瞬时弹性成像技术(TE)临床应用专家共识(2015年)

瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识（2015年）

瞬时弹性成像技术（TE）临床应用共识专家委员会

肝脏纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的病理过程。肝纤维化程度是各种慢性肝病严重程度及预后的重要预测指标。对肝纤维化程度的准确评价有助于指导临床的诊疗。目前评价肝纤维化的金标准仍然是肝脏活检的肝病理学检测。但肝活检是有创的，且由于肝脏病变可能不均匀，单个肝组织活检标本不一定能全面反映肝脏整体纤维化程度，不同阅片人判定的结果可能会有一定偏差等，此外尚不好满足目前临床上所需的多次动态检查的应用。瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）通过测量肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM），从而反映肝纤维化程度。由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。2013年《中华肝脏病杂志》发表了“瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见”，同年澳大利亚肝病协会（ALA）在墨尔本澳大利亚胃肠病学周（AGW）上也发布了“TE 用于临床实践的专家共识”［1］。随着该技术应用的不断推广，近年来又有一些新进展。为此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国部分专家，结合最新研究的相关资料，对该技术的临床应用进行广泛讨论并形成此共识，以为临床医务工作者提供最新的指导文献。

本《共识》资料来源包括：① Pubmed截止至2015年3月关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；②中文数据库中关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；③截止至2015年3月AASLD、EASL、APASL及澳大利亚肝病学会（ALA）年会会议摘要、指南；④专家的个人经验与意见。相应证据及推荐等级见表1。《共识》经专家委员会讨论，可作为TE技术在临床应用的指导。随着相关临床实践的不断深入及文献的积累，专家委员会将对《共识》内容进行更新。

1瞬时弹性成像技术原理及应用注意事项

1.1 TE用于肝纤维化检测的基本原理剪切波在肝脏中的传递速度与肝组织硬度直接相关，肝组织硬度越大，剪切波的传播速度则越快，弹性数值越大，由此来评估肝纤维化的程度。

基金项目：北京市医院管理局扬帆计划[京医管科教字（2014）2号]1.2 TE应用注意事项测量时患者仰卧，右手放在头后，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置, 检查者按探头按钮开始采集图像并获得测量值。10次成功测定值的中位数即为最终测定值，对于有效TE检测，要求操作成功率≥60%且四分位数间距（interquartile range）/中位数（median）即IQR/M ≤ 0.3。但LSM小于7.1 kPa时，即使IQR/M ＞ 0.3其结果也较为可靠［4］。

1.3 多种因素影响TE检测值如患者合并腹水、肥胖或肋间隙过窄可能致操作失败率为

2.4%～9.4%；肝脏炎症、胆汁淤积、肝脏淤血、进食等均可影响肝脏硬度，进而影响对肝纤维化程度判断的准确性。肝脏炎症会增加肝脏硬度，在慢性肝炎急性发作期，当反映肝脏炎症的ALT升高时，可使LSM检测值升高，这种情况在纤维化分期F≤2时影响更明显［5］；而在肝病相对稳定的肝硬化患者，轻度ALT升高（＜3倍）对LSM检测值影响不大。但当合并急性肝炎加重可能也会有影响［6,7］。故在解读LSM值时，若存在肝脏炎症，需特别谨慎。有学者[8]依据ALT水平分别界定明显肝纤维化的界值，以便更好地判断肝纤维化的真实情况（A1）。TBil升高时，LSM值会显著升高。此外，GGT、AST、AFP、PLT、ALB、PT、病毒载量及右心功能衰竭所致肝淤血等因素均对患者的LSM值也有一定影响[9]，解读LSM结果时亦需加以考虑。法国一项前瞻性研究显示体重指数BMI ≥ 30 kg/m2与检测失败或结果不可靠独立相关［10］。BMI < 30 kg/m2时，操作失败率为2.6%，而BMI ≥ 30 kg/m2的高加索或中国人中，3％检测结果不可靠、11.6％～18.4%检测失败［11-13］。另有研究显示，国外瞬时弹性检测仪FibroScan配置有不同探头，用M型探头检测失败率达25.5％，这可能与皮下脂肪较厚有关；当换用XL探头时，在之前操作失败的患者中可有61％检测成功，检测值要略低于M型探头所测值，分析时需加以考虑。但有研究认为肝脏脂肪变程度并不影响LSM值，故该法也可用于非酒精性脂肪肝患者肝纤维化程度的检测（A1）。国产瞬时弹性检测仪FibroTouch应用动态宽频探头技术减少肥胖等因素干扰，同时还增加了二维影像引导功能，在避开囊肿和血管等相关影响因素后，可大幅提升探头检测成功率和检测速

度（C1）。

1.4进食会增加肝血流量而使LSM检测值增高［14,15］丙型肝炎患者随着肝纤维化进展，餐后LSM实测值增加，且肝硬化患者LSM值升高幅度最大；进食后120分钟检测值恢复至餐前水平。故要求检测前至少空腹2～3小时［14］（B1）。1.5 操作者经验也是影响结果准确性的重要因素，通常操作者至少要有100～500次操作经验才可使结果稳定（A1）。

1.6 不同病因所致肝病的肝脏组织学特征有差异，故在同等程度肝纤维化时所测LSM值会有差异，故应根据病因不同而分别制定各自LSM界值。

1.7 考虑到孕妇为敏感人群，故不建议行此检查；有植入起搏器者可能会影响检测准确性，故也不建议进行此操作。

推荐意见1：严格按标准程序实施TE检查。患者仰卧，右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置。

