隐蔽工程检查验收签证单
隐蔽工程施工签证单模板
隐蔽工程施工签证单模板工程名称：______________工程地点：______________施工单位：______________项目负责人：______________联系电话：______________建设单位：______________项目经理：______________联系电话：______________施工单位自施工开始之日起至竣工验收结束前，本公司将负责本工程内全部规模实体验收等质量验收任务的实施和完成，并在合约规定期限内对施工过程中发现的任何质量缺陷进行整改，以保证工程完成后交付使用之后，实体验收合格。
现因工程需要开展隐蔽验收工作，需征求建设单位的同意。
根据《建筑工程隐蔽验收规程》，命以"工程验收单"书面形式办理，现提出施工签证单如下：一、隐蔽验收范围：（1）验收项目：1. 结构隐蔽验收：______________2. 土建隐蔽验收：______________3. 给排水隐蔽验收：______________4. 电气隐蔽验收：______________5. 通风空调隐蔽验收：______________6. 防火隐蔽验收：______________（2）验收时间：1. 结构隐蔽验收时间：______________2. 土建隐蔽验收时间：______________3. 给排水隐蔽验收时间：______________4. 电气隐蔽验收时间：______________5. 通风空调隐蔽验收时间：______________6. 防火隐蔽验收时间：______________二、隐蔽验收依据：《建筑工程隐蔽验收规程》GB50203-2002三、签证要求：（1）施工单位应在隐蔽验收开始前至少3个工作日向建设单位申请隐蔽验收。
（2）施工单位应将隐蔽验收工作方案、验收计划和相关材料提交给建设单位。
（3）施工单位应配合建设单位及验收人员进行隐蔽验收工作，如发现问题应及时整改并重新验收。
隐蔽项目工程量签证单
-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-01工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位石方开挖及商品砼垫层检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容原始标高及开挖尺寸图纸编号开挖草图隐蔽内1、 -2.000 米标高处石方开挖均匀深度0.65 米；2、 -2.900 米标高处石方开挖均匀深度 1.55 米；3、因采纳机械开挖石方，场所高低不平及一侧为软泥，需要采纳C15 泵送商品砼垫平。
C15 泵送容商品砼垫层为270m3.4、石方开挖：（ 667.59-8.5*12 ）5、水池垫层及搅拌楼基础垫层高地跨竖向模板：施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-02工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：70*144=10080m22、反铲发掘机消除杂草合计34 个台时，机械台时单价380 元，合计34*380=12920 元容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-03工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位暂时排水渠开挖检查日期2014 年 9 月 14 日检查内容开挖断面图图纸编号开挖草图隐蔽内1、四类土方开挖：容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-04工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼基础检查部位场所平坦及消除杂草检查日期2014 年9 月15 日检查内容场所平坦几何尺寸图纸编号平坦草图隐蔽内1、人工平坦场所：30*70=2100m2容2、反铲发掘机消除杂草合计18 个台时，机械台时单价380 元，合计18*380=6840 元施工单位代表署名年月日监理单位代表署名年月日建设单位代表署名建设单位领导署名年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-05工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目搅拌楼基础检查部位防雷接地检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容接地办理项目及数目图纸编号1、接地跨接线安装：10 处；2、户外接地母线敷设（-40*4 镀锌扁铁）： 162.6 米；3、角铁接地极制作安装（坚土内 2.5 米长）：8 根；4、避雷引下线敷设，利用建筑物主筋：468.4 米隐蔽内容施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日-!隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-06工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目水池检查部位止水钢板、止水螺杆检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容长度及数目图纸编号隐蔽内容 1、止水钢板重量： 24.2* （0.075*2+0.3 ） *7.85*3=256.5kg ；2、止水螺杆每根长 0.7 米，依据 450*450 标准间距摆列，合计 250 根，重量： 0.7*250*0.888=155kg施工单位代表署名监理单位代表署名建设单位代表署名建设单位领导署名年月日年月日年月日施工单位：南昌市路桥工程有限企业编号 :WNQ-07工程名称广丰县商品混凝土搅拌站检查项目办公楼检查部位人工挖孔桩检查日期2014 年 9 月 20 日检查内容回填土中岩石数目图纸编号广丰县商品混凝土搅拌站办公楼进行人工挖孔桩时，发现原地面下回填土中夹杂着岩石，均匀每根桩回填岩石的高度为 3.2 米，因此入岩增添费工程量增添 3.2 米，详细工程量依据施工图纸计算。
水利工程隐蔽工程签证及验收记录完整版
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：ห้องสมุดไป่ตู้X水右0+010~0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽，符合设计要求，可进行下一道工序。
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
业主代表
监理机构
监理工程师
设计单位
负责人
施工单位
项目经理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽，符合设计要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格
检验人员（签名）
监理机构抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1、核定意见：
隐蔽工程验收单
技术主管部门意见：专责： 月 日本表一式四份，承包商填报，承包商、实施部门、技术主管部门、监理机构各一份。
隐蔽工程验收单
编号：
工程名称
分项工程名称
隐蔽工程部位
施工图纸号
致（项目监理机构 / 项目实施部门）
隐蔽工程已完成隐蔽前的施工、检查、验收、质量报验程序，符合有关标准、规范和设计要求，现申请隐蔽施工验收。
隐蔽内容及附件：
承包商（公章）：
项目负责人: 年 月 日
项目实施部门复核意见：
专责： 年 月 日
项目责任部门（监理单位）复核意见：
地面砼施工隐蔽工程签证(3篇)
第1篇一、签证背景在本次建筑工程中，地面砼施工作为一项关键工序，其施工质量直接关系到整个工程的质量和安全。
为确保地面砼施工质量，按照《建筑工程施工质量验收统一标准》及相关规范要求，现将地面砼施工隐蔽工程签证如下：二、签证内容1. 工程名称：XX建筑工程2. 施工单位：XX建筑工程有限公司3. 施工部位：XX区域地面砼施工4. 施工时间：2023年3月15日至2023年4月15日5. 隐蔽工程内容：（1）地基处理：对施工区域进行地基处理，确保地基承载力满足设计要求。
（2）钢筋工程：按照设计图纸要求，绑扎钢筋，确保钢筋间距、保护层厚度符合规范要求。
（3）模板工程：选用符合要求的模板，确保模板安装牢固、平整，避免出现漏浆、胀模等情况。
（4）砼浇筑：选用合格砼，确保砼配合比、坍落度、浇筑时间等符合规范要求。
6. 隐蔽工程验收：（1）施工单位在完成地面砼施工后，对隐蔽工程进行自检，确保施工质量符合设计要求。
（2）监理单位在接到施工单位通知后，对隐蔽工程进行检查，检查内容包括：地基处理、钢筋工程、模板工程、砼浇筑等。
（3）验收合格后，监理单位在检查记录上签字确认。
三、签证要求1. 施工单位在施工过程中，严格按照设计图纸、规范要求进行施工，确保施工质量。
2. 施工单位在完成隐蔽工程后，及时通知监理单位进行检查，确保验收合格。
3. 隐蔽工程验收合格后，施工单位需将验收记录、检查记录等相关资料报送建设单位。
四、结语本次地面砼施工隐蔽工程签证，旨在确保施工质量，提高工程质量水平。
施工单位、监理单位、建设单位应严格按照签证内容执行，共同确保工程顺利进行。
特此签证。
2023年4月15日施工单位：XX建筑工程有限公司监理单位：XX工程监理有限公司建设单位：XX房地产开发有限公司第2篇一、签证编号：[填写签证编号]二、工程名称：[填写工程名称]三、施工单位：[填写施工单位名称]四、监理单位：[填写监理单位名称]五、签证日期：[填写签证日期]六、签证内容：1. 工程概况：本工程为[填写工程名称]，地面砼施工是整个工程的重要组成部分。
隐蔽工程质量签证报验单
xxx####建设工程
隐蔽工程质量签证报验单
表号：xxxx-xx–A29 编号：
说明：1、与本表某个项目工程有关的隐蔽工程记录在相关隐蔽记录后边的“□”内画对钩。
2、本表由承包商填报，一式4份，自存份，查验后连同附件，监理部存１份。
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
地基验槽
施工单位: 设计单位: 勘测单位：
建设单位: 监理单位：
年
月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
钢筋工程
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
