新增医疗服务价格项目成本测算表
2021年医疗服务项目成本测算及价格申报表
说明：
医疗服务项目成本测算及价格申报表
1、医疗服务项目概况中的项目名称、编码、单位、除外和价格等分别根据新、旧版本的《医疗服务项目》分项填列。
2、一次性医用材料指该项目操作过程中应当使用的一次性的、数量和价格稳定的耗材，如注射用的注射器。
3、共用药品、耗材指项目操作过程中应当使用的多个患者共用的药品或耗材，如眼科散瞳的阿托品。
4、低价耗材是指该项目操作过程中应当使用的不可单独收费的常规低值耗材。
如纱布、酒精、棉球等，各档平均成本如下。
1档：＜5元 2档：5-10元 3档：11-15元 4档：16-20元 5档：21-30元
6档：31-50元 7档：51-70元 8档：71-90元 9档：91-100元
5、基本人力成本按各类人员平均工时成本计算，平均工时成本=该类人员全年薪酬标准/该类人员数/（12月*22天*8小时）
6、设备折旧按锁定折旧率计算。
7、间接费用中分摊管理费用按直接成本（即基本物料+基本人力+折旧摊销）12%计算。
8、间接费用中技术难度及风险程度赋值按省物价局有关规定计算。
2020福建省属公立医院新增医疗服务项目价格表
省属公立医院新增医疗服务项目价格表
序 号
计算机编码
项目编码
财务项目
1 060399000000 603990000 化验费
2 060400000000 604000000 化验费 3 060402000000 604020000 化验费 4 060403000000 604030000 化验费
5 060405000000 604050000 治疗费
关咨询。
样本类型：血液。样本采集，签收、处理，检测
15
人磷酸化tau-181 样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登 蛋白测定 记，发送报告：按规定处理废弃物，接受临床相
关咨询。
患者体位固定，调入放疗计划和重建DRR影像，实
时数字影像采集（六维颅骨追踪系统、金标追踪
系统、xsight肺部追踪系统、xsight脊柱追踪系
09
射波刀立体放疗系 统），必要时开启呼吸同步追踪系统（synchnony
统
追踪系统，Cyberknife特有的），建立运动数字
模型，确认准确度，消除6维位置误差。每15-60
秒千伏级的X线系统正交采集一次图像，及时修正
误差。每次治疗时间60-90分钟。图文报告。
除外 内容
计价 单位
价格
说明
金额：元
医保属 省本级自 性 付比例
次
700
限血液病人使 用
次
40
次
180
次
180
首次18000 元，此后每次 次 8000元，一疗
程不超过 50000元
6 060406000000 604060000 手术费
指临床机器人手术系统在胸外科、心外科、普外
12
新增医疗服务价格项目成本测算表
新增医疗服务价格项目成本测算表项目名称: 审报单位(医疗机构盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额应计金额（三）试剂名称单位数量单价应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计四、管理费及其他 （一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指申报医院的平均小时工资（含福利、社保）;2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=上年职工人均薪酬（上年卫生财务报表“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数）÷（12个月×22天×8小时）二、医用卫生材料（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。
如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。
）（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的阿托品等。
包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一个试剂盒可检测5人份，则消耗数量为1/5。
常州市医疗构新增医疗服务项目及价格申报表
常州市医疗机构使用特殊医用材料项目价格申报表
医疗机构
报送时间
年 月 日
医疗服务价格项目名称
项目类别编码
产品名称
产地及生产
企业名称
产品注册证号
生产/经营许可证号
规格型号
使用范围
计价单位
使用理由
出厂价 / 到岸价格
使用数量及其他需要说明的情况
申报价格
卫生行政部门意见：
常州市医疗机构新增医疗服务项目及价格申报表
医疗机构
报送时间
年 月 日
项目名称
项目类别编码
项目内容
除外内容
申报价格
计价单位
预计年例数
一、业务费用
名称
食品药品监督管理部门批准文号
单位
数量
单价
金额
使用次数
每次费用
1、特殊医用材料消耗（按实际购进价计）
2、煤、水、电、油消耗
电
功率
W
油
水
煤
小计
3、其他费用
4、小计
二、劳务费用
操作人数
操作人是否为开展项目专门引进
平均操作时间（小时）
月平均工资（元）
月平均职工福利、社会保障等费用（元）
每次费用
1、医生
2、护士
3、小计
三、医疗仪器设备使用费用
名称、型号、产地
食品药品监督部门批准文号
仪器原值（万）
提取比例（%）
每次平均占用时间（分钟）
每次费用
1、
2、
3、小计
四、成本合计（一至三项分摊费用相加）
年 月 日
价格主管部门意见:
年 月 日
广东省新增医疗服务价格项目成本测算表
附件1广东省新增医疗服务价格项目信息材料医疗机构（盖章）：项目名称：项目编号：新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单广东省新增医疗服务价格项目表提交单位：提交日期：填表说明一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表”。
二、项目类别：在相应的类别前划“√”。
三、项目编码：指新项目的顺序号。
按照粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位为止，最后三位用“XXX”代替。
如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305XXX”。
四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求。
五、“财务分类”、“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”、“计价单位”、“计价说明”等按粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。
