手术讲解模板：经腹肾切除术

手术资料：经腹肾切除术
概述：
肾盏变形。有时肿瘤可侵入肾盂向输尿管发展引起梗阻及血尿（图 12.19.1.1.1-0-3）。 肿瘤继续发展突破肾包膜广泛浸润肾周围组织和器官。肿瘤经淋巴系统转 移至肾门，腹主动脉淋巴结，也可形成瘤栓沿肾静脉向下腔静脉伸延，甚 至有报道瘤栓可一直蔓延至右心房。
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经腹肾切除术
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经腹肾切除术
科室：泌尿外科 部位：肾 麻醉：全麻
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概述：
经腹肾切除术用于肾母细胞瘤的手术治疗。 肾母细胞瘤是儿童最常见的腹膜后恶性肿 瘤之一，居小儿腹部恶性肿瘤的第2位。 肿瘤好发于婴幼儿，据报道2岁以下约占 44%，5岁以下约占75.5%，而90%的病例见 于7岁之前，男女比例为1∶1（图 12.19.1.1.1-0-1，12.19.1.1.1-0-2）。
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适应证： 肾母细胞瘤合并其他脏器转移时，如一般 情况可以耐受手术，仍应争取行瘤肾切除， 然后再放疗和化学治疗。
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手术禁忌：
肾母细胞瘤广泛转移，病儿出现恶液质， 此时肿瘤已届晚期，手术治疗不能延长病 儿生命时，则不应手术治疗，而应在支持 疗法的同时采用放射治疗及化疗。若肿瘤 巨大，已侵犯周围重要脏器，手术切除可 能发生危险时，应在化疗或放疗后争取手 术。
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手术步骤：
2.19.1.1.1-6A、B）。
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手术步骤：
如肿瘤与腹主动脉或下腔静脉紧密粘连而无法分离时，最常见的方法是保 留腹部大血管的完整性，最低限度地保留一部分肿瘤包膜或瘤组织，局部 用银夹作标志，为术后放疗定位图12.19.1.1.1-6A，图12.19.1.1.1-6B。在 瘤肾切除同时应将肾周围筋膜、肾脂肪囊一并切除。
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注意事项：
4.巨大的肿瘤往往侵犯周围重要器官，分 离时应提高警惕，防止损伤。如右侧的肿 瘤要防止损伤十二指肠降部及水平部、下 腔静脉、肝脏及升结肠；左侧的肿瘤切除 时应注意保护脾脏、胰腺体尾部、脾门血 管、降结肠及其系膜。如实在分离困难时， 为彻底切除肿瘤，可适当切除周围脏器的 一部分或全部。但应全面衡
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概述：
Ⅳ期：肿瘤有血源性转移，如肝、肺、骨、脑等（图12.19.1.1.1-0-5）。 Ⅴ期：双肾肾母细胞瘤，每侧可按上述标准进行分期。
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概述：
治疗：目前对肾母细胞瘤的治疗多采取配合化疗和放疗的综合治疗方案。 具体的治疗方案国内与欧洲、美洲的略有不同，目前在国际上采用的 NWTS－4方案可作为治疗的参考方案（图12.19.1.1.1-1）。
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概述：
出肾母细胞瘤以上皮、间叶，胚芽3种基 本组织成分及细胞分化或间变程度为基础 的组织学分类方案（NWTS-1）。肿瘤组织 中3种基本组织成分之一占65%以上则根据 主要组织成分定为上皮型、间叶型和胚芽 型；如3种成分均未达到65%，则定为混合 型。以上各型肿瘤细胞具有间变者归入未 分化型或间变型
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术前准备： 术前了解病儿心肺功能，检查有无转移， 制定全面治疗计划。肾母细胞瘤生长迅速 且易于发生转移，故手术前准备不宜过长。
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术前准备：
术前应做静脉肾盂造影及CT检查，了解对 侧肾脏的功能。伴有贫血或一般情况恶化 的病儿可先输血，巨大肿瘤可先做化学治 疗或放射治疗。因肿瘤较大，术前难以准 确估计，术中剥离肿瘤手术创面较大，故 须备血600～1000ml。如肿瘤过大，术前 开放一条静脉通道，必要时静脉切开。
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手术步骤：
腹膜，沿结肠后面进行游离，彻底显露肾周围脂肪囊及其包裹的肾脏，在 内侧打开肾周围筋膜前层，显露肾蒂，首先结扎肾静脉，以防操作中挤压 肾脏，加速瘤细胞经血液转移（图12.19.1.1.1-4A、B）。
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手术步骤：