地下混凝土结构工程
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
地下防水、防腐工程
建设单位: 监理单位：施工单位:
年
月日填
地下直埋管道
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
电气暗配穿线管
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
上部结构工程
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxx####建设工程
交付中间验收交接表
表号：xxxx-xx–A30 编号：
本表一式4份，由交付单位填报，查验后，交付移交单位，接收单位、监理部、工程部各存
一份。
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
项目专业质量检查员签字：
自查结论：
年 月 日
监理(建设)单位复查结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人):
年 月 日
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
1）地质编录□
2）测量成果□
3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
4）影像资料□
5）其它（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
业主代表
监理机构
监理工程师
设计单位
负责人
施工单位
项目经理
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格
隐蔽工程 签证单
工程名称：明集－大齐110kv线路工程
107号基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件， 序 号 监理检查内容 标 准 A 符合设计要求 2800 2800 800×800 B 符合设计要求 2800 2800 800×800 806×808 3800×3800 3800×3800 符合规范 M30×1220×4 M30×1220×4 Φ 18×2880×4 Φ 18×2880×4 检查结果（mm） C 符合设计要求 2800 2800 800×800 802×808 3800×3800 3800×3800 符合规范 M30×1220×4 M30×1220×4 Φ 18×2880×4 Φ 18×2880×4 D 符合设计要求 2800 2800 800×800 805×805 3800×3800 3800×3800 符合规范 M30×1220×4 M30×1220×4 Φ 18×2880×4 Φ 18×2880×4 Φ 18×2137×16 Φ 18×2137×16 Φ 8×3001×10 符合设计要求 130 130 59 59 200 200 牢固可靠 干净平直 坑口无积土、坑底 无杂物 符合设计 AC 9136 9136 BD 9136 9136
砂5%、石1.5%、泥块 0.7% 设计值 地脚螺 栓 实测值 主筋 ±10 主筋 ±10 箍筋 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值
地脚螺栓、钢筋规 5 格、数量、长度 （mm）
Φ 18×2137×16 Φ 18×2137×16 Φ 18×2137×16 Φ 18×2137×16 Φ 18×2137×16 Φ 18×2137×16 Φ 8×3001×10 符合设计要求 130 130 59 59 200 200 牢固可靠 干净平直 Φ 8×3001×10 符合设计要求 130 130 59 59 200 200 牢固可靠 干净平直 Φ 8×3001×10 符合设计要求 130 130 59 59 200 200 牢固可靠 干净平直
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
XX中小河流治理项目工程XXXX乡防洪工程重要隐蔽工程质量验收XX水利水电建设有限公司水利水电工程重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称、部位XX水右0+010~0+040挡墙基础自评日期年月日施工单位自评意见1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格检验人员（签名）监理机构抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年月日保留意见签名备查资料清单1）地质编录□2）测量成果□3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□4）影像资料□5）其它（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人业主代表监理机构监理工程师设计单位负责人施工单位项目经理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程(基础)隐蔽工程质量验收记录表单位工程名称防洪工程单元工程量分部工程名称堤岸防护施工单位XX水利水电建设工程有限公司单元工程名称XX水右0+010~0+040挡墙基础检测日期年月日隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础隐蔽工程示意图：验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自查结论项目专业质量检查员签字：自查结论：年月日专业监理工程师：监理(建设)单位复查结论(建设单位项目专业技术负责人):年月日。
