XX市达标养老机构一览表【模板】
养老评估表【范本模板】
养老服务需求评估表
申请人姓名：
评估表编号：
评估类别：1。
首次评估 2。
复检评估 3。
持续评估
评估次数: 第次
上次评估日期：年月日本次评估日期: 年月日评估员姓名：
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力（主要参数) 1
二、认知能力（主要参数) 3
三、情绪行为（主要参数） 4
四、视觉能力 (主要参数） 5
五、社会生活环境 (背景参数） 6
六、重大疾病（背景参数）7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2。
认知能力
3。
情绪行为
4。
视觉能力
5。
社会生活环境
6。
重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况（持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目一：生活自理能力(主要参数)
参数项目二:认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四:视觉能力(主要参数)
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数)
评估报告一:参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述)
评估报告二：评估员总结(续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）。
养老服务机构安全检查情况汇总表.doc
９
康瑞养老院
1．防盗窗未安装应急逃生小窗；
2。封闭楼梯间内一楼设置仓库，二楼三楼设置房间，不能满足通风和采光；
3.四楼仓库与厨房间未形成防火分隔;
4．二楼部分点式感烟火灾探测器安装位置错误.
1.防盗窗开设逃生小窗；
２。拆除封闭楼梯间内一楼的仓库和二楼三楼的房间；
3．仓库与楼梯间内安装乙级防火门；
1.严格执行食品48小时留样制度，留样冰箱要专用;
2。完善食品采购索票索证；
3．禁止老人在房间内吸烟;
４。对未安装盖板的开关盒安装盖板。
5．联系维保单位进行维护保养，安排专人24小时值班；
6.将该建筑内的老人进行分流安置；
7。按照消防要求整改你，添置消防设施。
17
兴燕养老院
１.火灾自动报警系统主机前堆放杂物，消防控制室改为棋牌室，无值班人员;
2。厨房防火门未保持常闭.
１．对明线部位进行穿管;
2.防火门应保持常闭。
该机构目前正在进行人员分流，应加强分流期间日常安全管理工作。
6
慈济康复养老中心
厨房油烟机上方接线盒无盖板。
对该接线盒增加盖板.
7
康乐老年公寓
1。北侧大楼一楼西侧疏散指示标志损坏；
2.食堂内未安装可燃气体报警装置；
3。北侧大楼自动火灾报警系统主机有故障点。
3.完善食品采购查验登记记录；
4.餐具保洁柜、消毒柜禁止存放杂物;
５.联系维保单位进行维护保养。
2６
古溪镇敬老院横垛分院
1．食堂门口消防软管漏水;
2。未签约消防维保单位；
3。食堂门口防Байду номын сангаас蝇门帘过短；
4．紫外线消毒灯损坏;
福建养老机构推荐信模板
您好！随着我国人口老龄化趋势的日益明显，养老问题已成为社会各界关注的焦点。
为了帮助您更好地了解福建地区的养老机构，我们特此向您推荐以下几家具有良好口碑、服务设施完善的养老机构，希望能为您的养老生活提供有力支持。
一、福建泰康养老股份有限公司推荐理由：1. 泰康养老股份有限公司是我国唯一一家以养老保险命名的金融持牌机构，具有丰富的养老行业经验和专业的服务团队。
2. 紧密围绕国家决策部署，发展以新寿险模式为引领的二三支柱养老保险业务，为老年人提供全方位的养老服务。
3. 在福建市场的表现尤为突出，参与管理的企业年金规模累计达到100亿元，在完善多层次的养老保险体系方面贡献显著。
4. 福建分公司独立开发了职业年金投资监督平台，发展保险医养模式，为老年人提供更全面的养老保障。
二、福州市晋安区茶园街道居家养老服务中心推荐理由：1. 位于福州市晋安区茶园街道，交通便利，周边配套设施齐全，为老年人提供便捷的生活服务。
2. 采用“城市智慧社区居家养老16N”模式，通过打造1个社区居家养老综合服务中心、6种社区居家养老服务业态、延伸N项社区居家养老服务，满足老年人多样化的需求。
3. 居民可通过数字化信息管理平台进行菜单式点单服务，享受上门理疗、家政、急救等多项智慧养老服务项目。
4. 持续完善中心各项服务功能，推动养老服务与家政服务联动发展，为老年人创造舒适、温馨的养老环境。
三、福建医科大学附属养老院推荐理由：1. 作为福建省内首家公立养老院，福建医科大学附属养老院拥有一支高素质的专业医护团队，为老年人提供全方位的医疗服务。
2. 养老院环境优雅，设施齐全，包括康复中心、健身房、图书馆等，让老年人享受高品质的养老生活。
