内固定取出手术同意书模板

湘潭

医院

同意手术签署书

科别: 外1 病室: 四住院号:237968 病人姓名罗运兴性别男年龄 48 岁床号 37

诊断为右胫骨骨折内固定存留

需行(择期、紧急) 右胫骨骨折内固定取出术

手术治疗，

术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明：

1、麻醉意外导致呼吸心脏骤停，危及生命。

2、术中出血，严重者休克或死亡。

3、术中可能损伤手术部位附近大血管、神经等重要器官，导致严重

并发症。

4、术后可能发生伤口感染、ARDS、肺部感染、深静脉脑血栓等。重

要者死亡。

5、如术前患隐形心脏病、糖尿病、高血压病等，可以在术中或术后

突发，严重者导致死亡。

6、具体手术方式根据术中情况而定

7、伤口感染,伤口延迟愈合.二期缝合的可能

8、内固定取出困难,永久存留的可能

9、术后再骨折

10、

11、

12、

以上并发症均可能再术中、术后发生，重者危及生命甚死亡。如发生

以上情况（包括再次手术的可能），望病人家属予以理解，协助做好抢救

工作，交纳一切费用，不得与医院纠缠。如同意手术，请签注意见，立

此为据。

术前谈话医师: 熊俊

病人家属签名：与病人关系:

病人组织代表签名：签署时间 :2011年12月15日