肯野纤维的传导时间。正常的窦性心律时，它 的范围是在0.12s~0.20s。QRS波群，继P波之后出现的一个狭窄但振幅高的波群，它代表是心室收缩的开始。ST段指的是 QRS波群终止到T波开始之间的一段时间，观察ST段主要是看它是抬高还是压低，以及他的形态是上斜、水平还是下斜。正 常情况下，肢体导联中的ST段可以较等位线抬高0.1mV，也可以略压低不超过0.05mV；在胸前导联V1~V3中ST段也可以抬 高最多达0.3mV，在V4、V5导联中ST段的抬高不超过0.1mV，但所有的胸前导联的ST段压低都不应超过0.05mV。ST段抬高 或压低超过上述范围，应该引起大家地注意。正常地ST段是上斜型的；如果出现水平或下斜型的ST段，也是异常的。 T波， 上个波群暂停之后出现的波，代表着心室的复极（心室的舒张），观测T波我们要注意它的方向、形态和（高度）深度。在Ⅰ、 Ⅱ导联中T波是直立的；Ⅲ导联中则可以出现直立、平坦、双向甚至是倒置的T波；T波在aVR导联中是肯定倒置的，而在aVL 和aVF导联中则是和QRS波群的主方向一致的。V1和V3一般出现T波倒置的情况，当V3导联中出现倒置的T波时，前面两个 导连的T波也应该是倒置的，否则就是不正常的表现。（2）形态，通常T波的波形是圆滑而有个很自然的顶端。T波一般是不 对称的，缓和的上升而略显陡峭地下降至等位线。（3）高度，各个导联并不完全相同，不过综合看来，在肢体导联中很少超 过0.5mV，而在胸前导联中也很少会超过1.0mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的早期或高钾血症。
心脏起搏传导系统
心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房 室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。
窦房结位于右心房上腔静脉入口处， 是控制心脏正常活动的起搏点。 窦房结的冲动经前、中、后三条结间 束传导至房室结，向前延续成房室束 （又称希氏束）。 房室束先发出左束支后分支，再分出 左束支前分支，本身延续成右束支， 构成三条系统。 左束支后分支细长，分支晚； 两侧束支于心内膜下走向心尖分支再 分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网 深入心室肌。
正常心电图
(4) ST段：
l V1--V3 导联ST 抬高 < 0.3 mV ， V4 -V6导联ST 抬高< 0.10 mV。右室和后壁导联抬高<0.05 mV l 任何导联ST压低< 0.05 mV 。
(5) T 波 : 除 aVR 导联（偶见 V1 ）外的单级肢体导联直立。 T 波 > 同导联R 波1/10 。
B:
肢体导联： 红色：右上肢 黑色：右下肢 黄色：左上肢 绿色：左下肢 v1胸骨右缘第四肋间 v2胸骨左缘第四肋间 v4左锁骨中线第五肋间 v3在v2和v4中点 v5平v4于左腋前线 v6平v4左腋中线 v7平v4于左腋后线 v8平v4于左肩胛线 v9平v4于左脊旁线 v3R--v6R：电极放在右胸v3--v6处

提醒：如果ST段（T波）变化与胸痛相关，那么极有可能是不稳定性心绞痛或者心肌梗死。如果胸痛与失眠、精神
压力（疲劳）、生气（不愉快）有过，活动后胸痛反而减轻，心电图ST段（T波）变化在心得安试验后消失，那么植 物神经功能紊乱的可能性大，但应注意冠心病病人伴有植物神经功能紊乱，对于高度可疑或者高危病人，必要时行 冠状动脉造影检查。
(6) QT 间期: 正常 0.32-0.44 s. (7) U 波: T 波之后的小波，U波增高见于低钾血症。
温馨提示：
1.心电图正常不能排除心脏病。 2. 心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正 常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。 3. 心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多 种心脏病，对其判断必须结合临床。 4. 心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能 作为心脏功能的判断依据。