3. 与福建医科大学紧密合作，定期为老年人开展健康讲座、义诊等活动，关注老年人的身心健康。
4. 注重老年人的精神文化生活，定期举办各类文体活动，丰富老年人的精神世界。
四、厦门海沧区养老院推荐理由：1. 厦门海沧区养老院位于风景优美的海沧区，环境宜人，为老年人提供舒适的居住环境。
武侯区养老机构一览表【模板】
李峰
********
********
100
92
92
27
1800㎡
2200㎡
公办
2011、1
5
成都市金福园
养老中心
机头桥街道万寿村3组万华路28号
何丽珍
刘 洪
********
********
360
203
355
42
10253㎡
6668㎡
民办
2001、9
6
武侯区榕树林
老年公寓
金花桥街道金花村
2组西南鞋都南3路
饶莉
********
280
204
220
37
12000㎡
7778㎡
民办
2013.4
9
成都优护家养老服务有限公司
武侯区永康大道20号
吴恒松
杨旭
****************
150
60
60
50
8500㎡
7000㎡
民办
2017.1
10
成都市福邻养老服务有限公司
武侯区科耀巷18号
张润洁杨驭川
********
尹露芳
陈 丽
****************
176
103
126
17
5300㎡
4200㎡
民办
2004、6
7
武侯区金色阳
光老年公寓
金花桥街道永康村
永康大道11号
杨 超
李伟成
********
********
60
38
41
24
6667㎡
3000㎡
民办
2007、9
海淀区家庭养老照护床位养老服务机构清单【模板】
海淀第四十八离休干部休养所养老服务驿站
71
海淀龙樾社区养老服务驿站
72
海淀北洼三居社区养老服务驿站
73
海淀第四十九离休干部休养所养老服务驿站
74
海淀第四离职干部休养所养老服务驿站
75
北京千禾驿家养老服务有限责任公司
海淀大有庄社区养老服务驿站
刘娇
********
76
海淀志强北园社区养老服务驿站
77
北京市**区清顺静和养老照料中心
岳灵云
********
12
北京市**区学院路寸草春晖养老照料中心
北京市**区学院路寸草春晖养老照料中心
邢稳平
********
13
北京市**区八里庄首开寸草养老照料中心
北京市**区八里庄首开寸草养老照料中心
丛丽艳
********
14
北京市**区学院路优护万家养老照料中心
北京市**区学院路优护万家养老照料中心
孙娟
********
15
北京市**区国利来养老照料中心
北京市**区国利来养老照料中心
隆松桃
********
16
北京市**区苏家坨镇柳林养老照料中心
北京市**区苏家坨镇柳林养老照料中心
刘佳
********
17
北京羽翼养老服务有限公司
海淀三虎桥社区养老服务驿站
綦熠
********
郝圆媛
********
8
北京市**区清河安宁养老照料中心
北京市**区清河安宁养老照料中心
张义晶
********
9
北京市**区有颐居中央党校养老照料中心
北京市**区有颐居中央党校养老照料中心
XXX市社会福利院标准体系明细表---精品管理资料
2013。1。17
医疗康复部
GB/T 28002—2011
3
Q/XXXFLYBZ 204。3
职业健康监护技术规范
2013。1.17
医疗康复部
GBZ 188-2014
4
Q/XXXFLYBZ 204.4
职业禁忌病诊断与管理标准
2013。1。17
医疗康复部
5
Q/XXXFLYBZ 204。5
传染性疾病预防及控制措施
2013。1.17
医疗康复部
GB 19085-2003
3
Q/XXXFLYBZ 201。3
室内空气质量标准
2013。1。17
院办公室
GB/T18883—2002
4
Q/XXXFLYBZ 201。4
绿化工作规范
2013。1.17
后勤服务部
5
Q/XXXFLYBZ 201。5
医疗机构污水排放要求服源自标准化工作指南 第1部分：总则2013.1。17
院办公室
GB/T 15624-2011
8
Q/XXXFLYJC 101.8
标准体系表编制原则和要求
2013。1.17
院办公室
GB/T 13016—2009
9
Q/XXXFLYJC 101。9
企业标准体系表编制指南
2013.1。17
院办公室
GB/T 13017-2008
2013。1。17
后勤服务部
8
Q/XXXFLYBZ 203。8
电工安全操作规程
2013。1。17
后勤服务部
9
Q/XXXFLYBZ 203。9
升降机安全操作规范(电梯）
养老机构基本情况表
药房建筑总面积（m2）
双人间数量
康复治疗室数量
三人间数量
康复治疗室建筑总面积（m2）
多人间数量
临终关怀室数量
公共卫生间数量
临终关怀室建筑总面积（m2）
独立卫生间数量
文化娱乐场所
公共浴室数量
多功能厅建筑总面积（m2）
独立浴室数量
图书室建筑总面积（m2）
餐饮服务场所
棋牌书画活动室数量
餐厅数量
棋牌书画活动室建筑总面积（m2）
注：所列设备须包括“设备名称、单价、数量、价格、购入日期”五项信息，可另附纸张。
五、服务老人情况
入住老人总数
