第九章第一节强制性使用运动治疗要点
“强制性使用”运动治疗理论在偏瘫上肢功能恢复中的应用探讨
“强制性使用”运动治疗理论在偏瘫上肢功能恢复中的应用探讨随着临床抢救技术的不断提高,脑血管意外、脑外伤的死亡率明显降低。
幸存者大都遗留不同程度的运动功能障碍,其中尤以上肢功能更为明显。
据统计,有30%~66%的中风患者不能在日常生活活动中使用他们的患侧上肢。
肢体运动障碍影响他们的自我照顾和参与社会的能力,从而大大降低了他们的生活质量。
传统神经促通技术主要包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术以及PNF技术等,以减少残损、最大限度降低残疾为目的,应用于临床康复后,能在治疗环境中不同程度地促进运动功能恢复[1]。
但是,由于每天接受治疗的时间有限,而且缺乏结合实际生活环境的特殊训练,因此,这些传统促通技术很难在改善实际日常生活活动能力中发挥作用。
有些传统观点甚至认为,偏瘫发生一年以后,患者的肢体运动功能不可能再恢复,尤其是手功能。
为了寻求更为有效的康复技术,用以促进偏瘫患者上肢运动功能的恢复,增加其患侧上肢在日常生活活动中的使用,广大专业人员不断总结、探索。
“强制性使用”运动疗法(constraint induced movement therapy,CIMT)是近十年来由美国Alabama大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的一种康复治疗新技术,有临床研究报道它能明显改善偏瘫患者的患侧上肢功能。
本文将就如何有效地将“强制性使用”技术应用于不同偏瘫阶段的上肢运动促通提出探讨。
1 “强制性使用” 运动治疗的基本概念“强制性使用”运动治疗是指在一段时间的日常生活环境中,限制偏瘫患者健侧上肢的使用,强制性、反复使用患侧上肢,同时配合常规的上肢促通训练。
概念中“一段时间”一般认为至少2周以上。
动物(猴子)实验显示:“限制(constraint)健肢、强迫使用(forced use)患肢”持续数天,其前肢功能有暂时性恢复,若坚持2周,则功能有永久性恢复。
临床研究报告[2-5]中,“强制性使用”的时间从2~12周不等。
强制性运动使用疗法讲解
CI治疗的临床应用（1）扩伸到对其他神经疾患治疗
对外伤性脑损伤（TBI）：作者等曾对22 例TBI病人半身不遂治疗，改进了上肢的运动 残疾。
对儿童脑瘫、TBI与半球切除后偏瘫进行 治疗，共32例病孩子在伯明翰大学对此获得 显著性进步。对受障较少上肢用管型双壳由 肩至指尖限动（便于撤除后可观察皮肤等需 要），训练可以在家中进行。造型（shaping） 和练习在训练中行使，一如成人。因为是儿 童操作要有兴趣，游戏活动，诱发和激发动 作。CI治疗儿童有大的指望。
要与病人签约，保证于2周内，90%的清醒时间内使用 方法固定健侧上肢、同时配合对受障上肢进行治疗。
CI治疗的受限性
Taub等（1999）对现今已做CI治疗300例病人认为CI治 疗不能使运动达到原有水平。在慢性卒中，300例均得到 实质性的改进，残损和残疾在完成治疗时均有意义的减轻， 但仍然有损。
Nudo等（1994）成年松鼠、猴皮质控制手 活动区人工造成缺血性梗死。在对受障肢体 （瘫痪肢体）训练可导致皮质的再组织，特别 是围绕梗死的脑组织，正常时是不参与手活动 的，现在则参与这种功能。
CI治疗的理论（2）
Liepert及其同事等人（1998）对6个平 均病期6年的慢性偏瘫病人在CI治疗前后 以局灶性TMS绘制出控制手活动的初级运 动皮质。当病人在家受障上肢经2周使用 治疗，又经2周后由TMS引出的手肌肉的 EMG反应的皮质区大大的加大了。后来又 加入了9个病人（共15个），运动康复功 效与脑的功能改变持续了6个月。
CI治疗的理论（1）
从许多研究的成果提示，在人躯体部分的 皮质代表区的大小是取决于对哪个部位的使用 程度；
最近在局灶性经颅磁刺激（TMS）、神经 电源性影像（neuroelectric source imaging）、 功能性核磁共振（fMRI）在人的研究与在猴的 皮质内微刺激（ICMS）结果显示CI治疗的效 果相伴有皮质代表区的改变。
强制性运动疗法的原理和临床应用
