快慢综合征与慢快综合征的对比研究

在临床工作中，快慢综合征与慢快综合征极易 混淆，而两 者 在 病 因、发 病 机 制、表 现、治 疗 和 预 后 上却有着明显的差异。正确认识两者的异同，对临 床决策具有重要的意义。现将两者的对比研究阐 述如下。
1 快慢源自文库合征与慢快综合征的定义
快慢综合征（ tachycardia-bradycardia syndrome）
Medical University，Taiyuan Shanxi 030001，China） ［Abstract］ Sinoatrial node usually works normally in tachycardia-bradycardia syndrome patients； however，for its function is transiently suppressed，bradyarrhythmia occurs with the cardioversion of tachyarrhythmia． Comparatively，organic lesions of sinoatrial node are usually found in bradycardiatachycardia syndrome patients． The manifestation is bradyarrhythmia complicating tachyarrhythmia． After radiofrequency catheter ablation in patients with tachycardia-bradycardia syndrome，supraventricular tachycardia can be successfully ablated and long ＲＲ interval no longer relapses； most of sinoatrial node functions can be restored． In treating bradycardia-tachycardia syndrome patients，the first choice should be the implantation of cardiac pacemaker combined with anti-arrhythmia medicine． Ｒadiofrequency catheter ablation is another choice when drug controls poorly． ［Key words］ tachycardia-bradycardia syndrome； bradycardia-tachycardia syndrome； arrhythmia； catheter ablation
房颤伴非病理性房室传导功能障碍有以下特 征： 有使用控制心室率的药物史； 24 h 总体心率分 布正常，平 均 心 率 在 正 常 范 围，活 动 状 态 下 的 快 速 心室率与休息状态下的心动过缓并存，长 ＲＲ 间期 的发生有明显的昼夜节律性，多于夜间休息状态出 现，于清醒及活动状态下消失； 这种长 ＲＲ 间期虽然 可以达到 4 ～ 5 s，但一般不伴有心动过缓相应的临 床症状； 长 ＲＲ 间期出现前后的 ＲＲ 间期存在一定 程度的变异，在长 ＲＲ 间期存在时如果计算 1 min 的 心率并不是不可接受的缓慢； 经过一定时间的随访 后，这种长 ＲＲ 间期的特点没有明显变化； 停用或减 量控制心室率的药物后心室率很快恢复。
基金项目： 山西省基础研究项目（ 2014011040-8） 作者单位： 030001 山西 太原，山西医科大学第二医院心内科 作者简介： 柴婵娟，主治医师，主要从事冠心病基础与临床和心电生理研究。 通信作者： 杨志明，E-mail： zhimingyang800@ sina． com
第2 期
柴婵娟，等． 快慢综合征与慢快综合征的对比研究
Comparative analysis on tachycardia-bradycardia syndrome and bradycardia-tachycardia syndrome Chai Chan-juan，Yang Zhi-ming （ Department of Cardiology，the Second Hospital of Shanxi
