精神动力学诊断

第×治疗

治疗结束时，问病人要病历。 病人：来的匆忙，没顾上带。 医生：那就不记录了，下次补上。 病人：不行，到时都忘了，如何补。你找一张 白纸，记录在上。 医生：（内心感到非常愤怒，心想这个虐待 狂！）
第×次治疗

病人：她姐姐比她大2岁，但是受她支配。小 时候都是她指挥姐姐做这做那，扫地，做饭， 洗碗等。都是姐姐要按照她的吩咐去做，没有 不听的，姐姐完全受她控制。

病人：到中学后，我不能很注意听老师讲课了。一 上课就担心。那时我开始来月经，老师担心 会不会没有搞好，从裤子上渗出来。上课就 担心，下课便立即去厕所，看看有没有问 题。我很怕搞不好，暴露出来，让同学看 到。过去在小学有个同学没搞好，被大家哄 堂大笑，很没面子。

医生：你何时谈恋爱的？谁主动？ 病人：大学，是我丈夫主动。 医生：谈了多久？
第×治疗

治疗结束，病人离开。一会又返会来，气汹汹的。 病人：你的病历记录不对。 医生：怎么不对？ 病人：你写的是‘我的症状加重了’。 医生：是 病人：错了，我的症状没有加重，你给改过来。 医生：我认为是重了。 病人：你怎么知道重不重，还不是听我说的，我说不重，你如何 认为是重了呢？ 医生：好吧，我改。我改成‘我认为病人症状在加重，但病人说 没有加重。’


以后发展为做这类事情时要丈夫在一边看着， 怕自己做过后记不清。比如晚上醒来上洗手间， 之后便要洗澡，此时必定叫醒丈夫，看着她清 洗，丈夫非常困，不小心便闭上眼睛，此时又 要从来一遍。 再以后这类清洗事情都要丈夫来做，她在一边 下指令。
家庭情况


父亲有文化，公务员，几年前病逝。母亲文化不 高，工人，现退休，帮着子女照顾孙子外孙。有 两个哥哥，一个姐姐。 父亲正直，她对父亲敬仰，说父亲是爱她的。父 亲对母亲很好，有什么说什么。对他们孩子则显 严肃，轻易不表杨，特别是当面表扬，也很少对 她显出无拘无束的亲热，小时候都很少抱她，牵 她的手都少。记得一次过马路，父亲牵她手，她 都觉不自在，那时她都大了，上初中或高中了。
第×次治疗
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病人：这周回家住了几天，症状有加重了。 医生：是怎样的情况？ 病人：我中午不敢自己一个人睡，平时都是拉着我老 公睡。那天中午他不在，我没办法，困得要命，就拉 着我妈睡，等我醒来，发现她不再了，我非常生气， 为什么起来不告诉我，明明知道要是不告诉我就离开， 我会醒来重新洗衣服的。吵完后，我将已经洗好的衣 服重新又洗了一次。
独立依 赖冲突
共生依赖
分离焦虑 过分紧密
子女
母亲
独立
强迫洗手 洗衣物 洗澡
月经期反 复检查是 否外流
不洁 俄底普 斯冲突 不贞 恐惧 乱伦 恐惧
对丈夫的 绝对支配 控制
支配 顺从 冲突
攻击 本能
不能容忍 丈夫出差、 晚归
独立依 赖冲突
分离
焦虑
生存 安全 恐惧
生本 能
父亲
支配顺 从冲突
其他 同事
患者
支配
母亲
丈夫 患者 支配控制
医生
女同 事
第×次治疗




医生：你说你们夫妻感情非常好。 病人：是的，同事说我们是五好夫妻，可以做他们 的榜样。 医生：你们总是在一起？ 病人：是，同事们说只要你看到我老公，肯定不出 100米就会看到我。 医生：那有时你老公应酬，你怎么办？