“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理。
项目名称以诊疗目的或结果（服务产出）命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
六、临床意义：简要说明工作原理和临床意义，并提供相关的佐证材料。
广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料10广东省新增医疗服务价格项目成本测算表项目名称: 申报单位(医疗机构盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额应计金额小计（三）试剂名称 单位 数量 单价 应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计四、管理费及其他 （一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指提交项目医院的平均小时工资（含福利、社保）；2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
广东省新增医疗服务价格项目申报材料.pptx
附件1 广东省新增医疗服务价格项目 信息材料 医疗机构（盖章）： 项目名称： 项目编号： 新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单 广东省新增医疗服务价格项目表 提交单位: 医疗机构法定代表人签字: (单位公章) 年月日 填表说明 一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表
填表说明
一、人工成本
（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=【上年度卫生健康财务年报“医院收入费用明细表（国卫财03-2表）” 中的“业务活动费用”项下的“其他经费”中的“工资福利费用”除以该年平均在册医务人员总人数】÷（12个月x22天x8小 时）。
四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、 步骤、程序的强制性要求。
五、“财务分类”、“项目名称”、"项目内涵''和"除外内容''、"计价单位”、“计价说明”等按粤医保发(2021)20号文附 件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有 编码的暂不受理。项目名称以诊疗目的或结果(服务产出)命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
口价格预期高于相同功能相同诊疗目的的现行项目价格，价差幅度1倍以上或价差金额3000元以上的；
存在以上情形之一的，由申报项目的医疗机构对预期价格的合理性必要性、主要适用范围和预计服务频次（年 服务量）等作出特别说明：（提交项目的医疗机构以新增项目价值评估报告分报告的形式正式出具。此处按医疗机 构特别说明的摘要填写。）
1：新增完善医疗服务项目价格表
90
各类发光法，定量测定
250405002-a
项
118
各类发光法，定量测定
250405003-a
项
102
各类发光法，定量测定
250405004-a
项
90
各类发光法，定量测定
250405005-a
项
100
各类发光法，定量测定
250405006-a
项
126
各类发光法，定量测定
250501013-b
结核分枝杆菌培养
311000006-a
无肝素血液透析
包含碳酸液透析或者醋酸液透析；含血温、血压、血容量、监测
次
450
311000026-a
钬激光碎石术
含光纤、导丝
次
1800
311503011-a
经颅磁刺激治疗
含各部位治疗
次
100
每次很多于40分钟
320200002-a
每支血管
200
造影多支血管每支加收
320200003-a
超声胃镜检查术
包含超声肠镜检查术
311000031
膀胱灌注
包含膀胱冲洗
311400003
皮肤活检术
包含唇粘膜活检术、唇腺活检术
311400056
烧伤换药
包含撕脱伤换药
330201003
帽状腱膜下血肿切开引流术
包含头皮下积液穿刺术
330201016
开颅颅内减压术
包含开颅探查
330201017
经颅视神经管减压术
次
210
170
140
330201059-a
颅内瘤腔内化疗放疗药物注入术
药物
医疗服务价格项目成本构成测算表
项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001项目名称：产程观察项目编码：KUA28901项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605（34）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜检查项目编码：FRF01602（35）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜异物取出术项目编码：FRF65603。
制定和调整医疗服务价格项目成本构成测算表
其它费用
八
大修理费
按第五、费用总金额的8%计算
十
成本合计
第一项至第九项费用之和
说明：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书。申报日期年月日
制定和调整医疗服务价格项目成本构成测算表
单位：元
医疗服务成本构成
成本核算内容:
一
卫生材料费
（含试剂）
型号
产地
计量规格
单位
单价
1
每人次用量2
每人次摊销金额1×2
小计
二
低值易耗品
（非一次性作废用品）
型号
产地
单位
单价
1
使用寿命（次）
2
每人次用量3
每人次摊销金额
1÷2×3
小计
三
煤水电消耗
单位
单价
每人次用量
每人次摊销金额
动力电
水
采暖费
小计
四
劳务费
操作小时1
每小时工资
2
操作人数
3
每人次摊销金额
1×2×3
副高级以上
中级以下（含中级）
小计
五
设备折旧费
型号
产地
单位
单价
1
使用寿命(小时)
2
人均占用时间3
每人次摊销金额
1÷2×3
小计
六
房屋折旧费
结构
用途
面积
1
造价㎡
2
使用寿命(小时)
3
人均占用时间4
每人次摊销金额
1×2÷3×4
小计
医疗服务价格项目成本构成测算表