• 有 5 篇指南（美国 2003，伦敦 2004，美国 2005，渥太 华 2006， EBRSR2008）推荐脑卒中后可使用CIMT 以改善 患侧上肢功能及手 的灵活性，且为高等级证据水平支持。 其 中 2003 年及 2005 年美国 指南 建议对于有 20°腕背伸和 10°伸指，且没有感觉障碍和认知障碍 的患者使用CIMT，患者 应进行至少 2 周，每天 6—8h 的训练方才有 益（证据水平为 I）。 2006 年渥太华指南认为对于有腕背伸20°和伸 指 10°， 并且没有感觉障碍和认知障碍的患者， 强烈推荐在急性期、 恢复期和后遗症期均可使用CIMT（证据水平为 I）。然而 2008 年 EBRSR 指南[15]并不认为在急性期使用CIMT 优于传统疗 法，但有强 烈证据证明在后遗症期使用 CIMT 有效（证据水平 为 I）。 2004 年伦 敦指南[10]则认为脑卒中后常规进行 CIMT 比 较困难，因为只有在脑 卒中1 年以后、无帮助下可独立行走， 且可主动伸腕 10°和伸指 10° 的患者中证明有效（推荐强度为 B）。
• 患者选择标准既然CIMT 有如此显著的优势，那是否卒中后人群都 可以使用呢？Taub 等人对此进行了研究，提出了CIMT 治疗适用标 准，即： • ① 年龄>18岁，能够理解和执行康复训练的指令； • ② 患侧腕关节背伸>20°，拇指及其他4指中任何2个手指掌指关节 和指间关节背伸>10°，且动作在1 min内可重复活动3次； • ③ 患侧关节被动活动度：肩关节屈曲及外展>90°、肩关节外旋 >45°、肘关节伸展<30°、前臂旋后和旋前>45°； • ④ 穿戴吊带或夹板后仍有足够平衡能力； • ⑤ 坐、站以及如厕时的转位能够自己独立完成，能维持静态站姿 至少2 min； • ⑥ 无严重且药物不能控制的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等； • ⑦ 无严重认知功能障碍等。
强制性运动疗法
ＭＡＬ（质量）
0 – 患侧上肢根本不运动 (never) 1 – 患侧上肢仅在执行任务时运动，但并不起作用
(very poor). 2 –患侧上肢在执行功能时起点作用，但是需要健
侧肢体协助，运动非常缓慢或是运动很困难(poor). 3 – 患侧上肢在执行任务时确实可以运动，但是运
限制装置。 2. 全部治疗时间为期两周。 结果：患者的运动速度和WMFT都有很大提高。
强制性运动疗法运用于后遗症期卒 中偏瘫患者上肢功能的训练
1993年Taub更改了Wolf的治疗计划。 在为期2周的强制性运动训练中，患者只需每
天佩戴限制装置6个小时。 为了进行比较，Taub还设立了“精神安慰”对
塑形技术
强制性运动疗法运用于后遗症期卒 中偏瘫患者上肢功能的训练
Wolf在1989年将强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏 瘫患者的上肢功能训练。
患者选择 1. 病程达一年以上（传统观点认为，这样的患者即使经
过训练也很难进步） 2. 可完成伸腕20度，伸掌指关节10度，伸指关节10度。 3. 可配合佩戴限制装置 治疗流程 1. 所有患者除了每天睡觉和半小时休息外，需整日佩戴
Page于2004年对后遗症期卒中偏瘫患者进行治疗， 他们把17 例患者分为3 组, 改良CIMT 组( 共7 人) : 每天接受5h CIMT, 一共5 周。除此以外, 还让患侧 肢体进行系统而有目的的运动,每周3 次, 为期10 周。常规康复治疗组( 共4 人) : 接受常规康复, 运 动时间基本和改良强制性运动组相等。对照组( 共 6人) : 不进行任何康复。
习得性废用的克服
当猴子形成了“三肢体运动”时，Taub用上 肢吊索限制了猴子健侧上肢的运动，强迫 猴子使用患侧肢体。经过一段时间的训练， 猴子患侧肢体的功能得到了恢复。这就是 习得性废用的克服。
强制性使用”运动疗法
强制性使用”运动疗法1“强制性使用”运动疗法的概念“强制性使用”运动疗法由美国Alabama大学神经科学研究人员通过动物实验而发展起来的治疗上神经元损伤的一种训练方法。
60～70年代主要在实验室内使用，80年代后经过临床验证，发现此方法可以明显提高脑损伤慢性期患者患侧上肢完成运动的质量，增加患侧上肢的使用时间〔8～10〕。
此研究成果报道后，即受到专业人员的关注，Duncan(1997)称其是“脑损伤患者在生活环境中有目的使用患侧上肢来促进运动功能恢复的最明显证据”〔3〕。