医生：怎么不是我的，你送给我，当然就是我的。（心里 不舒服） 病人：我送给你了吗？ 医生：你不是说我诊室缺少些绿色，就送我了。（强盗逻 辑） 病人：没有，我从来就没有说送给你，我是说放在你哪里， 不说给你。（即便不是送我的，一个小小的植物，送了别 人又有什么了不起，值得你这样不顾脸面的质问我？） 医生：你错了吧，是说送我了。 病人：没有，我没说送你（显得非常生气）。
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医生：小时候是谁带你？ 病人：母亲，还有奶奶的。 医生：有没有与父母或奶奶分开过。 病人：没有。 医生：有没有送幼儿园？住校什么？ 病人：没有去过幼儿园。初中时要住校，我住了1天 就跑回来了。 医生：为什么？ 病人：我不习惯。
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医生：以后再没有住校？ 病人：没有，一直到大学，在大学，我也一周至少 要回家2－3 次住。 医生：小时候就没有自己在亲戚家住过？ 病人：没有。我妈去哪，我就跟着。 医生：要是不带你怎么办？ 病人：我就哭，最后他们也没办法就带我了。 医生：你没有单独一个人呆过。 病人：是，至少也回有什么表哥表姐在一起。

她在父亲面前不敢放肆，也不敢争吵，发脾气， 当面直接对抗，如果是不满父亲，要对抗也是 间接的，通过不执行他的指示或命令进行的。 她学习不错，比较聪明，父亲曾说她如是男孩 就好了。所以，当年上学父亲要供哥哥，而不 想让她去，她非常生气，那是唯一一次当父亲 面发脾气。



母亲慈祥，在母亲面前她无所顾忌，各种各样 的情感都可以自由表达。 她的大哥显得非常弱，没有力量，内向，胆子 小。 二哥比较厉害，有闯劲。 姐姐文化不高，有强迫症，但不严重，没有治 疗，可以保持正常功能。


病人：很久。
医生：谈了多久，才有亲密行动。 病人：我们很规矩，去她家见他父母，我们睡在一张床上，但也没有 任何越轨行为。他有意图，但我不同意，当然要在结婚后才可进行的。 有一次，他送我会宿舍，走前突然在我脸上亲了一下，我当时简直害 羞死了。当时很生气，骂他如何可以这样做。自己觉得完了，只能嫁 给他了。

主要的表现是反复洗手，比如去厕所后必须洗手数次，严 重使反复数十次，如果单位还必须用罐装水洗。再就是洗 衣物，家中衣物的清洗有严格程序，比如每周星期几洗什 么。具体洗时也有严格的程序，比如洗完要清洗3次，再 比如洗2分钟后必须对洗衣机中的衣物安固定的模式翻转3 次，然后再关盖，用抹布擦洗衣机盖三次，再开机洗。洗 澡同样时那样繁琐，严重时每次上厕所就要洗澡。做饭洗 菜洗碗也要反复检查，多次重复，害怕不干净。





医生：东西已经送人了，怎么办呢？ 病人：我不是什么，明明不是你的东西，为什么把 别人的东西送人。 医生：你的意思是我该向你道歉，我该承认错误。 病人：你是否会把人家放在你家的东西送人？ 医生：不会。

病人：那为什么把我的植物送人。 医生：我以为你送给我了，是我的了。 病人：没有，我没说送给你了，只是在你哪里 放一下。 医生：那我买一盆赔你好了。 病人：我没那么小气，只是说道理。 医生：我觉得你在兴师问罪。
第×次治疗



病人：哎，我送你的绿色植物呢？ 医生：我送别人了。 病人：是谁？（很生气表情） 医生：我们电脑室的同事。 病人：是女的吧？ 医生：是。 病人：那你为什么要送别人呢？（非常生气，质问口气。） 医生：她来帮我修电脑，看到那植物喜欢，我就说你喜欢 就送你吧。 病人：那不是你的东西，为什么你随便送人。
现病史



反复清洗最早出现在大学读书期间，有反复洗手 和洗衣物，洗澡时间长。症状不很明显，对学习、 人际关系没有特别影响，社会功能完好。 近5－6年症状逐渐加重，在多家医院就诊。2年 前曾接受住院治疗，时间大约2月，症状有明显缓 解。出院后2月停药，又2月后怀孕，今年初（3 月）孩子出生。 随着怀孕时间的延续，症状又逐渐加重，孩子出 生后症状越来越重，最近再次出院治疗。
精神动力学诊断或评估
广州暨南大学附属第一 医院心理科 孟宪璋
疾病或问题的严重程度和持续时间评估
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精神病性障碍 神经症性障碍 边缘障碍 问题
动力学评估
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冲突

