脓毒症治疗指南

2002年10月巴塞罗那宣言“战胜脓毒症运动” （Surviving Sepsis Campaign,SSC）

SSC委员会的主要成员于2003年10月就制订指 南召开第2次会议,并在2003年12月定稿
最终11个国际医学组织的44位危重病、呼吸和 感染疾病专家,完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出46条推荐意见


以循证医学为基础

百度文库
从Medline检索过去10年的临床研究文献。
检索范围包括感染(infection)、脓毒症（sepsis）、 重症脓毒症（severe sepsis）、脓毒症休克（septic shock）和脓毒症综合征（sepsis syndrome）等相关 文献。
对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究 方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为 不同亚组,并且由2～3个专家评估,以28～30d存活为标 准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果, 以预后改善作为制订推荐级别的依据

控制感染源

若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严 重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血 管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。
液体治疗

复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别:C级)。 对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者,应行快速 补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或 300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高 和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决 定是否再次给予快速补液试验(推荐级别:E级)。
指南概要
早期复苏-1 (推荐级别:B级)
一旦临床诊断重症脓毒症,应尽快进行积极的 液体复苏,6h内达到复苏目标:

中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或 SvO2)≥0.70
早期复苏-2 (推荐级别:B级)

抗生素治疗

诊断重症脓毒症后1h以内,立即给予静脉抗生素治 疗(推荐级别:E级)。
早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物 流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或 真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有 良好的组织穿透力(推荐级别:D级)。

抗生素治疗

为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗 生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应 评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素 疗程一般7～10d(推荐级别:E级)
若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗 生素(推荐级别:E级)。

控制感染源


评估和控制感染灶(推荐级别:E级)
根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的 感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎 或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感 染源(推荐级别:E级)。

若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容 达到0.30以上 和(或)输注多巴胺(最大剂量至20μg/kg/min) 以达到上述复苏目标

病源学诊断

抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 (推荐级别: D级)。
为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性 检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级)。
背景材料
脓毒症(Sepsis)是继发于感染的全身炎症反应 综合症(ＳＩＲＳ)。根据器官功能障碍程度、乳酸 酸中毒、少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或 输液后仍持续性低血压等，又可进一步分为严重脓 毒症(Severe Sepsis)，脓毒症并低血压及脓毒症 休克(Septic Shock)。脓毒症休克是脓毒症合并终 末脏器损害或顽固性低血压的综合表现，严重威胁 病人生命安全，其病死率高达30%～50%。

升压药的应用

如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织 灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血 压时,既使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同 时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推 荐级别:E级)

去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压 的首选升压药(推荐级别:D级)。
小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用 (推荐级别:B级)。

升压药的应用

条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动 脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级)。
对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加 压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等 一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推 荐级别:E级)。
据美国危重症网络统计，过去25年严重脓毒症 发病率的增长接近300%，且预计还会持续上升。 2001年美国严重脓毒症感染75万人，每个病人平 均花费21000美元，其中至少21. 5万人死亡(病死 率28.6%)。而且发病率以每年1.5%的速度上升。 Alberti等报道了一项多中心研究，8个国家 28个ＩＣＵ一年内共收治病人14364例，因感染导 致脓毒症者计4615例(发病率32.1%)，其中一半以 上病人伴有严重脓毒症或脓毒症休克。病死率也 从非脓毒症的16.9%增至脓毒症的53.6%。

强心药物的应用

充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚 丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使 用升压药(推荐级别:E级)

Delphi分级系统标准
研究课 题分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 标准 大样本、随机研究、结果清晰,假阳 性或假阴性的错误很低 小样本、随机研究,结果不确定,假阳 性和(或)假阴性的错误较高 非随机、同期控制研究 非随机、历史控制和专家意见 病例报道,非控制研究和专家意见 推荐级 别 A B C D E 标准 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 仅有Ⅱ级研究结果支持 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持