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实用心电学杂志
第 25 卷
访均未再出现快速心律失常。 房颤对窦房结和房室结存在不良影响，在动态
心电图检查中，房颤伴有长 ＲＲ 间期是一种常见现 象，其中以非病理性传导功能障碍居多。判断房颤 合并长 ＲＲ 间期是否存在病理性房室传导功能障碍 及其严重程度，对临床治疗策略的制定有着重要的 意义。对于非病理性窦房结和房室结功能障碍的 房颤，如果合并长 ＲＲ 间期，首选治疗射频消融而非 植入起搏器。
房颤伴有病理性房室传导功能障碍的特征： 首 先，排除药物以及其他诱发因素，24 h 平均心率较慢， 尤其是持续缓慢出现多发的长 ＲＲ 间期，且与睡眠无 关，没有时间上的规律性，存在白天多发的长 ＲＲ 间 期，尤其是运动时发生者； 频繁出现长 ＲＲ 间期，且短 时间内有多个相等的甚至连续发生的长间期，考虑为 交界性逸搏或交界性逸搏心律伴有明显的缓慢心率 引起的临床症状者； 发生房颤前有房室结病变或病态 窦房结等病变依据者。当房颤存在病理性房室传导 障碍，其心电图诊断参考如下： 房颤伴二度房室阻滞 的诊断，平均心室率 ＜ 50 次 / min，＞ 2 s 的长间期出 现 3 次以上； 交界性逸搏或室性逸搏出现 3 次以上。 房颤伴高度房室阻滞的诊断： 出现 ＞ 5 s 的长 ＲＲ 间 期。房颤伴三度房室阻滞的诊断，连续出现均齐的长 ＲＲ 间期。
3 临床表现
快慢综合征常见于年轻患者，常规心电图多正 常，无严重窦性心动过缓、窦性停搏等证据，平常为 无症状的间歇快速心律失常； 也可在发生房颤合并 预激或阵发性室上速后因窦房结和 /或房室结发生 一过性抑制，出现短暂性脑缺血症状，表现为心悸、 乏力、头 晕、胸 闷、黑 蒙，甚 至 晕 厥 等。 窦 房 结 病 变 时功能正常，即在运动后心率 ＞ 100 次 / min。杨延 宗等［10］报道了 8 例阵发性房颤患者在房颤终止时 出现窦性停搏，射频消融后，房颤未再发作，窦性停 搏也部分消失，进一步验证了阵发性房颤伴病窦综 合征患者经导管射频消融电隔离大静脉能够消除 房颤的发作，窦 房 结 功 能 可 以 恢 复，窦 房 结 功 能 障 碍可能是继发性和可逆性的。而慢快综合征则表 现为平常存在严重的窦房结功能障碍，出现快速心 律失常时多为一种代偿，转复后因窦房结病变不能 及时工作而出现长 ＲＲ 间期，即慢-快-慢综合征，临 床表现为平时存在头晕、黑蒙、晕厥、心悸等心源性 脑供血不 足 的 表 现，多 在 行 动 态 心 电 图 检 查 时 发 现，植入永久起搏器后，上述症状能明显缓解，跟踪 随访发现快 速 心 律 失 常 也 明 显 减 少。 谭 华 丹［11］ 对 7 例慢快综合征患者安置心脏永久起搏器，术后随
第 25 卷第 2 期 2016 年 4 月
实用心电学杂志 Journal of Practical Electrocardiology
Vol． 25 No． 2 Apr． 2016
快慢综合征与慢快综合征的对比研究
柴婵娟 杨志明
［摘要］ 快慢综合征患者一般窦房结功能正常，在出现快速心律失常转复时，因窦房结功能 的一过性抑制而发生缓慢心律失常； 慢快综合征患者窦房结功能多有器质性病变，表现为在 缓慢性心律失常的基础上合并有快速心律失常。快慢综合征患者经射频导管消融术后，室上 性心动过速消失后伴随的长间期随之消失，窦房结功能一般可恢复； 而慢快综合征患者首选 植入起搏器，结合抗心律失常药物，药物控制不佳时也可选择导管消融。 ［关键词］ 快慢综合征； 慢快综合征； 心律失常； 导管消融 ［中图分类号］ Ｒ540. 41 ［文献标志码］ A ［文章编号］ 2095 － 9354（ 2016） 02 － 0138 － 04 DOI： 10． 13308 / j． issn． 2095 － 9354． 2016． 02． 016
是指平素心律及窦房结功能正常者在快速心律失 常终止、恢复窦性心律之前出现严重的窦性心动过 缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，引起急 性脑缺血发作，临床表现为头晕、胸闷、黑蒙、晕厥， 甚至猝死。 快 速 心 律 失 常 主 要 见 于 房 速、房 扑、房 颤、预激综 合 征 和 阵 发 性 室 上 速 等，室 性 心 律 失 常 较少，在阵发性房颤中最为多见。Kaplan 等［1］最早 把这种快速心律失常后的窦性停搏定义为快慢综