隐蔽工程签证单
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（）。(基础浇前、支模)签证工作已由监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)年月日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证:
（该意见必须手签）
监理工程师：年月日
请适当调整表格
打印时注意表中内容，此表为样表。
签证记录表隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：（标段）
监理项目部:
标段号基础，基础型号（A：B：C：D：），降基面（），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。
项目部专职质检员：(手签)施工队质检员：(手签)XXXX年XX 月XX日
5
地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）
地脚螺栓
或插入角钢
设计值
实测值
主筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
箍筋
±10
设计值
实测值
6
地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸（mm）
主筋：±5
箍筋：±10
7
地脚螺栓露出基面高度（mm）
+8、-4
设计值
实测值
8
钢筋保护层厚度（mm）
-5
设计值
实测值
9
地脚螺栓
压接人签名
备注：1、外观检查包括弯曲、扭曲、砂眼、裂纹、伤痕等；
2、压后尺寸应符合SDJ226-87《架空送电线路导线及避雷线液压施工工艺规程》（试行）规程中的有关规定，计算公式为：S=0.866×0.993D+0.2(mm)。
隐蔽工程验收签证(砼垫层)
山东大禹工程建设有限公司潍坊市峡山水库增容工程施工三期工程工序验收记录表单位工程名称武兰副坝坝顶加固工程隐蔽工程名称、部位基础砼垫层分部工程名称WL -WL坝顶新建砼防浪墙工程施工单位山东大禹工程建设有限公司单元工程名称防浪墙基础砼垫层F —D验收工程量米检查验收内容：1、砼垫层宽度、厚度、平整度（□符合□不符合）设计要求2、垫层底面、顶面高程（□符合□不符合）设计要求3、C15混凝土浇筑质量（配合比、塌落度）（□符合□不符合）设计要求隐蔽方法：砼防浪墙C25混凝土浇筑图示或说明：（可根据工程实际附上相应的断面图或平面示意图）防浪墙基础砼垫层及处理工序／单元工程施工质量报验单（山东大禹[2016]质报F —D 号）说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人份、监理机构份、发包人份、设代机构份。
潍坊市峡山水库增容工程防浪墙基础砼垫层单元工程施工质量验收评定表CBl7 混凝土浇筑开仓报审表(山东大禹[2016]开仓F -D 号)说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
潍坊市峡山水库增容工程表2.1.1 垫层基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表潍坊市峡山水库增容工程表2.1.2 垫层模板制作及安装工序施工质量验收评定表潍坊市峡山水库增容工程砼垫层模板、伸缩缝、施工缝处理工序质量检测记录表合同名称：潍坊市峡山水库增容工程施工三期施工11标段合同编号：XSSKZR-SG201511■初检：□复检：□终检：日期：年月日潍坊市峡山水库增容工程砼垫层模板、伸缩缝、施工缝处理工序质量检测记录表合同名称：潍坊市峡山水库增容工程施工三期施工11标段合同编号：XSSKZR-SG201511□初检：■复检：□终检：日期：年月日潍坊市峡山水库增容工程砼垫层模板、伸缩缝、施工缝处理工序质量检测记录表合同名称：潍坊市峡山水库增容工程施工三期施工11标段合同编号：XSSKZR-SG201511□初检：□复检：■终检：日期：年月日潍坊市峡山水库增容工程砼垫层模板、伸缩缝、施工缝处理工序监理质量检测记录表合同名称：潍坊市峡山水库增容工程施工三期施工10标段合同编号：XSSKZR-SG201510监理工程师：日期：年月日潍坊市峡山水库增容工程表2.1.5 垫层混凝土浇筑工序施工质量验收评定表潍坊市峡山水库增容工程混凝土浇筑工序质量检测记录表合同名称：潍坊市峡山水库增容工程施工三期施工11标段合同编号：XSSKZR-SG201511单元工程名称：防浪墙基础砼垫层F —D 浇筑部位：基础垫层1留取试块编号2检测：校核：监理：年月日。
隐蔽工程施工签证单(3篇)