结构的冲突
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超我和本我的冲突
百度文库
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结构缺失


反社会人格 边缘人格 精神病
来访者的期望和资源
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对治疗期望 领悟能力 心理学头脑
第×次治疗


医生：你最早出现清洗症状在何时？ 病人：好像在入大学后。 医生：在那之前有什么问题吗？ 病人：没有。 医生：没有类似的问题？或其他麻烦？ 病人：没有。




医生：你的学习成绩如何？ 病人：都挺好。 医生：为何没考上本科？ 病人：我小学成绩很好，到初中后变差了。 医生：差了很多？ 病人：是，从前几名，变到中等靠后了。 医生：怎么会这样？

丈夫非常随和，脾气好，人际关系也好，对她很 好，多顺着她，体贴她。家庭的社会关系主要靠 她丈夫。他们关系很好，单位人都说他们是五好 家庭，都羡慕他们相亲相爱。两个人总是在一起， 结婚这么多年，形影相随，相亲相爱。单位同事 说你要是看到她丈夫在校园，不除百米之外，定 能看到她。她很爱她的丈夫，将其视为一生伴侣， 死了也不分开。
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病人：我跟他一起去。 医生：有时你去不方便。 病人：那我就在办公室等他。 医生：你不回去在家等。 病人：不，要不我就逛大街。
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医生：要是他很晚回来呢？你不能一直在大街逛。 病人：我回家等。 医生：等到何时？ 病人：一直等。 医生：在哪？你不睡？ 病人：在客厅，不睡，一直等到他回来。 医生：要是他出差怎么办。 病人：他很少出差。算起来，我也拖累了他。那时 单位让他搞基建，经常出差。我守不了，非 要他不干。真耽误了他不少，也许他早升 了。
案例（初始访谈、动力学诊断）

患者
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女性 33 已婚 大专文化 中学教师 反复洗手、洗衣服、洗澡十余年。

主诉
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第一印象
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其他医生收她住院，查房时见到她。中等个，方形 脸，眉毛较重。穿着整齐，清洁，得体。说话主动， 有力，表情轻松，情绪活跃，谈吐自如。我感觉愿 意接触她，愿意治疗她，对她有情趣。 我想起来，几年前我曾经在门诊看过她，好像是有 1－2次，后来就没再来。我回忆为何那时会脱诊， 我记忆中她好像与她谈话不投机，似乎对她表现出 的内省、领悟不满意。好像谈话中有对抗。

医生：我觉得也没有什么，你不吃就算了，买也买了， 不高兴发发牢骚就算了，没有必要一直不下车到11点。 病人：我是要他承认错误，他不承认，本来就是他不 对，我嘱咐了不要买鸡，他非买，不是他的错。 医生：吵一下也就可以了，为什么非要承认错误？ 病人：那错了为什么不承认呢？ 医生：要是他不承认，你会一直不下车？ 病人：会的，我能做到，直到他承认错误。

医生：小时候你很封建吧？你父母管教严格吧？ 病人：是，一次我同哥哥溜冰，摔倒了，我父 亲久担心，说会 不会把处女膜撕破，让我千 万注意。
动力学诊断
强迫洗手 洗衣物 洗澡
不洁 月经期反 复检查是 否外流 不贞
恐惧
与性 有关 恐惧
去性化 压抑
开始治疗（第×次治疗）

病人：有一次与我老公争吵，吵的非常厉害，当时的情况 是这样：那是在“非典”时期，我叫他买菜，买点鱼，千 万不要买鸡。他回来是还是买了鸡，我非常生气，叫你不 要买鸡，为什么非要买。他说鱼不新鲜，鸡倒不错，就买 了鸡。我很生气，回到家就不下车。我已经说了不要买鸡， 他非要买，如果我没说，你买了也就算了，在说现在是 “非典”，吃鸡不好。我要他承认错误，他就是不承认， 还说你不吃，我吃。我越生气，就不下车，一直到晚上11 点。最后还是他承认错误，我才下车回家。