健康调查表
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东湖街道松林社区卫生服务站 健康调查问卷
尊敬的朋友： 您好！为了深入了解您对健康知识、 信息、服务的获取能力和对健康生活方
式、健康技能的掌握程度等与健康素养有关的情况， 为了更好的帮助您完成健康 管理计划。 我们为您设计了下列健康素养调查问卷。 请您如实回答下列问题， 这 将能使我们为您更好的制定健康管理计划，谢谢您的合作！
第三部分：行为危险因素
3.01 每天睡眠时间：○ 1 <6 小时 ○3 >8 小时
○2 6-8 小时
3.02 每天睡眠质量情况：○ 1 差 ○2 一般 ○3 良好
3.03 吸烟情况：○1 不吸
○2 过去吸现在不吸
○3 吸烟
吸烟持续时间
年
3.04 每日吸烟量： ○1 5 支一下 /日
○2 5-20 支 /天
○7 个体○8 离退
休○9 在家 ○10 其他
第二部分：健康状况
2.01 药物过敏：
○1 无 ○2 青霉素类
○3 磺胺类○4 水杨酸类○5 巴比妥类○6 其他
2.02 血型：○1 O 型○2 A 型○3 B 型○4 AB 型○5 不详
2.03 您本次实测身高多少厘米
2.04 您本次实测体重多少公斤
2.05 您本次实测血压多少 mmHg
第一部分：基本资料
1.01 出生日期：
年
月日
周岁
1.02 婚姻状况： ○1 未婚○2 已婚○3 分居 ○4 离异○5 丧偶
1.03 文化程度： ○1 文盲半文盲○2 小学 ○3 初中○4 高中或中专○ 5 大专○6 大学以
上
1.04 职业：○1 学生○2 工人○3 职员○4 教师○5 医务
人员○6 行政干部
第五部分：运动情况
5.01 是否进行体育锻炼：○ 1 是
○3 300 克以上 ○2 否
5.02 运动方式： ○1 步行 ○2 骑自行车 ○3 太极拳 ○4 气 功 ○5 体 操 ○6 球 类 ○7 跑 步 ○8 跳 舞 ○9 游泳 ○10 其他
Biblioteka Baidu
5.03 参加次数：○ 1 每周 <3 次 ○2 每周 >3 次 ○3 极少运动
5.医疗费用类别：○ 1 公费○2 大病统筹○3 自费○4 半自费○5 医疗保险○6 其它（请写明） 6.您平时最经常到下列哪类医院看病？（请注 明医院名） ○1 部队医院 ○2 省级医院 ○3 市级医院 ○4 区 级医院 ○5 卫生院或者社区卫生服务中心 （站） ○6 单位保健室 ○7 民办医院 ○8 个体诊所 ○9 其他
○3 20 支以上 / 日
3.05 饮酒情况：○1 不饮 ○2 不常饮 ○3 饮酒
3.06 饮酒持续时间
年
3.07 每周饮酒（纯酒精摄入）量：
○1 纯酒精 <50ml
○2 纯酒精 <210ml( 相当于
30 度白酒 700ml 、葡萄酒或黄酒 1750ml、啤酒
7000ml 以下 )
○3 酒精 >210ml
2.06 家庭史（只限于亲生父母） 父母
父母
高血压 心脏病
1.1 1.2 肺结核 2.1 2.2 精神疾病
5.1 5.2 6.1 6.2
脑血管病 3.1 3.2 白内障
7.1 7.2
糖尿病 4.1 4.2 先天性耳聋 8.1 8.2
2.07 你是否经医生诊断患有以下疾病：
○1 高血压
○2 糖尿病
○3 心脏病
1.家庭成员编码： A. 家庭成员姓名（ 1 填写户主姓名）
1
2
3
4
56
B.与户主关系：○ 1 户主○2 配偶○3 子○4 女○5 儿媳 ○6 女婿○7 孙子○8 孙女○9 父○10 母○11 祖父母○12 兄弟 姐妹
2.性别：○1 男○2 女
3.户口性质：○1 本市○2 外来常住○3 外来暂住
4.民族：○1 汉○2 其他
○4 慢性支气管炎
○5 脑血管病
○6 白内障
○7 恶性肿瘤
○8 颈肩腰腿痛
○9 病毒性肝炎
○10 精神病
○11 肺结核
○12 其他（请写病名）
○13 消化道溃疡
2.08 患高血压后，您是否定期测血压？ ○1 至少每周一次○ 2 至少每月一次○ 3 至少三个月 一次○4 半年一次○5 半年以上一次○6 没再测量过 2.09 患高血压后，您采取了哪些措施来控制血 压（可多选） ○1 按医嘱服药○2 不规律服降压药○ 3 按医生的建 议调理饮食○4 保持情绪稳定○ 5 适宜运动未○6 采 取措施
5.04 运动时间：○1 <30 分钟 ○2 >30 分钟 5.05 您坚持有规律、 适度的体育活动多长时间： ○1 ＜半年○2 ≥半年○3 ≥一年○4 ≥两年○5 ≥三年 ○6 记不清
调查员（签名）：
调查日期： □□□□ 年□□ 月□□ 日
第四部分：饮食情况
4.01 饮食习惯：○1 喜甜食○2 喜咸食○3 偏淡○4 一 般
4.02 平均每日钠盐摄入量： ○1 6 克以上 ○2 6 克以下 ○3 不知道
4.03 每日以哪类食物为主： ○1 素食 ○2 荤食 ○3 混合