“强制性使用”运动疗法的基本概念是在生活环境中限制脑损伤患者使用健侧上肢，强制性反复使用患侧上肢。
该疗法的优点是需要的人力（投入）少，花费少，能达到较好的治疗效果〔11,12〕。
其理论基础来自于行为心理学和神经科学的研究成果——“习得性废用（learned non-use）”的形成及其矫正过程〔13〕。
2“强制性使用”运动疗法的形成过程2.1动物实验研究人员发现，如果对动物（如猴子）的一侧前肢造成去神经支配，动物将不能使用此前肢。
但是，如果将动物未受损伤的健侧肢体束缚起来（constraint）限制其使用，强迫其使用（forceduse）受损伤的前肢，则动物将开始重新学习如何使用去神经支配的前肢。
训练过程中，研究人员一开始采用的是条件反射技术(conditioned-response technique)，随后逐渐增加行为成型技术(behaviorshaping techniques)，后者被认为在动物的实际生活环境中更加有效〔9～12〕。
实验结果发现如果这种“束缚和强迫使用”持续数天，患侧前肢的功能可以暂时性恢复，如果持续2周，则功能有可能永久性恢复。
为什么束缚和训练可以改善去神经支配动物的运动功能？研究人员从动物实验中得出一个假设，这一理论被称之为“习得性废用（learned non-use）〔11〕。
2.2“习得性废用”的形成及矫正过程〔10～12〕中枢神经系统在受到严重损伤后会出现“休克”现象，由此导致运动神经元的抑制。
强制性运动疗法课件
通过机器人技术为患者提供精准、个性化的康复训练，减轻治疗师 的负担，提高训练效率和效果。
3D打印技 术
利用3D打印技术为患者定制个性化的辅助器具，如矫形器、支具等， 提高器具的适配性和舒适度，促进患者运动功能的恢复。
04
强制性运动疗法的效果评估与 案例分析
效果评估方法和标准
评估方法
强制性运动疗法课件
• 强制性运动疗法概述 • 强制性运动疗法的实施方法 • 强制性运动疗法的技术应用 • 强制性运动疗法的效果评估与案例分析 • 强制性运动疗法的未来发展
01
强制性运动疗法概述
定义和历史发展
定义
强制性运动疗法是一种通过限制健侧肢体的活动，强制患侧 肢体进行运动，以促进患侧肢体功能恢复的物理治疗方法。
节功能恢复。
软组织松动术
采用手法对肌肉、肌腱、韧带等 软组织进行松动，提高组织弹性 和活动范围，促进血液循环，缓
解疼痛。
神经肌肉抑制技术
通过手法刺激抑制性反射弧，降 低肌张力，缓解肌痉挛，改善肌
肉协调性和运动功能。
器械辅助
01
02
03
持续被动运动机
通过机械装置为患者提供 持续、被动的关节活动， 预防关节挛缩和肌肉萎缩， 促进关节功能恢复。
抑制健侧肢体活动
通过限制健侧肢体的活动，减少健侧大脑半球的神经元活动，从而降低健侧肢 体对患侧肢体的竞争性抑制，有利于患侧肢体功能的恢复。
强制性运动疗法的适应症与禁忌症
适应症
强制性运动疗法主要用于治疗由脑卒中、脑外伤等疾病引起的肢体运动障碍。适 用于患侧肢体具有一定的运动功能，但存在运动不协调、肌力减弱等症状的患者。
结合生物工程技术，开发新型的运动康复设备，为患者提 供更加个性化的治疗体验。
强制性运动疗法
脑的可塑性和大脑功能重组
• 大脑功能重组和我们 的行为相关，大脑功 能重组存在于我们的 每一个行动中。
• 可以说，大脑决定我 们的行为，同时行为 也时刻改变着大脑。
习得性废用的形成
• 习得性废用（Learned non-use），是因患 侧肢体由于运动不能或运动失败从而导致 行为抑制的一种学习现象。
塑形技术
强制性运动疗法运用于后遗症期卒 中偏瘫患者上肢功能的训练
Wolf在1989年将强制性运动疗法运用于后遗症期卒中偏 瘫患者的上肢功能训练。
患者选择 1. 病程达一年以上（传统观点认为，这样的患者即使经
过训练也很难进步） 2. 可完成伸腕20度，伸掌指关节10度，伸指关节10度。 3. 可配合佩戴限制装置 治疗流程 1. 所有患者除了每天睡觉和半小时休息外，需整日佩戴
对照组。 治疗流程 1. 治疗组每天进行6小时的强制性运动训练 2. 对照组每天仅进行被动运动训练，治疗师每
天告诉患者“肢体功能有很大进步”。
结果：治疗组在运动功能上有很大提高，而对 照组则没有进步甚至有退步。
改良的强制性运动疗法运用于后遗 症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练
