骨科内固定取出术知情同意书
股骨颈骨折内固定知情同意书
医院股骨颈骨折内固定术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年或者基底部移位不明显骨折或者因身体状况不适合进行髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，虽然非手术治疗有时也能达到治愈，但经统计学调查，长期卧床产生并发症的风险显著高于手术治疗带来的风险；对于大多数无手术禁忌证的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。
但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死等并发症的可能性。
目前常用的内固定材料可分为多针、螺钉、钩钉、滑动螺钉加侧方钢板等,各有其优缺点及适应证，具体的手术治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同，结合病人的具体骨折及移位情况，较为适合的内固定方式首先考虑。
可能出现的风险（一些不常见的情况在此不一定列出）：1、任何手术、麻醉都存在风险，严重者可出现休克，甚至危及生命。
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。
4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷甚至死亡；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5、术中、术后出血。
6、术中术后出现导尿管并发症；其他副损伤。
7、骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合，可能需再次手术矫治；骨折情况特殊，术后需附加外固定。
8、术后伤口感染，迁延不愈，骨髓炎。
9、不恰当的功能锻炼或过早持重，可能导致固定物松动、脱落或断裂，创伤部位再骨折；10、骨折愈合后可能需要手术取出内固定物。
11、伤肢功能恢复不满意，髋关节创伤性关节炎；股骨头缺血坏死发生率较高，可能需二期行关节置换。
医院脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
医生告知我如下脊柱肿瘤切除、内固定术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
15)术后症状无缓解或缓解不满意，肢体功能不佳，感觉、运动障碍，大小便、性功能障碍，截瘫。
16)术后肿瘤局部复发，出现远处转移。
17)术后依病理结果采取进一步治疗措施。
18)目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
医院脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
内固定取出术协议书
高密市中医院科室：骨二科骨科手术（操作）知情同意书住院号：72238患者因病住高密市中医院骨二科床术前诊断：建议（拟）实施内固定物取出术手术由于目前医学科学技术水平的局限，尚难以杜绝接受实施治疗的病人在手术实施中和术后可能发生下列意外和并发症，现向患者或家属说明：1、手术切口造成周围血管、神经、其他组织器官等损伤或手术过程中因暴露必要牵拉引起周围血管、神经损伤，致使严重后果可能；术中术后出血较多致或中重度贫血或失血性休克，需要输血等进一步治疗可能；签字：2、术（伤）口感染，延迟愈合或不愈合，甚至导致骨髓炎、关节炎、菌血症、败血症、休克等，经久不愈；因有断钉（隐匿性），强行取出可能弊大于利，内固定物不能完全取出可能；签字：3、因不遵医嘱行不正确的锻炼方式或活动导致术后再骨折，需要进一步处理可能；术后功能恢复情况不完全取决于手术，肢体活动功能受限，需要配合理疗、康复锻炼等综合措施；签字：4、个体差异及手术耐力是影响疗效的重要因素。
手术中、手术后可能出现与手术操作没有直接关系的心、脑、肝、肾等脏器并发症，如①心脑血管意外（脑栓塞、脑出血、心率失常、心梗）②肢体深静脉血栓③肺栓塞④应激性溃疡⑤筋膜间室综合征⑥反应性精神障碍⑦呼吸系统、泌尿系统感染⑧多功能脏器衰竭等。
也可能发生猝死、输液反应、药物过敏反应等并发症。
签字：5、其他情况：手术并发症一旦发生，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，而且增加治疗费用，这些费用需要患者家属承担，更重要的是可能造成患者残疾甚至死亡，因上述情况造成的后果医院不承担责任。
患者及家属对上述情况已经理解，经慎重考虑，自愿接受手术治疗，完全接受因上述情况造成的一切后果。
特签字为证。
我们竭力为您提供优质医疗服务，希望我们一道共同努力，并祝早日康复！谈话医师：谈话时间：2012年月日。
取内固定手术同意书
取内固定手术同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1①取内固定手术同意书一、术中、术后可能发生的情况1、由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。
2、切口感染、骨感染，窦道形成。
3、术中钢板、螺钉内固定物无法取出或部分取出。
4、术中再次骨折。
5、感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6、由于张力过大，肌肉、神经缺血环死。
7、多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8、低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9、术后切口处麻木感觉异常，出血、血肿。
二、术中、术后可能出现的意外1、脑中风（脑出血、脑梗塞）。
2、猝死。
三、拒绝手术治疗出现的后果：内固定物脱出，折断，钉道骨质吸收螺钉松动，再次骨折。
②肱骨内固定手术同意书一.术中、术后可能发生的情况1.由于显露手术部位、剥离粘连造成副损伤：大血管损伤出血、失血性休克；神经损伤出现功能障碍。
2.切口感染、骨感染，骨髓炎，窦道形成。
3.术后内固定物断裂，松动、弯曲、脱出；骨折难以解剖对位，对位、对线不佳。
4.骨不连，畸形愈合，左肩关节功能障碍。
5.感染致中毒性休克，多脏器功能衰竭。
6.由于张力过大，肌肉、神经缺血环死，肿胀致张力性水泡形成。
7.多因素造成深静脉血栓形成栓子脱落，肺梗塞。
8.低蛋白、张力过大刀口裂开延期愈合。
9.切口及左上肢麻木感觉异常，创伤性关节炎，关节疼痛。
10、术中失血致低血容量休克。
11、未经医生同意不得自行去除外固定。
脂肪栓塞引起一系列并发症。
二.术中、术后可能出现的意外3、脑中风（脑出血、脑梗塞）。
4、猝死。
三.拒绝手术治疗出现的后果：左肩关节畸形，功能障碍，疼痛。
说明：由于疾病的治疗需要,必须手术或探查明确诊断：急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑，如同意，请签字为凭。
骨科手术知情同意模板
骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
骨科手术同意书模板
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书。
骨科手术知情同意书模板
第十章骨骼系统
第一节创伤骨科
１、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
４、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
ﻬ5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
ﻬ６、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
ﻬ7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
ﻬ1１、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
ﻬ２、关节镜手术知情同意书
ﻬ3、人工髋关节置换术知情同意书
ﻬ４、人工髋关节翻修术知情同意书
ﻬ５、人工全膝关节置换术知情同意书
术
６、人工全膝关节翻修术知情同意书
第三节骨肿瘤科
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书。
骨科内固定取出术知情同意书
内固定物取出手术知情同意书患者姓名: 性别：年龄：科室：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行手术。
替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。
缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的可能等。
手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克，甚至危及生命。
