2016压疮护理新

潮 湿
Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压 疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质 层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增 殖↑ 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪 均为碱性。

三、压疮的分期
NPUAP2007压疮分期
Norton Scale评分表（1962年）
项目 身体状况
精神状况 活动力 移动力 失禁
4分 良好
灵活的 自由活动 完全自主 无
3分 尚好
冷漠的 需协助 有些限制 偶尔
2分 虚弱
混乱的 以来轮椅 非常限制 经常（尿）
1分 非常差
麻木的 卧床不起 难以移动 双重失禁
分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下
剪 切 力 引 起 压 疮 的 机 制
剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进 行性平行滑动的力量。
有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组 织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而 剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流
摩 擦 力 引 起 压 疮 的 机 制
3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。
皮肤护理规程
①评估压疮危险因素 ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 ③每2h翻身1次 ④保持床头低于30度角 ⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力 ⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 ⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽 ⑧避免骨突出处受压




全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同 而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，此阶段压疮可能是表 浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构 （例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱
预防摩擦力的误区
热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤

独自搬动危重患者
频繁、过度清洁皮肤
预防潮湿的误区

使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增
加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，
其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常 皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。


真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或 破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅 溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂 伤、胶带损伤、会阴皮炎、 浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织 损伤




全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄 色、黄褐色、灰色、绿色 或褐色），或者伤口床有 焦痂附着（碳色、褐色或 黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或 焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的 真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、 黏附紧密的、完整但没有 发红或者波动感）可以作 为人体自然的（生物学的） 覆盖而不被去除

预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充
血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，
特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，
组织活检显示该处组织水肿，分离。应避
免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
预防剪切力的困惑
应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头 抬高的时间？！危重病人是不可行的！





在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明 显的苍白改变，但 其颜色可能与周围 组织不同。 进一步描述（补充 说明）： 受损部位与周围相 邻组织比较，有疼 痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较 深的个体可能难以 鉴别。 可表明“处于危险 状态”。



ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、 肌肉未外露 有腐肉存在但组织缺失的深度不明 确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同 而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮 下组织，因此第三阶段压疮可能是 表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露

肌肉
皮下组织
↗
表浅
深层
↙
↘皮
肤
正常皮肤
冰山效应
二、压疮的病因
因素
外 在 因 素
内 在 因 素
垂直压力
摩擦力
剪切力
潮湿环境
年龄
皮肤情况
活动力
营养
组织灌注
压疮的三力作用
损伤深层的皮 肤 造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压 力 引 起 压 疮 的 机 制
正常的毛细血管内压力为12-30mmHg，当局部压力 >16，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压 力>30-35，持续2-4h，即可引起压疮
不可分期的患者照片
医疗器械相关性压疮
肢体自压导致的深部 损伤（挤压综合征）
其他类型损伤
术中获得性压疮
医用粘胶相关 皮肤损伤
评估
护理目标
措施
评估
易患人群
易患部位
危险因素的评估量表
内在因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、疾病、年龄、 体重、脱水等
诱发因素
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
诺顿评估表
压疮的局部评估

1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？
记录
压疮的部位，大小，分度，组 织形态，气味，渗出液量，潜 行隧道，有无存在感染。周围 皮肤情况，病人一般情况及基 础疾病都需要做记录． ＿＿ Bergstrom et al 1994; JBI 1997
护理目标
↓
患者无压疮发生或者将压疮发生率降到最低
健康教育 缓解或移除压力源 注意保护患者的骨隆突及支撑区 避免对局部发红皮肤进行按摩 避免出现剪切力 减轻皮肤摩擦 皮肤护理 营养
常用敷料
1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。
透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜




局部皮肤完整，呈紫色 或黑紫色，或有血泡。 与周围组织比较，这些 受损区域的软组织可能 有疼痛、硬块、有粘糊 状的渗出、潮湿、发热 或冰冷。 在肤色较深的个体中， 深部组织损伤可能难以 检测。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快， 即使给予积极的处理， 病变可迅速发展。
深部组织损伤
现代护理的发展方向——防治结合
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。
压疮的预防和护理
孙倩
主要内容
定义
预防
压疮
分期
病因
一、压疮的定义
褥疮？→压力性溃疡？→压力性损伤？ 压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织 的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或 其它医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现 为局部组织受损但表皮完整，或开放性溃疡并可 能伴有疼痛。压力性损伤的发生是由于较强的和 /或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。 皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微 环境、营养、灌注、合并症情况以及软组织状况 的影响。