• 不同的研究者根据自身的实际情况对强制性运动 疗法进行了改良。
习得性废用的克服
• 当猴子形成了“三肢体运动”时，Taub用 上肢吊索限制了猴子健侧上肢的运动，强 迫猴子使用患侧肢体。经过一段时间的训 练，猴子患侧肢体的功能得到了恢复。这 就是习得性废用的克服。
习得性废用的克服
习得性废用的形成
习得性废用的形成
损伤
（卒
抑制
中， 脑外
CN S， 抑制
伤等）
运动
改良的强制性运动疗法运用于后遗 症期卒中偏瘫患者上肢功能的训练
强制性使用运动治疗
运动发育的系统回顾
正常的运动发育并不是按着固定、 正常的运动发育并不是按着固定、僵化的模式进 行 正常的运动发育是因多因素、 正常的运动发育是因多因素、多系统随时间变化 如神经系统的发育， 的，如神经系统的发育，生物力学的调整及影响 身体与社会的环境因素 中枢神经系统损伤后行为上的适应性变化是患者 尝试使用保存的功能重获运动能力 (Gillen 2004)
2.运动治疗量 2.运动治疗量
运动治疗中的总负荷量，取决于运动治 疗的强度、频度（密度）和治疗的总时间， 其中，运动治疗的强度是运动处方中定量 化的核心。
（1）运动治疗强度： 运动治疗强度：
1）心率：是确定运动治疗强度的可靠指标。 应注明运动治疗中允许达到的最高心率和和应该 达到的适宜心率即靶心率。大运动量相当于最高 心率的80%以上，中运动量相当于最高心率的70%， 心率的80%以上，中运动量相当于最高心率的70%， 小运动量相当于最高心率的60%。 小运动量相当于最高心率的60%。 有条件时最好通过运动试验来确定靶心率， 常用自行车功量仪或活动平板。 极量（最大）心率=210极量（最大）心率=210-年龄 亚极量=195亚极量=195-年龄 最大心率=休息时心率+ 最大心率=休息时心率+（同年龄组预计的最 大心率-休息时心率）* 大心率-休息时心率）*60%
2）机体耗氧量： 大强度引动耗氧量约为最大耗氧量的70%， 大强度引动耗氧量约为最大耗氧量的70%， 中等强度的运动量约为50%—60%，小等强 中等强度的运动量约为50%—60%，小等强 度的运动量约为40%。 度的运动量约为40%。 运动治疗的耗氧 量一般占最大耗氧量的40%—50%。 量一般占最大耗氧量的40%—50%。
强制性使用运动疗法应用介绍课件
科研进展与学术支持
科研进展
近年来，强制性使用运动疗法的科研进展取得了显著成果。研究人员不断探索新的治疗方法和技术， 以提高治疗效果和患者的生活质量。
学术支持
强制性使用运动疗法得到了学术界的支持，研究人员通过发表论文、举办学术会议等方式，推广强制 性使用运动疗法的知识和技术，促进其发展和应用。
未来发展趋势与展望
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总结与参考文献
总结
01
02
03
04
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强制性使用运动疗法（ CIMT）是一种针对上肢 运动功能障碍的治疗方 法，通过强制性使用受 损的肢体，促进大脑重 新适应和功能重组。
CIMT已被广泛用于治疗 脑卒中、脑外伤等神经 系统疾病引起的上肢运 动功能障碍，以及发育 性障碍和慢性运动障碍 。
CIMT的治疗原理是通过 强制性使用受损的肢体 ，促进大脑重新适应和 功能重组。这种疗法结 合了物理治疗、职业治 疗、言语治疗和药物治 疗等多种方法，以实现 患者的全面康复。
强制性使用运动疗 法应用介绍
目录
• 强制性使用运动疗法概述 • 强制性使用运动疗法的实施方式 • 强制性使用运动疗法的优势与风险 • 强制性使用运动疗法的支持与未来发展 • 总结与参考文献
01
强制性使用运动疗法概述
定义和背景
定义
强制性使用运动疗法（ConstraintInduced Movement Therapy， CIMT）是一种针对脑卒中后上肢运 动功能障碍的治疗方法。
THANK YOU
感谢观看
背景
CIMT是一种基于行为疗法的方法，通 过强制使用受影响的上肢，刺激运动 功能的恢复。这种方法在临床实践中 被广泛应用。
适应症和应用范围
适应症
第九章第一节强制性使用运动治疗
TMS）、脑磁成像(brain magnetic imaging，BMI)，功能性磁