第1篇工程名称： [填写工程名称]工程地点： [填写工程地点]签证编号： [填写签证编号]签证日期： [填写签证日期]一、签证背景根据《中华人民共和国建筑法》及相关法律法规，为确保工程质量和施工安全，现将本工程中涉及的隐蔽工程进行签证，具体内容如下：二、签证内容1. 隐蔽工程概述- 工程部位：[填写具体工程部位]- 施工内容：[填写具体施工内容，如管道铺设、电线布设、防水处理等]- 设计要求：[填写设计要求，如材料规格、施工工艺等]2. 签证原因- 由于[填写具体原因，如地质条件变化、设计变更、材料规格调整等]，导致原设计图纸中[填写具体部位或项目]的施工方案需要调整。
3. 签证变更内容- 材料调整：[填写原设计材料及调整后的材料，如原设计为PVC管，现调整为PE管]- 施工工艺调整：[填写原设计施工工艺及调整后的施工工艺，如原设计为干铺法，现调整为湿铺法]- 施工时间调整：[填写原设计施工时间及调整后的施工时间，如原设计为3天，现调整为5天]4. 签证变更后的施工方案- 材料选用：[填写变更后的材料规格、品牌、型号等]- 施工工艺：[填写变更后的施工步骤、操作要点等]- 质量控制：[填写变更后的质量控制标准、检验方法等]三、签证审批1. 施工单位：[填写施工单位名称及盖章]- 负责人：[填写负责人姓名及签字]- 施工员：[填写施工员姓名及签字]2. 监理单位：[填写监理单位名称及盖章]- 监理工程师：[填写监理工程师姓名及签字]3. 设计单位：[填写设计单位名称及盖章]- 设计师：[填写设计师姓名及签字]4. 业主单位：[填写业主单位名称及盖章]- 业主代表：[填写业主代表姓名及签字]四、签证执行1. 施工单位根据签证内容，严格按照变更后的施工方案进行施工。
2. 监理单位对施工过程进行全程监督，确保工程质量符合要求。
3. 设计单位对施工过程中的设计变更进行审核，确保设计变更的合理性和可行性。
五、签证归档本签证单经各方签字盖章后，由施工单位归档保存，作为工程档案的一部分。
管道安装隐蔽工程验收签证表
机组性质：工程编号
NO:
单位工程名称
分部工程
分项工程名称
隐蔽部位
检验项目
质量标准
检查结果
材质与规格
管道材质、公称直径、壁厚符合设计要求
管道垫层
厚度、宽度、坡度、材料符合设计要求
管道布置
管道坐标偏差±20mm
焊接
焊材使用正确，无漏焊、欠焊等缺陷
严密性试验
水压（气压）试验合格
防腐层
漏电和测厚验收合格
地埋管沟内管道固定铁件，膨胀螺栓
牢固、可靠、符合设计要求
验收结论：(经检查上列检验项目符合规范要求，可以隐蔽)
监理单位：
验收单位签字
施工单位
年 月 日
监理单位
年 月 日ຫໍສະໝຸດ 建设单位年 月 日
水利工程隐蔽工程验收签证单表格
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等） □
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
监理单位
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
3.自评意见：
4.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
3.核定意见：
4.质量等级：
年 月 日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录 □
2.测量成果 □
3.检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、传构强度等）□
4.其它（ ）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
水利重要隐蔽单元工程验收签证单表格
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年月日
保留意见
（签名）
备查资料清单
1.地质编录□
2.测量成果□
3.检测试验报告（岩心试验、软基
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
设计单位
施工单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
质监单位
监理单位
设计单位
施工单位
运行单位
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目应在‘□’内打‘√’，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
隐蔽单元工程质量等级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
2.自评意见：
水利水电工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表
单位工程名称
黄甸镇永益打井工程）
单元工程量
见计量签证单
分部工程名称
水井工程
施工单位
四川锦寰园林建设工程有限公司
单元工程名称、部位
石方开挖
自评日期
2018年5月7日
施工单位
自评意见
1.自评意见：
通过自检，符合设计要求及施工规范，可进入下一道工序。
3.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
水利工程隐蔽工程签证及验收记录
项目专业质量检查员签字：