2)术中根据情况可能变更手术方式。
3)手术可能循原切口进入，必要时可能延长原切口，导致原切口瘢痕增多；也可能采用新切口进入，会形成新的瘢痕。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
5)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。
6)创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
7)止血带及尿管并发症出现：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、膀胱损伤等出现。
8)内固定取出的意外情况，需再次或多次手术：拆除内固定过程中造成新的骨折；内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
9)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、结石、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，死亡。
骨科手术同意书模板
第一节创伤骨科
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书
7、股骨干骨折手术知情同意书
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书
11、内固定取出术知情同意书
第二节骨关节科
1、骨科有创检查和治疗知情同意书
2、关节镜手术知情同意书
3、人工髋关节置换术知情同意书
4、人工髋关节翻修术知情同意书
5、人工全膝关节置换术知情同意书
术
6、人工全膝关节翻修术知情同意书。
医院知情同意书-内固定取出术知情同意书
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。内Biblioteka 定取出术知情同意书****医院
内固定取出术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
右股骨粗隆骨折术后内固定取出术同意书
6)内固定物骨痂包裹不能完全取出，或者内固定断裂；
7)区内固定过程中可能造成新的骨折，一旦发生骨折，按照骨折处理；
8)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折；
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
广西骨伤医院
右股骨转子间骨折术后内固定取出术知情同意书
患者姓名叶青
性别男
年龄66
病历号24915
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有右股骨转子间骨折术后，需要在硬膜外麻醉麻醉下进行右股骨转子间骨折术后内固定取出术手术。
现患者术后2年，复查x线片示：骨折已愈合，骨折线消失，拟定行手术取出内固定，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。
9)术后关节功能障碍，右髋关节强直，踝关节僵直加重，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、融合、置换等。
10)其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
4.我理解如果我患有脑梗、高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
锁骨骨折内固定取出
11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。____________________________________________________
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：
a)拆除内固定过程中造成新的骨折；
b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；
9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
________________________________________________________________________________________________________________________________________。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
骨盆骨折内固定术知情同意书
骨盆骨折内固定术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。
住院号：。
术前诊断：手术方式：参加手术医师：麻醉方式：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外(包括麻醉药物过敏，硬膜外出血，神经马尾损伤，感染，低血压，休克，窒息，低氧血症等)，心跳、呼吸骤停，危及生命。
2、心脑血管意外（包括心肌梗死，心率失常，心力衰竭，低血压休克，脑梗塞等），危及生命。
3、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。
4、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状。
5、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。
6、髋臼骨折难以复位，或手术中无法整复固定。
术中可能根据具体情况改变手术方案。
7、术后引流不通畅，切口可能渗血、出血，需要重新置管，并且可能出现大片皮下瘀斑。
术后切口裂开、延迟愈合或不愈合。
切口愈合后必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩；手术切口可能出现线结反应或脂肪液化。
8、手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎。
9、手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
10、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，危及生命。
11、术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
12、术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，可能需辅助外固定或牵引等治疗。
13、术后内置物松动、断裂、脱落，需再次手术治疗。
14、术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折；15、术后关节功能障碍，关节僵硬；或下肢疼痛、麻木、局部皮肤感觉障碍；或出现双下肢不等长等畸形。
内固定取出术知情同意书模板
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；
11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；
12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特
别注意的其他事项。如：
。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
内固定取出术知情同意书
xx医院
内固定取出术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损 、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
骨科手术知情同意书模板
骨科手术知情同意书模板第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。
根据骨质及骨折的程度选择手术方式。
骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术;如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。
肱骨近端骨折手术治疗(包括内固定和肩关节置换)的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命;2) 根据术中情况变更术式或内固定方式;3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现:a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡;b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡;c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡;5) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6) 术中止血带及尿管并发症出现。