共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）及皮质 内微刺激技术（intracortical microstimulation,ICMS）提示，强
制性运动疗法的疗效与大脑皮质的功能重组有关
的配合与支持，使康复治疗、康复护理等相关干 预手段顺利进行。在康复训练过程中，技能的习 得和改善取决于患者固有的康复潜力，但心理和 精神因素也会影响学习和行为的神经生理过程
• Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表
1. 2. 3. 前臂放到桌子（侧面） 前臂由桌子放到盒子（侧面） 在桌子上伸肘（侧面）
– 接受每天6小时，连续21天（包括周末）的强化训练，
要求治疗师在家、学校或其他场所与孩子建立一种亲密 的工作或合作关系，鼓励家庭成员参与治疗，以产生最
大的运动行为和脑的可塑性改变
• 幻肢痛
– 在患者截肢后，患者对身体不存在的部分感觉到疼痛即
幻肢痛
• 局部手指张力障碍
– CIMT治疗的另一个新应用是治疗局部手指张力障碍，治 疗适应证为手协调功能障碍
（1）脑卒中、脑外伤等神经系统疾患及骨折术后 （2）主动运动：受累腕伸展>10°，拇指及至少另外两个 手指掌指关节和指间关节伸展>10°，重复3次/min
• 入选标准
（3）被动关节活动度：肩屈曲外展≥90°、外旋>45°，前
臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节 的屈曲挛缩<30° （4）患者18岁以上，可以理解和执行康复训练程序的指令 （5）具有独立安全的转移能力，如：坐位-站立、到卫生间
强制性使用运动疗法应用介绍
❖3. 2.3 限制健肢
❖在治疗期间,要求受试者连续2 周每天除去睡眠 时间,其余90 %的时间健肢带上手套限制使用, 用患肢进行日常生活活动。CIMT 始终要求受 试者用患肢完成日常生活动作。虽然一些日常 生活活动需要两只手完成,但仍要求受试者在监 护人的协助下用患肢完成。
4.强制性使用运动疗法的应用
❖ 3. 1对象选择标准条件 （中风后大约有25 %患者符合此标准） ❖ ①中风时间超过3～7 个月以上。②年龄18 岁以上。
③患侧腕关节伸展> 10°,拇指和其他4 指中任何两个 手指的掌指关节和指间关节伸展> 10°,且动作1 分钟 内可重复3 次。④患侧被动关节活动度: 肩关节屈曲和 外展> 90°、肩关节外旋>45°,肘关伸展< 30°, 前臂旋后和旋前> 45°。⑤无严重的认知问题,例如: 失语症、记忆力或沟通上的问题。⑥无严重药物不能控 制的问题；⑦穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡,有 基本的安全保证。⑧坐、站以及如厕的转位能够自己独 立动作,能维持静态站姿(可以手扶东西) 至少2 分钟。
❖3.1.2手臂功能最低标准(中风后大约有25 ) %患者符合此标准
❖①患侧腕关节伸展> 10°。②拇指外展> 10°,其他4指中任何两个手指伸展> 10°。
❖3.1.3手臂功能极低标准(中风后大约有25 ) %患者符合此标准
❖ 极低运动标准是,他们用任何能控制的抓握形式 从桌面上提起一条抹布,然后放下。
1.概念
❖强制性使用运动疗法(constraint induced movement therapy ,CIMT)
❖ 通过强制装置限制健侧上肢的使用,强制患者在 日常生活中使用患侧上肢,并短期集中强化, 重 复训练患侧上肢, 同时注重把训练内容转移到日 常生活中去，从而提高脑神经损伤后患者的运 动功能和日常生活活动能力。
强制性使用运动治疗
强制性使用运动治疗强制性使用运动治疗主要用于慢性期脑卒中患者（发病6个月—1年后的上肢治疗。
被治疗患者的上肢至少要具备伸腕10度，拇指掌侧或桡侧外展10度，其余4指中任意2指的掌指和指间关节可以伸10度；没有明显的平衡障碍，能自己穿吊带（一般第1天在治疗人员监督下练习如何操作），能安全地带着吊带走动；无严重的认知障碍，如感觉性失语、注意力不集中、患侧忽略、视觉缺陷、记忆障碍；无严重合并症；无严重的痉挛和疼痛。
运动处方一个完整的运动处方应包括运动治疗项目、运动治疗量以及运动治疗的注意事项3方面内容。