4.04 每天进食鲜水果： ○1 100 克以下 ○2 100-300 克
尊敬的朋友： 您好！为了深入了解您对健康知识、 信息、服务的获取能力和对健康生活方
式、健康技能的掌握程度等与健康素养有关的情况， 为了更好的帮助您完成健康 管理计划。 我们为您设计了下列健康素养调查问卷。 请您如实回答下列问题， 这 将能使我们为您更好的制定健康管理计划，谢谢您的合作！
第三部分：行为危险因素
3.01 每天睡眠时间：○ 1 <6 小时 ○3 >8 小时
○2 6-8 小时
3.02 每天睡眠质量情况：○ 1 差 ○2 一般 ○3 良好
3.03 吸烟情况：○1 不吸
○2 过去吸现在不吸
○3 吸烟
吸烟持续时间
年
3.04 每日吸烟量： ○1 5 支一下 /日
○2 5-20 支 /天
○7 个体○8 离退
休○9 在家 ○10 其他
第二部分：健康状况
2.01 药物过敏：
○1 无 ○2 青霉素类
○3 磺胺类○4 水杨酸类○5 巴比妥类○6 其他
2.02 血型：○1 O 型○2 A 型○3 B 型○4 AB 型○5 不详
2.03 您本次实测身高多少厘米
2.04 您本次实测体重多少公斤
2.05 您本次实测血压多少 mmHg
第一部分：基本资料
1.01 出生日期：
年
月日
周岁
1.02 婚姻状况： ○1 未婚○2 已婚○3 分居 ○4 离异○5 丧偶
1.03 文化程度： ○1 文盲半文盲○2 小学 ○3 初中○4 高中或中专○ 5 大专○6 大学以
上
1.04 职业：○1 学生○2 工人○3 职员○4 教师○5 医务
人员○6 行政干部
第五部分：运动情况
5.01 是否进行体育锻炼：○ 1 是
○3 300 克以上 ○2 否
5.02 运动方式： ○1 步行 ○2 骑自行车 ○3 太极拳 ○4 气 功 ○5 体 操 ○6 球 类 ○7 跑 步 ○8 跳 舞 ○9 游泳 ○10 其他
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5.03 参加次数：○ 1 每周 <3 次 ○2 每周 >3 次 ○3 极少运动
5.医疗费用类别：○ 1 公费○2 大病统筹○3 自费○4 半自费○5 医疗保险○6 其它（请写明） 6.您平时最经常到下列哪类医院看病？（请注 明医院名） ○1 部队医院 ○2 省级医院 ○3 市级医院 ○4 区 级医院 ○5 卫生院或者社区卫生服务中心 （站） ○6 单位保健室 ○7 民办医院 ○8 个体诊所 ○9 其他
○3 20 支以上 / 日
3.05 饮酒情况：○1 不饮 ○2 不常饮 ○3 饮酒
3.06 饮酒持续时间
年
3.07 每周饮酒（纯酒精摄入）量：
○1 纯酒精 <50ml
○2 纯酒精 <210ml( 相当于
30 度白酒 700ml 、葡萄酒或黄酒 1750ml、啤酒
7000ml 以下 )
○3 酒精 >210ml
2.06 家庭史（只限于亲生父母） 父母
父母
高血压 心脏病
1.1 1.2 肺结核 2.1 2.2 精神疾病
5.1 5.2 6.1 6.2
脑血管病 3.1 3.2 白内障
7.1 7.2
糖尿病 4.1 4.2 先天性耳聋 8.1 8.2
2.07 你是否经医生诊断患有以下疾病：
○1 高血压
○2 糖尿病
○3 心脏病
1.家庭成员编码： A. 家庭成员姓名（ 1 填写户主姓名）
1
2
3
4
56
B.与户主关系：○ 1 户主○2 配偶○3 子○4 女○5 儿媳 ○6 女婿○7 孙子○8 孙女○9 父○10 母○11 祖父母○12 兄弟 姐妹
2.性别：○1 男○2 女
3.户口性质：○1 本市○2 外来常住○3 外来暂住
4.民族：○1 汉○2 其他
○4 慢性支气管炎
○5 脑血管病
○6 白内障
○7 恶性肿瘤
○8 颈肩腰腿痛
○9 病毒性肝炎
○10 精神病
○11 肺结核
○12 其他（请写病名）
○13 消化道溃疡
2.08 患高血压后，您是否定期测血压？ ○1 至少每周一次○ 2 至少每月一次○ 3 至少三个月 一次○4 半年一次○5 半年以上一次○6 没再测量过 2.09 患高血压后，您采取了哪些措施来控制血 压（可多选） ○1 按医嘱服药○2 不规律服降压药○ 3 按医生的建 议调理饮食○4 保持情绪稳定○ 5 适宜运动未○6 采 取措施
5.04 运动时间：○1 <30 分钟 ○2 >30 分钟 5.05 您坚持有规律、 适度的体育活动多长时间： ○1 ＜半年○2 ≥半年○3 ≥一年○4 ≥两年○5 ≥三年 ○6 记不清
调查员（签名）：
调查日期： □□□□ 年□□ 月□□ 日
第四部分：饮食情况
4.01 饮食习惯：○1 喜甜食○2 喜咸食○3 偏淡○4 一 般
4.02 平均每日钠盐摄入量： ○1 6 克以上 ○2 6 克以下 ○3 不知道
4.03 每日以哪类食物为主： ○1 素食 ○2 荤食 ○3 混合
4.04 每天进食鲜水果： ○1 100 克以下 ○2 100-300 克