入住三无老人数
入住失能老人数
入住五保老人数
入住低收入失能老人数
入住市（地）级以上劳模人数
入住老红军、老八路数
累计服务老人数
入住其他军人数
累计服务失能老人数
入住革命军烈属数
累计临终关怀老人数
六、职工队伍情况
职工总数
护士数
管理团队人员数
护理人员数
聘用残疾人员数
持有国家（高）中级护理员证书人员数
心理咨询师数
持有国家初级护理员证书人员数
营养师数
持有等级证书的厨师数
信息管理人员数
其他人员数
医生数
七、标准化、制度化建设情况
制定了哪些服务标准或规范
标准清单（标准/规范名称、标准编号、实施日期）
建立了哪些管理制度（含人力资源、设备、服务、安全等方面）
入住老人月人均收费标准
元/月
机构性质
□国营□民营
累计政府政策补助资金
万元
场所所有权
□政府□自有□租赁
累计政府补助物资折现
养老机构等级评定申请表
养老机构等级评定申请表
口否口是
在申请评价前三年内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安全等事故？口否口是
应附文件和资料
行老机构登记证（正副本）复印件?冬厢执复印件、法人身份证复印件、《XX市养老机构等级评定自评表》
令机构简介（主要包括机构服务内容、管理流程、组织机构图、近三年来所获荣誉和奖项）
根据自评情况，现申请XX市（公办、民办、公建民营选填）养老机构等级评定，申请级别为：____ 星
声明：我机构确认以上提供的信息（包括资料）均属实。
机构代表签字：
（签章）
年月日
区（市）县民政部门推荐意见：
口同意推荐该机构参加XX市（公办、民办、公建民营选填）养老机构等级评定，级
别为星。
口不同意推荐该机构参加XX市（公办、民办、公建民营选填）养老机构等级评定，
理由如下：
（签章）：
年月日
备注：
1 .此表需双面打印，机构填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。
2 .此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。
3 .此表需上传电子版扫描件和原件。
养老机构等级评定标准 (标准总表)【范本模板】
电梯、锅炉等特种设备的安装和使用符合《特种设备管理条例》要求，并通过相关部门验审合格
31.
有方便老年人识别的机构建筑方位图示和设施设备使用说明书;所有公共区域设有明显标志,导向服务牌准确清晰
有方便老年人识别的机构建筑方位图示和设施设备使用说明书；所有公共区域设有明显标志，导向服务牌准确清晰
消防设备、器材配备合理，所有安全疏散通道和出入口均设有指示标志,并保持畅通
消防设备、器材配备合理，所有安全疏散通道和出入口均设有指示标志，并保持畅通
消防设备、器材配备合理，所有安全疏散通道和出入口均设有指示标志，并保持畅通
29.
按照消防部门要求设有消防控制室或消防控制箱，实行24小时专人看守。
按照消防部门要求设有消防控制室或消防控制箱，实行24小时专人看守。
设有公共卫生间和公共浴室，配备可供老年人洗浴的座椅、采暖和更衣设备。
设有公共卫生间和公共浴室，配备可供老年人洗浴的座椅、采暖和更衣设备。
设有公共卫生间和公共浴室，配备可供老年人洗浴的座椅、采暖和更衣设备。
19.
配备可供行动不便老年人和瘫痪在床老年人洗浴的设备
配备可供行动不便老年人和瘫痪在床老年人洗浴的设备
有方便老年人识别的机构建筑方位图示和设施设备使用说明书；所有公共区域设有明显标志，导向服务牌准确清晰
有方便老年人识别的机构建筑方位图示和设施设备使用说明书；所有公共区域设有明显标志，导向服务牌准确清晰
32.
有老年人能力评估室，有详细的评估流程
有老年人能力评估室，有详细的评估流程
33.
机构内设有培训室，配备多媒体设备,便于开展院内培训
分别设置厨房、餐厅、配餐间、储藏间，总使用面积不小于100㎡,餐厅床均使用面积不低于0.5㎡
养老院备案信息表【模板】
养老院备案信息表【模板】
一、养老院基本信息
1. 养老院名称：
2. 经营类型：
3. 负责人姓名：
4. 联系
5. 所在地址：
6. 总床位数：
7. 日期：
二、养老院设施设备
1. 床位数量：
2. 病房数量：
3. 浴室数量：
4. 饭厅数量：
5. 娱乐活动室数量：
6. 医疗室数量：
7. 停车位数量：
三、养老院专业人员信息
1. 医护人员总数：
2. 高级护理员数量：
3. 护理员数量：
4. 康复治疗师数量：
5. 心理咨询师数量：
6. 营养师数量：
7. 安全员数量：
四、养老院运营情况
1. 养老院近三年运营情况：- 年度盈利情况：
- 年度入住率统计：
- 年度服务满意度统计：
2. 养老院重要证照：
- 营业执照：
- 税务登记证：
- 卫生许可证：
五、养老院安全管理
1. 火灾报警系统：
2. 电力设备检查情况：
3. 疏散通道是否畅通：
4. 防护设施是否完善：
5. 安全培训情况：
六、其他事项
1. 备案机关：
2. 备案日期：
3. 备案编号：
以上为养老院备案信息表的模板，具体内容根据实际情况填写。