《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读送审

1-1-1-1 医院的 功能、任 务和定位 明确，保 持适度规 模，符合 三级医院 设置标准
5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上
符合“C”，并： 1、临床科主任具有正高职称 2、50%以上的护士具有大专及以
上学历
3、平均住院日≤11天。
4、床位使用率≤93%
5、开放床位明显大于核定床位时 ，有书面申请，有保证医疗安 全、医疗质量的合理措施
符合“B”，并：
1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫 生行政部门设置标准
1分，未达标不得分
查阅资料 1分，未达标不得分 、
B 台帐、现 1分，未达标不得分
场 查看
1分，未达标不得分
1分，未达标不得分
查看现场、查
A
阅资料
、台帐 5分，未达标不得分
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5. 最终结果评价无变化
标准制订的主要依据
▪
* 卫生部《三级综合医院评审标准与细则》
（2011版）
▪
* 省卫生厅《江苏省医院评价标准与细则》
2006.7
▪
Biblioteka Baidu
*医改重点工作项目、内容与要求
▪
* 近年来，省卫生厅的医政重点工作要求
▪
* 部、厅学科建设管理规范;
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标准编制的基本原则
▪ （1）科学性：结合重点工作，参考国外先进理念
入，我省指标力争更完整。
▪ （4）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法
江苏医均学省资卫要料生明厅 确，要可查、可访、可及。突5出追踪法，
标准的权重划分
▪
*质量、技术、人才、服务、重点工作，以
及目前我省医院工作中存在的共性、突出且需要 通过精细化手段加以推进的，占比应达70%以上 。
▪
*医院的相关硬件也要有一定要求。
▪ 今年2月10日完成初稿编写。 ▪ 5月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为
吻合卫生部《标准》评“级”的特点，结合我省 千分制的习惯，使《标准》指标尽可能量化，方 便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为 评级和评分相结合的方式，即：总体框架采用评 级，定“B”和“A”级使用评分折算；“B”和“A” 江苏医学省级资卫料生分厅别使用5分制，得分≥4分，可定3 “B”或“A”
士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有 毕业学员”。“博士研究生导师≥3名，并已有毕 业学员”(独立承担博士教育）。（为提高条款）
▪ 1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”级增加一条：“ 近
五年开展药物研究项目数≥15项（3）”。（为增 加条款）
▪ “A”级修改为：“1、近五年牵头承担药临床试
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▪ 4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法
，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级指 标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和 “A”等级时，则采用的是评分＋评级制，“B”和 “A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加 大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。
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各项指标符合要求：
1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三 年以上
2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1
4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上
查阅批文、资
C
料、台
帐 任何一项指标未达到，不得“C”
1-1-1 医院 的功能 、任务 和定位 明确， 规模适 宜
验≥8项；2、近五年参加国际多中心研究≥10项”
江苏（医学省资为卫料生提厅高条款）
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▪ 2、细化、量化指标，减少检查者的主观性
▪ 2-3-1-1： “A”级中第1条修改为：“急诊科有完
善的急诊手术室， 有急诊病房>40床单元、重症 监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元、急诊 抢救室>6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要 ”。（原为符合指南要求）
4
34（33)
39（38）
5
25
26（26）
4
164(163) 384（379） 28（27）
30
54（53） 4（2）
第六章 医院管理
合
计
63(60) 113（107） 349(342) 651(636)
6 51(48)
▪ 1-5-2-1：“B”级中第3条增加：“硕士研究生导
师≥5名，并已有毕业学员”（独立承担硕士教育 ）,（为提高条款）。 “A”增加：“临床医学博
▪ 2-3-1-2：“C”级第1条增加：“急诊固定医师要
求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作
的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由
各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三
江苏医个学省资卫料月生”厅 。（为提高条款）
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▪ 3、结合我省级临床重点专科评审，增加了《医
疗技术管理与评价》章节，结合我省是医学人才 强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了 基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。
Ａ
优秀
完全达到
Ｂ
良好
一般水平以 上
Ｃ
合格
一般水平
Ｄ
不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
有监管 有结果
有机制
仅有制度或规章或
且能有效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章标准条款
其中：核心条目
项目 类别
C级 或5分
B级 或7分
A级
C级
或10分 或5分
▪
*新的细则要能够拉出不同医院在管理、质
量、技术、服务等之间的差距。
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省《标准》的特点
▪ 1、内容只增不减，标准只升不降
章
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管
理与持续改进 第五章 护理管理与质量
持续改进
项目
基本 要求
核心 条款
33（31） 35（33）
《江苏省三级综合医院评审标准实施 细则解读（2012版）送审稿》 总体情况介绍、第一、六章解读
韩光曙
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第一部分 标准设置的总体思路与介绍
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主要过程
▪ 《省标准》2011年12月底开始筹备。 ▪ 医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会
议，明确分工，提出编写的要求。暂定省标准沿 用千分制。
，强调转换医学；紧扣法律法规，卫生部、省厅 下发的有关医院工作、医院管理的一系列制度、 规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。
▪ （2）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，
高于部颁标准，指标数不少于部颁指标，与国际 标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要求，
▪ （3）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列