慢快综合征是 SSS 的一个亚型，常见于老年人窦 房结检查功能异常。窦房结常存在基础病变，如纤维 化、脂肪浸润、硬化与退行性改变、淀粉样变性、感染 及窦房结缺血等损害，其窦房结起搏及传导功能异
常。此外，窦房结周围神经及心房肌病变等也是常见 病因。窦房结的纤维化程度与患者的年龄、心室大小 呈正相关，而与心率呈负相关，窦房结纤维化在房颤 发生及心房压力增大时反而有一定的保护作用，但纤 维成分过高时则容易出现窦房结功能障碍［5］。以窦 房结及窦房结周围组织的器质性改变为基础的病理 改变，产生了严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞等缓慢心 律失常，在此基础上常出现快速心律失常，如频发房 早、房速、房扑、房颤，这些快速心律失常可以看作是 一种代偿。研究［6 －9］发现，去除阵发性房颤的肺静脉 触发灶后，长 ＲＲ 间期不再出现，提示快速房性心律 失常可能的机制为局灶触发机制，由肺静脉或腔静脉 内肌袖的电活动驱动，触发心房活动引起心肌兴奋性 增高，不应期缩短，形成环形激动及折返。房扑多为 大折返，不稳定，常可转为窦性心律或心房颤动，经射 频消融三尖瓣环到下腔静脉口之间的峡部，可阻滞折 返环。房颤为多个小折返激动所致，发生房颤时，整 个心房失去协调一致的收缩，心排血量下降，极易形 成房内血栓，如脱落可导致脑卒中或其他重要脏器的 栓塞。若病变累及房室交界区，可出现房室传导障 碍； 若发生窦性停搏，且长时间不出现交界性逸搏，则 考虑双结病变。
多年来，房颤伴长 ＲＲ 间期常常被诊断为二度 房室阻滞，事实上原本正常的房室结在房颤中也会 发生传导功能障碍［4］。第一，房颤时心房的快速紊 乱电活动导致房室交界区生理干扰和连续性隐匿 传导而产生长 ＲＲ 间期。第二，迷走神经张力的增 高可使心 肌 电 活 动 的 传 导 延 缓，心 肌 不 应 期 延 长， 心室率下 降，心 室 反 应 减 慢。 第 三，某 些 影 响 心 脏 自主神经张力的药物可造成迷走神经的相对或绝 对优势，具有负性频率的药物可使房室隐匿性传导 变得更加明显。第四，多数患者房颤最初发生时心 室率较快，随 着 房 颤 的 持 续，心 室 率 逐 渐 下 降 而 变 为缓慢心室率的房颤，提示房室结传导功能已受到 房颤的明 显 影 响。 第 五，交 界 性 早 搏、加 速 的 交 界 性逸搏和交界性逸搏的激动与 f 波激动在房室结区 发生干扰，形成长间期。
2 快慢综合征与慢快综合征的病因及发病 机制
快慢综合征多发于中青年，常规心电图及动态心 电图多正常。游斌权等［3］分析了 25 例快速心律失常 终止后长 ＲＲ 间期的电生理特征，认为大多数窦房结 功能是正常的。房颤等快速室上性心律失常导致窦 房结发生功能性障碍，进而出现长 ＲＲ 间期。房颤对 窦房结的影响表现为窦房结自律性下降，其可能机 制： 房颤时快速的心房率引起心房肌局部乙酰胆碱增 多并蓄积，增加了窦房结 P 细胞 K + 外流，进而导致窦 房结 P 细胞自律性下降； 快速的心房率对窦房结 P 细 胞自律性有直接抑制作用； 快速的心室率会导致窦房 结动脉供血不足； 长时间快速心房起搏可导致心房的 电重构，心房的电重构同时延伸到窦房结可导致窦房 结重构，继而影响窦房结功能。
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合征，之前被认为是病态窦房结综合征 （ sick sinus syndrome，SSS） 的一个亚型。SSS 是窦房结及其邻 近组织发生病变，导致窦房结冲动形成障碍和 / 或 冲动传出障碍所致的心律失常，临床表现为严重或 持续的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻 滞及慢快综合征。Ferrer［2］在 1968 年首次提出慢快 综合 征 （ bradycardia-tachycardia syndrome） ，它 是 指 原发性窦房结功能障碍伴继发性快速心律失常，一 般是以缓慢性窦性心律失常为基础出现的多种快 速房性心律失常，目前认为也是 SSS 的一个亚型。