（1）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号： 331303032X 项目名称：经腹腔镜子宫切口妊娠物取出术一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸导尿管根元1 2.26 纱布块元20腹腔镜套筒个元 1有尾巾一次性电极个元 1 0.9288 小计200二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹一次性吸引器套 4.32 3 12.96 氧气手术衣套 7.56 4 30.24 盐水瓶器械包件垫单件 2.16 10 21.6小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电度0.5710 5.7 水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹主治医师以上 1 536.4 3 1609.2主管护士 1 429.2 2858.4 麻醉师（主任医师） 1 587.85 1 587.85麻醉师（医师） 1 438.3 1 438.3 小计3493.75五设备折旧费型号产地单位原值使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹腹腔镜台71800元49.8双极电凝台1344011.2 小计房屋面积平方米层流手术室病房六七成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项八建议价格九（2）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂80 1人次80 DNA提取试剂40 1人次40小计120二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70 1中级以下(含中级) 1 46 1小计116五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 0.5 50小计六设备维修费5七间接费用 5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项304 外省市价格300 建议价格300（3）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂 100 1人次100 DNA提取试剂50 1人次50小计150二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70 1中级以下(含中级) 2 46 1小计116五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 1 100小计六设备维修费 5 七间接费用 5 八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项430 外省市价格420建议价格 420（4）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂盒 80 1人次80小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计 5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70中级以下(含中级)小计70五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 0.5 50小计六设备维修费 5 七间接费用 5 八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项218外省市价格 210 建议价格210（5）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂盒90 1人次 90 DNA提取试剂30 1人次30小计120二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级) 1 5050 小计五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 0.5 50小计六设备维修费 5七间接费用5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项238外省市价格230 建议价格230（6）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂 100 1人次100 DNA提取试剂40 1人次40小计140二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计 5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级) 1 70小计70五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 1 100小计六设备维修费 5七间接费用 5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项 328外省市价格 320 建议价格320（7）医疗服务价格项目成本构成测算表项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸检测试剂 100 1人次100 DNA提取试剂50 1人次50小计150二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 70中级以下(含中级)小计70五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹荧光定量PCR仪ABI7500 美国台100万 10000 1 100小计100六设备维修费 5七间接费用5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项338外省市价格 320 建议价格320（8）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.571.39 1中级以下(含中级)小计35.695五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费七间接费用5八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助外省市价格建议价格40（9）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)0.546.98 2小计46.98五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费七间接费用 5 八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助外省市价格建议价格51 （10）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸心电电极（顶核）片 1.4 2 2.8小计 2.8二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)0.546.98 1小计23.49五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹吞咽功能治疗仪台30万10000 0.5 15小计15六设备维修费 5 七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项49.29 外省市价格建议价格50（11）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸铣刀片GE520R德国个2637 0.2人次527金刚砂磨头GE617R德国个2925 0.1人次293金刚砂磨头GE607R德国个2925 0.07人次205西瓜磨头GE604R德国个2925 0.07人次205小计1230二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹保养油GB600 德国瓶1800 51人次360小计360三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计5四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 71171 中级以下(含中级)147147小计118五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹蛇牌动力系统MICROSPEEDUNI德国台49749156003267小计六设备维修费22600120七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项2100外省市价格1700建议价格1700（12）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸医用棉签小头河南包 2.61人次 2.6医用脱脂纱布块2片装河南包0.51人次0.5小计 3二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)0.547 1 23小计23五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助29九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项外省市价格25 建议价格25（13）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500m武汉瓶170.2人次4小计 4二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.571136中级以下(含中级)147147小计83五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹双有创监护仪迈瑞T5深圳台9000004330242小计42六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项132外省市价格120建议价格120（14）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸医用棉签小头河南包 2.61人次 2.6医用脱脂纱布块2片装河南包0.51人次0.5小计3二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计5四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)247194小计94五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹电热鼓风机GZX-9070M深圳台46801460031医用升温仪EVER-I广东台240003120323输血输液加温器QA3广东台300003120329小计53六设备维修费7八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项162外省市价格150建议价格150（15）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)147147小计47五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹神经电生理监测仪NeuroCare-T上海台460003120229小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项79外省市价格70 建议价格70（16）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上中级以下(含中级)147147小计47五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹肌松监测仪HXD-I上海台360003120223小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项73外省市价格70 建议价格70（17）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸耦合剂12G武汉支 4 14小计二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 3四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.572136 中级以下(含中级)小计五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹彩超仪M-TURB美国台70万4320 0.581小计六设备维修费10八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项134 外省市价格 130 建议价格130（18）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：产程观察项目编码：KUA28901一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸小计20二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计 5三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计 5四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 1 72 1 72中级以下(含中级)6461276小计348五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项378 外省市价格90建议价格90（19）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸一次性使用中心静脉导管包RJ-CVCQ江苏1个129.6 1个129.6小计129.6二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电水气小计四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上0.5 71.39 1 35.695中级以下(含中级)小计35.695五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹小计六设备维修费八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项165.295外省市价格150建议价格150（20）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500ml 武汉瓶17 1 17 无菌手术膜45*45cm 浙江片7 1 7医用无菌保护套腹腔镜套浙江张 5 2 10 等渗冲洗液3000ml/袋江西袋238184无菌敷贴12*14杭州片616无菌敷贴10*15 杭州片 2 1 2引流袋1000ml 河南个 3 1 3注射器各规格武汉支 1 3 3 带针缝合线各规格宁波包 1 5 5 手术刀片各规格上海片 1 1 1一次性使用导引针各规格苏州根205 1 205一次性使用引流管各规格张家港根45145小计488二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹钬激光光纤威孚莱德国根98001021960灌注水管GZG浙江根2000100120光源线VIKING美国根20000500280光源灯泡VIKING美国支24000500296小计2156三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电10水5气小计15四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 2 712284中级以下(含中级) 247 4 376小计660五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹电子肾镜主机台200万1600 2 2500电子肾镜镜头个20万16002250三维高清内窥镜系统JUN-70 美国台250万3200 2 1563 内窥镜SSS-YJ 德国根8万1600 2 100 灌注泵JPG-1浙江台 3.5万4320216B超SSS-510A 东芝台19.8万800 0.5 124小计4553六设备维修费275七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项8147 外省市价格8000 建议价格8000（21）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500ml 武汉瓶17 1 17 无菌手术膜45*45cm 浙江片7 1 7医用无菌保护套腹腔镜套浙江张 5 2 10 等渗冲洗液3000ml/袋江西袋238184无菌敷贴12*14杭州片616无菌敷贴10*15 杭州片 2 1 2引流袋1000ml 河南个 3 1 3注射器各规格武汉支 1 3 3 带针缝合线各规格宁波包 1 5 5 手术刀片各规格上海片 1 1 1一次性使用导引针各规格苏州根205 1 205一次性使用引流管各规格张家港根45145小计488二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹钬激光光纤威孚莱德国根98001021960灌注水管GZG浙江根2000100120光源线VIKING美国根20000500280光源灯泡VIKING美国支24000500296小计2156三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电10水5气小计15四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 2 712284中级以下(含中级) 247 4 376小计660五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命（小时）人均占用时间每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹纤维肾镜主机台150万1600 2 1875纤维肾镜镜头个20万16002250三维高清内窥镜系统JUN-70 美国台250万3200 2 1563 内窥镜SSS-YJ 德国根8万1600 2 100 灌注泵JPG-1浙江台 3.5万4320216B超SSS-510A 东芝台19.8万800 0.5 124小计3928六设备维修费175七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项7247外省市价格7000 建议价格7000（22）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509一卫生材料费（含试剂）型号产地计价单位单价每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹=⑷×⑸活力碘1%/500ml 武汉瓶17 1 17 无菌手术膜45*45cm 浙江片7 1 7医用无菌保护套腹腔镜套浙江张 5 2 10 等渗冲洗液3000ml/袋江西袋238184无菌敷贴12*14杭州片616无菌敷贴10*15 杭州片 2 1 2引流袋1000ml 河南个 3 1 3注射器各规格武汉支 1 3 3 带针缝合线各规格宁波包 1 5 5 手术刀片各规格上海片 1 1 1一次性使用导引针各规格苏州根205 1 205一次性使用引流管各规格张家港根45145小计488二低值易耗品(非一次性用品)型号产地单位单价使用寿命（次）每人次用量每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹钬激光光纤威孚莱德国根98001021960灌注水管GZG浙江根2000100120光源线VIKING美国根20000500280光源灯泡VIKING美国支24000500296小计2156三水电气消耗单位单价每人次用量每人次摊销金额电10水5气小计15四劳务费用操作小时每小时工资操作人数每人次摊销金额栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷×⑸×⑹副高级以上 