自查结论：
年 月 日
监理(建设)单位复查结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人):
年 月 日
XX中小河流治理项目工程
XXXX乡防洪工程重要隐蔽工
程
质
量
验
收
XX水利水电建设有限公司
水利水电工程
重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量验收签证表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称、部位
XX水右0+010~0+040挡墙基础
自评日期
年月日
水利水电工程
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容：XX水右0+010~0+040挡墙基础
隐蔽工程示意图：
验收结论：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
施工单位自评意见
1、自评意见：基础开挖尺寸满足设计要求，其基础底开挖至砂砾层，基底标高为▽161.70，抛石固脚后用碎石充填缝隙，基面标高为▽163.6，符合设计要求，可进行下一道工序。
2、自评质量等级：合格
检验人员（签名）
监理机构抽查意见
抽查意见：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
验收内容：
1、砌墙基础8700×1200×600mm；
2、砌墙长×高（包括基础）8700×4500mm；
3、墙体下宽1200mm，上宽800mm；
4、增加Ф20×400mm钢筋弯钩50套；
3、消耗Φ6×1000×2000mm 钢筋网片28张。
4、消耗Ф20×400mm钢筋弯钩50套；
5、人工风镐掘进量：8.7m×1.2m×0.6m=6.264m³；增加出渣量：（8.7m×1.2m×3.9m）+（8.7m×1.2m×0.6m）=46.98m³。
6、M10浆砌料石体积：墙体[（0.8m+1.2m）×3.9÷2×8.7]+基础（8.7m×1.2m×0.6m）=40.194m³。回填砂浆片石0.4m×3.9m÷2×8.7m=6.786m³。
验收内容：
1、增加Ф15.24×6300mm锚索7套；
2、增加Ф20×2400mm 锚杆（顶）22套；
3、增加Ф6×1000×2000mm网片10片；
4、挖基础：8.7×1.2×0.6m。
检查意见：
经检查：施工材料规格材质符合设计要求；支护参数符合设计要求，同意进行下道工序。
检查结论： □同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查
5、增加Ф6×1000×2000mm网片18片。
检查意见：
经检查：施工材料规格材质符合设计要求；支护参数符合设计要求，同意进行下道工序。
检查结论： □同意隐蔽 □不同意，修改后进行复查
复查结论：
复查人： 复查日期：
签字栏
建设单位
监理单位
施工单位
验收人员：
验收人员：
验收人员：
检查验收意见
建设单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
施工单位：
年 月 日
隐蔽工程检查验收签证单
工程名称
3#煤层材料运输大巷、辅运大巷工程（片帮处理）
施工单位
江苏矿业工程集团
大通煤业工程项目部
工程部位
错车躲避信号硐室
左帮99.5m～108.2m处
验收日期
2013年8月23日
隐蔽工程示意图及说明：
检查验收意见
隐蔽工程检查验收签证单
工程名称
3#煤层材料运输大巷、辅运大巷工程（片帮处理）
施工单位
江苏矿业工程集团
大通煤业工程项目部
工程部位
错车躲避信号硐室
左帮99.5m～108.2m处
验收日期
2013年8月23日
隐蔽工程示意图及说明：我项目部在施工错车躲避信号硐室时，左帮99.5m～108.2m处（共计8.7m）由于受地质条件影响发生片帮（长×宽×高=8.7m×1.2m×3.9m），根据建设方要求我项目部于2013年5月24日～2013年8月23日对该部位进行了锚杆（索）支护及料石砌筑密闭处理。
在矿建设方及监理方共同见证下增加工程量如下：
1、支护Φ15.24×15000mm锚索7套。托盘规格:300×300×16mm 。每套锚索配套使用锚固剂k2360一支、z2360两支。
2、支护Φ20×2400mm顶锚杆22套。托盘规格:200×200×10mm。每套锚索配套使用锚固剂k2335一支、z2360一支。
复查结论：
复查人： 复查日期：
签字栏
建设单位
监理单位
施工单位
验收人员：
验收人员：
验收人员：
隐蔽工程验收记录表
编号：
工程名称
3#煤层材料运输大巷、辅运大巷工程
验收项目
片帮处理（料石砌体）
验收日期
2013年8月23日
验收部位
错车躲避信号硐室99.5m～108.2m处左帮
验收依据：《3#煤层材料运输大巷老空（老巷）处理安全技术措施》及井巷工程验收规范标准等。
建设单位：
年 月 日
隐蔽工程验收记录表
编号：
工程名称
3#煤层材料运输大巷、辅运大巷工程
验收项目
片帮处理
验收日期
2013年8月19日
验收部位
错车躲避信号硐室99.5m～108.2m处左帮
验收依据：井巷工程验收规范标准等。
主要材料名称规格、型号：锚索Ф17.8×15000mm 、 锚杆Ф20×2400mm 、网片Ф6×1000×2000mm。