推荐意见2：患者应当在检查前禁食2小时以上，以减少进食对检测结果的影响（A1）。

推荐意见3：操作者需经过规范培训且至少有100～500次检测经验，方可独立完成检查（A1）。

推荐意见4：应根据患者特征选择合适的探头，通常M 型探头适用于大多数患者，但对BMI值高、儿童及肋间隙过窄的患者，可酌情选用XL型或S型探头，以增加检查的成功率，但分析结果时应考虑到不同探头对结果的影响（A1）。

推荐意见5：一次成功的检查应该进行10次有效激发，成功率应达60%且IQR/M ≤ 0.30。

推荐意见6：孕妇、体内有植入起搏器的患者不宜进行此检查。也不建议在肝炎急性发作期或存在胆汁淤积、肝脏淤血等情况下实施此检查。

推荐意见7：解读检查结果时，应充分考虑相关因素对肝纤维化判断的影响，如病因、ALT、TBil水平及使用探头类型等。

2瞬时弹性成像技术在慢性HBV感染者的应用

在慢性HBV感染者，肝纤维化程度的评估不仅是确定启动抗病毒治疗的重要依据，也是对抗病毒疗效评价的重要指标。TE用于肝纤维化的评价，在慢性HBV感染者晚于慢性HCV感染者。有研究提示TE对慢性乙型肝炎与慢性丙型肝炎患者肝纤维化的评价效能相当；但也有研究提示TE对乙型肝炎肝硬化诊断的可靠性不如对丙型肝炎肝硬化的诊断；也有研究认为当F≤2时，乙型肝炎可使LSM值升高，但当F≥3时，TE对肝纤维化程度评价在乙型肝炎与慢性丙型肝炎的效能相当［5］。Marcellin等［16］进行的多中心前瞻性研究对202例有肝活检病理结果的患者检测LSM，当将F2及F4临界值分别定为≥7.2及≥11.0 kPa 时，曲线下面积（AUROCs）分别为0.81及0.93；当以11.0及18.2 kPa作为肝硬化临界值，其阳性预测值/阴性预测值（PPVs/NPVs）分别为38%/99%和67%/96%，提示11.0～18.2 kPa可作为排除及诊断肝硬化的界值。一项纳入了18项研究、共计2772例乙型肝炎患者的荟萃分析显示≥ F2、F3-F4及F4临界值分别为7.9 kPa、8.8 kPa及11.7 kPa。以LSM 值11.7 kPa 作为诊断肝硬化的临界值，其敏感性为84.6%、特异性为81.5%［17］。Oliveri等［18］对297 例意大利慢性乙型肝炎患者研究显示，ALT升高可使LSM值升高1.3～3倍；另有研究［19,20］显示12例急性乙型肝炎患者中，9例患者LSM值高于11.9 kPa，但在24周时肝炎恢复后，无一例患者LSM 值高于11.9 kPa，进一步证实了ALT对LSM值的影响。但对于肝硬化患者，当ALT升高小于正常上线的3倍时，对LSM检测值影响不大[6,7]。为评价HBV复制活跃对LSM值的影响，Fung等［21］对157例包括健康自愿者、HBV隐性感染者、HBV复制活跃及HBV相关肝硬化患者进行研究，结果显示LSM值分别为4.6（2.0～7.1） kPa、4.2（3.4～6.9）kPa、8.7（3.6～44.3）kPa 及33.8 kPa（11.9～75）。Chan等［22］对161例患者研究提示，ALT正常者若LSM值低于5 kPa则无需进行抗病毒治疗，若LSM值高于9 kPa，则不需再进行肝活检即可进行抗病毒治疗，如LSM值为6～9 kPa则需进行肝活检，但当患者ALT 升高时，LSM在7～12 kPa才需进行肝活检［22］。侯金林等［23］对375例代偿期的进展性肝纤维化（≥ F3）患者进行分析，发现当肝组织长度≥ 20 mm时，曲线下面积为0.897（0.863～0.932），排除及诊断进展性肝纤维化的界值分别为7.1 kPa 及 12.7 kPa；胆红素正常、ALT < 2 × ULN时，曲线下面积（AUCO）为0.921（0.860～0.982），临界值分别为7.4 kPa及10.6 kPa，且80%能明确是否为明显纤维化（F3）；而TBil正常、ALT ≥ 2 ×ULN，AUCO为0.885（0.824～0.947），排除及确定F3的标准分别为7.5 kPa及12.7 kPa，检测成功率为79.2%。进一步分析显示，当ALT ＜ 5 ULN时，排除及诊断肝硬化的LSM界值分别为10.4 kPa及17.3 kPa；但当ALT ≥ 5ULN时，则LSM值分别为13.7 kPa及25.0 kPa；胆红素正常时，临界值分别为10.6 kPa 及16.9 kPa。TE应用可使68.6%～78.3% 患者免于进行肝活检。

2015年WHO发布的《慢性HBV感染预防管理与治疗指南》推荐，对于慢性HBV感染可用TE技术来评价肝

表1 循证医学证据与推荐等级（参照GRADE系统[2,3]）证据等级等级说明

A级B级C级证据来源于多项有配对肝活检的临床研究或多项荟萃分析；证据来源于单项有配对肝活检的研究，或多项小样本研究；证据来源于专家共识观点，病例报道或诊疗规范性文件。

推荐等级等级说明

强烈推荐（1）慎重推荐（2）充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；

证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐。