病历主诉书写要求
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病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两 种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心 绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都
要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的
其他特殊情况
1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住
院接受药物治疗，以巩固和
保证手术治疗
效果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月
来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，
当然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后
或半人能如先股稳月写说：用骨临定， 明 明“某骨床后遵手病食种折医在医术人管方的师取嘱、状癌法病在出来手态术或人处材院术：2后材，、理料化后癌半料第后某和疗时症年对一续些恢”间和即，疾次治疾复。、手可第病住疗病机手第术。3进院性次时体术几部行是需住，原后次位处施求院有有定住，理行化时生期院时，股疗会理住、间等骨”分状院 住，病内等两态化院治情固。步。疗需疗恢定只走如的求需复手要，：病。求
2、后续治疗性需求 颅脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织或血
肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。 待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。第二次住院的 主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补
手术”。 泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿
道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀胱造 瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观察一段时间后， 再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3
见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的 将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多 的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用
汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语
定义 与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
患者[1] 感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症
状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重 与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描 述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又 十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个
术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己
要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后
续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉
可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定
其他特殊情况
• 2、后续治疗性需求
• 临床医师在处理某些疾病时，有时会分两 步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理， 等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住 院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休 养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物 再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病 人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写 成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定 物”。
字。 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能 反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既
往史的书写布局和入院诊断的排序。
书写要求
主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占Байду номын сангаас幅不多。
但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常
个月，要求行造瘘管拔除术”。
书写要求
描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、 体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现 病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰 带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时
间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医 疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人， 体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6 月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以 写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性 头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完， 出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。 如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从 病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊
断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对 于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做 主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例 亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不
下列主诉描写正确的是（ ） A、右下腹疼痛1月，发现盆 腔包块3天 B、发热数天，皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次 化疗 答案：D
主诉
主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自
述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内 容。
主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼 准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量
采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感 或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解 大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，
腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
书写要求
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾
要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点 有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的
其他特殊情况
1、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住
院接受药物治疗，以巩固和
保证手术治疗
效果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月
来院化疗，手术后病人吞咽困难等症状已不复存在，
当然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后
或半人能如先股稳月写说：用骨临定， 明 明“某骨床后遵手病食种折医在医术人管方的师取嘱、状癌法病在出来手态术或人处材院术：2后材，、理料化后癌半料第后某和疗时症年对一续些恢”间和即，疾次治疾复。、手可第病住疗病机手第术。3进院性次时体术几部行是需住，原后次位处施求院有有定住，理行化时生期院时，股疗会理住、间等骨”分状院 住，病内等两态化院治情固。步。疗需疗恢定只走如的求需复手要，：病。求
2、后续治疗性需求 颅脑外伤形成脑疝时，医师手术清除病变组织或血
肿后为了减压，硬脑膜不缝合，骨瓣去掉，皮肤缝合。 待病情稳定半年后再入院行颅骨修补术。第二次住院的 主诉可以写成“外伤手术后颅骨缺损6个月，要求行修补
手术”。 泌尿系统的一些疾病，如外伤性尿道断裂，要做尿
道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做膀胱造 瘘，保证尿液排出。等尿道功能恢复观察一段时间后， 再入院行造瘘管拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后3
见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的 将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多 的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用
汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 词语要规范严谨尽量用医学术语
定义 与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
患者[1] 感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症
状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重 与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描 述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又 十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个
术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己
要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后
续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉
可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定
其他特殊情况
• 2、后续治疗性需求
• 临床医师在处理某些疾病时，有时会分两 步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理， 等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原 有生理状态。如：股骨骨折的病人，第一次住 院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休 养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物 再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病 人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写 成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定 物”。
字。 “主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能 反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既
往史的书写布局和入院诊断的排序。
书写要求
主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占Байду номын сангаас幅不多。
但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下： 主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常
个月，要求行造瘘管拔除术”。
书写要求
描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、 体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现 病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰 带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时
间和现病史不一致。 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。 只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医 疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人， 体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6 月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以 写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性 头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完， 出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。 如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从 病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊
断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对 于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做 主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例 亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不
下列主诉描写正确的是（ ） A、右下腹疼痛1月，发现盆 腔包块3天 B、发热数天，皮疹1天 C、阴道流血半天 D、乳腺癌1年，入院第2次 化疗 答案：D
主诉
主诉，医学和心理学中用语。是病人（来访者）自
述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内 容。
主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼 准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量
采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感 或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解 大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，
腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
书写要求
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写 不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