7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术:a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长;b) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合;c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎;d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e) 术后伤口感染，骨髓炎;f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。
骨科手术知情同意书
骨科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您准备接受骨科手术之前，请仔细阅读以下内容，并在自愿了解手术信息后，签署同意书。
此操作是为了保障您的权益和安全。
手术目的本次骨科手术的目的是：（填写手术目的）手术过程手术将在骨科手术室内进行。
一般来说，骨科手术将涉及以下步骤：1. 麻醉：手术前将对您进行麻醉，以确保手术过程中您的舒适和安全。
2. 手术切口：骨科手术通常需要进行皮肤切口，以便医生能够进入手术部位。
3. 骨骼操作：在手术部位，医生将进行必要的骨骼操作，比如骨切除、修复、移植等。
4. 手术材料：手术过程中可能需要使用人工假体、螺钉、钢板等手术材料，以支撑和稳定患部。
手术风险骨科手术有一定风险，包括但不限于以下几点：1. 感染：手术过程中可能引发感染，这可能需要额外的治疗和药物。
2. 出血：手术过程中可能出血过多，需要进一步止血。
3. 休克：极少数情况下，手术可能导致休克，需要立即采取紧急处理措施。
4. 骨折不愈合：手术后，骨折可能无法完全愈合，可能需要进一步治疗。
5. 功能障碍：手术后，相关关节或部位可能存在功能障碍。
手术后处理骨科手术后，您需要进行恢复期的护理和康复训练。
医生将给您相关的注意事项和指导。
同意与拒绝权利在清楚了解手术信息和风险后，您有权自主选择是否接受手术。
您有权提问并获得满意的答复。
请在签署同意书前，确保您对手术信息和风险的理解。
后续事项请您遵守医生的治疗和康复指导。
如有任何不适或疑问，请及时与医生联系。
我已经清楚阅读并理解了上述内容，并同意接受骨科手术。
签字：________________日期：________________。
胫骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
3)围手术期心、肺、脑血管意外出现：
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
4)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。
5)骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术：
6)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定，双下肢不等长；
7)内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
8)术后肢体功能恢复不满意，踝关节僵硬，僵直，创伤性关节炎、异位骨化，疼痛，活动受限。
9)内固定术后继发骨缺血坏死；
14)术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能负重或者不能全部负重；
内固定取出术知情同意书
内固定取出术知情同意书 This manuscript was revised on November 28, 2020内固定取出术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行内固定取出术治疗。
医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命；4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术：a)拆除内固定过程中造成新的骨折；b)内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
8)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡；9)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；10)不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折；11)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重；12)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。
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内固定物取出手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
替代方案：内固定物不予取出：优点：不增加创伤。
缺点：内固定物异物反应、应力遮挡、钢板下骨质疏松、应力性骨折，内固定物松动、弯折、断裂、难以取出而永久存留体内的可能等。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到
严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：
1)麻醉意外，药物过敏等不良反应，严重者可致休克，甚至危及生命。
2)术中根据情况可能变更手术方式。
3)手术可能循原切口进入，必要时可能延长原切口，导致原切口瘢痕增多；
也可能采用新切口进入，会形成新的瘢痕。
4)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤导致相应肌肉功能失去
支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤导致相应部位麻木、疼痛；
血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
5)围手术期心、肺、脑血管意外出现：脑出血或脑栓塞；心律失常，心肌梗
死，心力衰竭，血压降低，休克；肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭，甚至死亡。
6)创口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种
原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
7)止血带及尿管并发症出现：皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道、
膀胱损伤等出现。
8)内固定取出的意外情况，需再次或多次手术：拆除内固定过程中造成新的
骨折；内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。
9)术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞
性脉管炎、泌尿系感染、结石、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，死亡。
10)术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者意外暴力导致创伤部位再骨折
或其他部位骨折。
11)不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位
骨折。
12)其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。
13)目前通用的某些手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案
不当。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等
疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日若患者无法签名，请其授权人或法定监护人签名：
授权人或监护人签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：
我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。
医师签名签名日期年月日。