1.运动治疗项目1耐力性项目：以健身，改善心脏和代谢功能，防止冠心病、糖尿病、肥胖病等为目的。
耐力性项目一般属于周期性、节律性的运动。
2力量性项目：以训练肌肉力量和消除局部脂肪为目的。
3放松性项目：以放松肌肉和调节神经为主要目的。
4矫正性项目：以纠正躯体解剖结构或生理功能异常为目的。
2.运动治疗量运动治疗中的总负荷量，取决于运动治疗的强度、频度（密度）和治疗的总时间，其中，运动治疗的强度是运动处方中定量化的核心。
（1）运动治疗强度：1）心率：是确定运动治疗强度的可靠指标。
应注明运动治疗中允许达到的最高心率和和应该达到的适宜心率即靶心率。
大运动量相当于最高心率的80%以上，中运动量相当于最高心率的70%，小运动量相当于最高心率的60%。
有条件时最好通过运动试验来确定靶心率，常用自行车功量仪或活动平板。
极量（最大）心率=210-年龄亚极量=195-年龄最大心率=休息时心率+（同年龄组预计的最大心率-休息时心率）*60%2）机体耗氧量：大强度引动耗氧量约为最大耗氧量的70%，中等强度的运动量约为50%—60%，小等强度的运动量约为40%。
运动治疗的耗氧量一般占最大耗氧量的40%—50%。
（2）治疗频度每周参与或接受治疗的次数。
小运动治疗量每日1次，中运动治疗量隔日1次，如果间隔时间超过3天，运动治疗效果的积蓄作用就会消失。
运动治疗第九章呼吸训练
第二节 呼吸系统得评定
一 主观评定 二 客观评定
人民卫生出版社
一、主观评定
(一)阅读患者医疗记录 (二)与患者或家属面谈
人民卫生出版社
二、客观评定
(一)生命体征与意识状态
✓体温、休息时心率、血压、呼吸 ✓Glasgow昏迷指数
(二)望诊
✓发绀现象 ✓呼吸模式
(三)触诊
✓胸廓运动
人民卫生出版社
人民卫生出版社
一、改善肺部通气技术
(五)呼吸肌训练
1、横膈肌阻力训练 (1)患者仰卧位,头稍抬高。 (2)确认患者制定如何进行横膈吸气。 (3)在患者上腹部放置1～2Kg得沙袋。 (4)让患者深呼吸,并试着保持上胸廓平静。阻力必须 以不妨碍膈肌活动有上腹部鼓起为宜。 (5)逐渐延长患者呼吸时间,当患者可以保持横膈肌呼 吸模式且呼气不会使用到辅助肌约15分钟时,则可增加 重量。 (6)徒手阻力训练也可增强横膈肌力。
8、终止体位引流得指征 ✓胸部X线纹理清楚; ✓患者体温正常,并维持24～48小时; ✓肺部呼吸音正常或基本正常。
人民卫生出版社
二、促进肺部清洁技术
(二)手法技巧
1、叩击 2、振动 3、摇法
人民卫生出版社
二、促进肺部清洁技术
(三)咳嗽训练
1、有效得咳嗽训练 2、诱发咳嗽训练 (1)手法协助 (2)伤口固定法 (3)气雾剂吸入方法
二、客观评定
(四)听诊
✓患者坐位,将听诊器直接贴于胸壁。 ✓遵循“弓”字形方向将听诊器置于胸壁左右侧部位。 ✓听诊器由一点移向另一点时,请患者深呼吸。 ✓注意呼吸音得音质、强度及音调。
人民卫生出版社
二、客观评定
(五)痰液及咳嗽
✓痰液得颜色、粘稠度和量 ✓咳嗽力量
强制性运动疗法课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
Sliver Spring Monkeys
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早期猴子实验
正性增 强
更多地 练习和
增强
习得性 废用逆 转，长 期使用
肢体
运用依赖性脑 功能重组
更多地练习和 增强
运用依赖性脑 功能重组
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
强制性运动疗法使用技术
限制技术 塑形训练
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限制技术
顾名思义，限制技术就是要限制一部分肢 体的运动。
经典的限制装置是上肢吊带，但是随着要 求的不同，限制装置也出现了不同的“变 种”。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
传统限制装置（上肢吊带）
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患者选择
1. 病程达一年以上（传统观点认为，这样的 患者即使经过训练也很难进步）