3 712426中级以下(含中级) 347 4 564小计990五设备折旧费型号产地单位单价使用寿命人均占用时间每人次摊销金额（小时）栏次⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺=⑷÷⑸×⑹电子肾镜主机台200万1600 2 2500电子肾镜镜头个20万16002250三维高清内窥镜系JUN-70 美国台250万3200 2 1563 统内窥镜SSS-YJ 德国根8万1600 2 100灌注泵JPG-1浙江台 3.5万4320216B超SSS-510A 东芝台19.8万800 0.5 124钬激光系统AURIGA 德国台69.8万4320 3 485弹道碎石机JML-6 深圳台15.6万4320 2 72小计5110六设备维修费405七间接费用八财政补助财政补助中对项目及医务人员费用的补助九成本合计第一项至第七项费用之和减去第八项9164外省市价格9000 建议价格9000。
福建医疗服务价格项目成本构成测算表二
医疗服务价格项目成本构成测算表
卫生材料费 （含试剂）
栏次
型号 产地 (1) (2)
计价单位 (3)
一
单价 (4)
第人次用量 (5)
每人次摊销金额
（6）=（4）× （5）
小计 低值易耗品 （非一次性用品）
栏次
型号 (1)
产地 (2)
单价 单价
（3 （4 ））
使用寿命 （次）
（5）
第人次用量
（6）
每人次摊销金额
（7）=（4）÷ （5）×（6）
二
小计
单位 单价 每人次用量 每人次摊销金额
水电消耗三电水小计劳务费栏次
(1)
(2)
（3 ）
操作 小（时4 ）
每小时工资 （5）
操作人数 （6）
每人次摊销金额 （7）=（4）× （5）×（6）
四 副高级以上
中级以下（含中
级） 小计 设备折旧费
栏次
型号 产地 单位 单价
(1)
(2)
（3 （4 ））
使用寿命 （小时）
（5）
人均占用时 间
（6）
每人次摊销金额 （7）=（4）÷ （5）×（6）
五
小计
六
大修理费
七
间接费用
八
成本合计
外省市价格
按第五项设备折旧费总和的20%计算 按第一至六项费用总金额的8%计算
第一项至第七项费用之和
参考价格：
注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件。
湖北省新增医疗服务价格项目申报表
湖北省新增医疗服务价格项目申报表
申报单位：（公章）
联系人：
联系电话：
湖北省物价局
制
湖北省卫生厅
新增医疗服务价格项目申报表
注：1、项目类别是指根据《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》中四大类别的划分该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据《规范》该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前4位或前6位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。
医疗服务价格项目成本构成测算表
注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件
表三：
有关单位和专家讨论意见表。
上海市新增医疗服务项目价格成本测算表
附件2：
上海市新增医疗服务项目价格成本测算表
备注:1、基本工资每次应摊费用＝月平均基本工资/（22天×6小时）×平均操作时间（小时）×操作人数。
补助工资、职工福利费等暂按每人每小时2元计算。
2、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用＝仪器原值×应提取比例/（264天×6小时）×平均操作时间（小时）。
3、医疗仪器等折旧提取比例：房屋按年折旧％提取，一般仪器按10％提取，电子仪器按20％提取，家具按7％提取，被衣服类按50％提取，床垫、毯子按12％提取。
4、房屋、仪器大修理等均按每年2％提取。
5、业务费可按实际消耗分摊，也可按下式计算：每次应摊费用＝消耗数量×平均单价/使用次数。
6、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。
成本一至三项总额在50元（含）以下的加15％间接费；在50元以上的加10％间接费。
7、表中内容如填写不下可另附页。
医疗机构负责人：财务主管：物价员：经办人：。
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新增医疗服务价格项目成本测算表
项目名称: 审报单位(医疗机构盖章):
应计金额
技术员
护士 小计
医师
三、固定资产折旧
（一）医疗仪器设备 小计
设备名称
原值
使用年限
使用时间
应计金额
应计金额
（三）试剂
名称
单位
数量
单价
应计金额
名称
原值
使用年限
使用时间
应计金额
小计
四、管理费及其他 （一）管理费分摊
（二）其它
五、项目成本合计
说明：1.小时工资是指申报医院的平均小时工资（含福利、社保）;2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明
一、人工成本
（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=上年职工人均薪酬（上年卫生财务报表“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数）÷（12个月×22天×8小时）
二、医用卫生材料
（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。
如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。
）
（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的阿托品等。
包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一个试剂盒可检测5人份，则消耗数量为1/5。
）（四）水电燃料：水电燃料消耗按实际消耗计算，计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
三、固定资产折旧
（一）医疗仪器设备折旧：
计算公式：应摊金额=医疗仪器设备原值÷使用年限÷12个月÷22天÷8小时×设备使用时间
（二）房屋及其他折旧
计算公式：应摊金额=房屋总造价÷房屋总面积（m2）÷使用年限÷12个月÷22天÷8小时×实际使用面积×实际使用时间
四、管理费及其他
（一）管理费分摊：根据上年度上报卫生系统统计报表的管理费用率计算项目的管理费。
（二）计算公式：管理费分摊=（劳务支出+材料消耗支出+固定资产折旧费用）×管理费用率。