2. 可完成伸腕20度，伸掌指关节10度，伸指 关节10度。
3. 可配合佩戴限制装置
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强制性运动疗法的理论基础
脑的可塑性和大脑功能重组 习得性废用的形成和克服
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
脑的可塑性和大脑功能重组
强制性运动疗法
强制性运动疗法强制性运动疗法（Constraint-Induced Movement Therapy，CIMT）又称强制性治疗或强制疗法，是在上个世纪70年代由Taub等经过数年研究，以中枢神经系统可塑性及脑功能重组理论为基础发展起来的一种新型的康复治疗技术，其重点在于限制健手，克服患肢习得性废用，后来逐步在限制的同时加入强化训练并引入重塑训练技术，临床研究显示该技术能够改善脑卒中、脑外伤、脑瘫、损伤等肢体功能和日常生活活动能力。
习得性废用（learned non-use）中枢神经系统在受到严重损伤后会出现“休克”现象，由此导致运动神经元的抑制。
这种休克无论是在脊髓还是大脑，都会使运动功能受到抑制。
最初的失神经支配可以导致脊髓水平内神经元对刺激的反应性（兴奋性）降低，兴奋的阈值则明显增高。
动物实验发现由于在神经休克期间，动物不能活动失神经支配的肢体，产生了条件性抑制该侧肢体的应用。
动物在试图使用失神经支配的肢体时，常常出现疼痛或异常的运动模式，如平衡性差、拖步、容易摔倒等，而不能达到既定的目标（如拿取食物）。
这一异常结果（负性反馈）进一步抑制了动物继续使用受伤侧肢体。
而当利用未受损伤的健侧肢体时则能较好地代偿日常活动，达到既定的目的，从而强化了（正性反馈）非损伤侧肢体的使用。
几个月后，随着神经休克缓解，神经功能开始恢复。
此时，个体虽具备了使用受损伤肢体的潜能，但由于在损伤的急性期限制了对该侧肢体的使用，这种限制性使用的影响仍然存在，从而使个体难以主动或有目的的去使用该侧肢体。
也就是说，动物在损伤的急性期学会了不去使用患侧肢体，即形成了“习得性废用”。
为矫正这种“习得性废用”，Taub等便提出了强制性运动疗法（CIMT）。
CIMT不是单纯的康复治疗技术，而是将行为学因素应用到康复治疗技术中，通过塑形技术（shaping）、行为技术和限制技术等行为学因素改变患者形成的“习得性废用”，强制形成使用患肢完成日常活动的习惯，使患肢的功能得到提高。
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4.
5.
在桌子上有负荷伸肘（侧面）
手放到桌子上（正面）
• Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表
6. 7. 8. 手由桌子放到盒子（正面） 在桌面屈肘拉回0.45kg的物体 拿起易拉罐到嘴边
9.
从桌面上拿起铅笔
10. 从桌面上拿起曲别针
• Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表
的配合与支持，使康复治疗、康复护理等相关干 预手段顺利进行。在康复训练过程中，技能的习 得和改善取决于患者固有的康复潜力，但心理和 精神因素也会影响学习和行为的神经生理过程
• Wolf运动功能试验（Wolfmotofunctiontest ,WMFT）： 如下表
1. 2. 3. 前臂放到桌子（侧面） 前臂由桌子放到盒子（侧面） 在桌子上伸肘（侧面）
（1）脑卒中、脑外伤等神经系统疾患及骨折术后 （2）主动运动：受累腕伸展>10°，拇指及至少另外两个 手指掌指关节和指间关节伸展>10°，重复3次/min
• 入选标准
（3）被动关节活动度：肩屈曲外展≥90°、外旋>45°，前
臂旋前、旋后45°，腕伸展于中立位，掌指关节和指间关节 的屈曲挛缩<30° （4）患者18岁以上，可以理解和执行康复训练程序的指令 （5）具有独立安全的转移能力，如：坐位-站立、到卫生间
朱旗
第一节
概述
第二节 强制性使用运动治疗临床应用
第一节
• 概述
第二节
• 强制性使用运动治疗临床应用
• 强制性运动疗法的研究进展
第三节
• 强制性运动疗法（constrained-induced movement therapy, CIMT）
– 指在康复治疗及生活环境中限制罹患脑卒中、脑外伤等中枢 神经系统疾病后的患者使用健侧肢体，强制性反复使用患侧 肢体的一种康复治疗技术。其机理是克服脑损伤患者患侧肢
• 习得性失用
– 由于中枢神经系统损后伤通常会导致运动和感觉功 能的抑制，这种抑制在损伤早期导致患侧肢体失去 运动功能，健侧肢体代偿性使用，从而使患侧肢体 失用。由于这种失用是损伤后学习而来的，故称为
习得性失用
• 习得性使用
– 中枢性神经系统损伤的患者，在病程中出现患侧肢 体习得性失用，通过强制性限制健侧肢体的使用， 学习使用患侧肢体，促进患侧肢体的功能恢复，称 为习得性使用
衡和安全的活动时才允许健手使用，对患者的安
全问题给予特别的关注
• 治疗方案
– 集中、强化训练患肢：患侧上肢进行广泛的大强度的 训练，在治疗师的指导下进行“Shaping”运动学习训练 ，根据每个患者功能缺损情况，选择不同的塑型任务 ，制定个性化训练方案பைடு நூலகம்常用的训练内容包括：PT和 OT的传统训练器具，如：捡木钉、推滚筒、抛接球等
；儿童玩具，如：搭积木、拼图等
– 训练内容转移到日常生活中去：如穿衣、系鞋带、刷 牙、吃饭等生活中涉及到的任务
• 脑卒中后的下肢功能障碍
– 大约90%卒中患者在慢性期存在步态异常，部分是由
于损伤后早期到自然功能恢复之前形成的异常模式 持续存在所引起。这种现象可以认为是“习得性误
用（learned misuse）”而不是“习得性失用”。克
体由于功能缺陷而逐渐形成的习得性失用，恢复被掩盖了的
运动功能，并通过大脑皮质功能重组，使这种恢复得以长久 保留
• 失用性强化过程
– 由于患侧肢体的功能障碍，患者用健肢代替患肢活动， 忽视了患侧肢体功能，患肢得不到锻炼，加重了患肢的 功能障碍，导致患肢的失用，这种持续、恶性的强化被 称作失用性强化过程
服习得性误用，首先要纠正异常运动模式，然后代 之以正常的协调运动
• 儿童脑瘫和脑外伤所致的不对称性上肢功能障碍
习得性失用 逆转患肢在 生活环境中 持续使用
• 60-70年代主要于实验室内使用，美国的Alabama(阿拉巴 马大学)的Taub教授等通过对灵长类动物的实验研究而发 展起来的康复治疗方法 • 80年代经过临床验证，发现此方法可以提高脑卒中患者 慢性期的上肢运动功能 • 目前CIMT疗法已经不局限于对脑卒中和脑外伤上肢的康 复治疗，已扩展到对失语症、儿童脑瘫、幻肢痛和局部 手指张力障碍的康复治疗
抑制中枢神 经系统和运 动功能
运动尝试 不成功
惩罚 疼痛、失败
行为抑制 能力掩饰
习得性失用 持续、恶化
协调不能
补偿行为模式 阳性强化 加强无效行为
习得性废用的克服
习得性失用 掩饰肢体 的使用与 恢复 强制性运动 疗法
增加动机
患侧肢体使用
阳性强化
使用性依赖皮 层功能重组
进一步实 践与强化
更多使用性 依赖皮层功 能重组
11. 叠放3个棋子 12. 翻转3张纸牌 13. 在锁中转动钥匙
14. 叠毛巾
15. 提1.35kg篮子到旁边桌
• 强制性运动结果的其他测量工具：上肢实际使用试验
– （actualamountofusetest, AAUT）、ARA、
FuglNeyerassessment (FMA)等测量量表
• 入选标准
• 排除标准
– 严重的关节活动受限
– 严重的平衡及行走问题，所有时间需要辅助用具 – 严重的认知问题
– 过度痉挛
– 严重的不可控制的医疗问题 – 不愿意14天穿戴限制用具90%以上时间
• 治疗方案
– 限制健侧肢体的使用：在患者及家属允许并接受
的情况下，强制性运动疗法应在患者90%的清醒时 间使用，仅在洗浴、上厕所、睡觉及可能影响平
• 被称为“塑型”的技术进行基于任务式的训练，
每天进行数小时，持续2~3周
• 这种技术产生从实验室/临床到实现生活活动中 取得全面化的治疗效果 • 在90%的觉醒期限制健侧或轻度瘫痪的肢体。其 优点是需要人力少、花费少、治疗效果好
• 在应用强制性运动疗法时必须做好患者家属的思
想工作，详细介绍该康复技术的方法，取得家属
• 塑型技术（shaping）
– 指神经元之间的相互联系在内、外环境因
子的作用下发生改变，通过试图性使用患 侧肢体出现的疼痛或异常运动模式，反馈 性强化大脑的功能重组能力，激发脑细胞 活动，从而改善患侧肢体的运动功能
习得性失用的形成
进行更多 运动努力 更少 运动 大脑皮层代 表区域缩小
损伤 卒中 去神经