3.钝性分离肾 门附近的脂肪组织，分离肾动静脉，仔细探查肾静脉内有无瘤栓。如无瘤 栓时，以两把肾蒂钳钳夹动静脉之近心端，远端再夹一把中弯血管钳，然 后在肾蒂钳与血管 钳之间切断。动静脉分别或一并以4号丝线结扎及贯穿缝合各一道。输尿 管应尽量向远端游离后在低
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适应证：
标本的组织分型，影响间变型病例的检出 率，还可能使某些双侧肾母细胞瘤误诊。 故主张在组织学诊断基础上，只对巨大肿 瘤进行术前化疗，以增加切除率。
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适应证：
双肾母细胞瘤其中50%预后差的组织结构 只在一侧，故如一侧肿瘤巨大、对侧肿瘤 较小时，可行巨大瘤肾切除，对侧行半肾 切除。
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手术步骤： 摘除肿瘤后的残腔应仔细止血，如渗血较 多，可置烟卷引流。
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手术步骤： 5.将结肠复位，缝合侧腹膜，逐层关腹。
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注意事项：
1.无论经何种切口，当显露肾周围脂肪囊 后，应先打开肾周围筋膜外层，处理肾蒂， 然后再行分离，以防操作中挤压肾脏，促 使瘤细胞进入血液循环，发生远处转移。
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概述：
。间变型的诊断标准为：①间变肿瘤细胞核大于相邻的同类肿瘤细胞核直 径的3倍；②大细胞核染色质明显增多；③有多极核分裂象。 NWTS-2根据组织分型与预后关系将肾母细胞瘤分为两大类：①预后好的 组织结构（favorable histology），其中包括上
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概述：
Ⅱ期：肿瘤已扩散至肾外，但瘤肾能完整 切除；或肿瘤浸润至肾包膜外达肾周围软 组织；肾外血管内有瘤栓或血管被肿瘤浸 润；或在手术中瘤组织破溃溢出，但仅限 于肾窝内；或术前做过活检。以上各种情 况肿瘤切除无残存。
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概述：
Ⅲ期：肾门及主动脉旁有淋巴结转移，腹 部有非血源性转移，腹腔内或腹膜后有广 泛的肿瘤浸润；肉眼和镜下肿瘤切除边缘 有瘤组织残存；或由于肿瘤浸润至重要组 织或器官而未能完全切净。
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注意事项： 量手术的后果，不要勉强。必要时宁可遗 留部分肿瘤组织，做好标志，以便术后放 射治疗。
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注意事项：
5.术中应仔细检查腹主动脉周围肿大淋巴 结，直至主动脉分叉以下以及腹腔内其他 可疑转移的肿大淋巴结，尽量争取予以切 除。
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术后处理： 经腹肾切除术术后做如下处理：
概述： 性横纹肌样瘤，并非来源于后肾胚基，故 不属于肾母细胞瘤范畴。
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概述： 现NWTS-4已将肾恶性杆状细胞瘤除外，将 肾透明细胞肉瘤与肾母细胞瘤分开讨论。
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概述：
1997年6月NWTS-5提出决定形态学因素是 有无弥漫性间变细胞的存在。此外肿瘤包 膜是否完整，肾血管内瘤栓及区域淋巴结 转移等情况影响肿瘤治疗的全过程包括预 后。
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并发症： 3.术中切口显露不佳或操作粗暴或肿瘤组 织广泛坏死、液化行将破裂时，可能发生 肿瘤破裂而加重局部的播散。
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概述：
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概述：
肾母细胞瘤是胚胎发育过程中残留胚胎性肾组织衍变而成，这点也可以从 肾母细胞瘤的组织学特点来证明。肿瘤内组织分化不全，部分仍保留原始 的肾胚基。瘤内可有原始骨组织、横纹肌组织，脂肪组织等也是原始肾胚 基不正常的分化产物，而不是异位肾基所形成。
概述：
显微镜检查可见小的未分化的梭形细胞、 方形上皮细胞，有时可见平滑肌、横纹肌、 脂肪、软骨以及血管组织，甚至可见由不 成熟组织构成的假性肾小球及肾小管组织。 肾母细胞瘤的不同结构与治疗和预后有密 切关系（图12.19.1.1.1-0-4）。根据美 国国际肾母细胞瘤研究组织NWTS 1978年 提
并发症： 1.肿瘤巨大时，因与周围大血管发生粘连 或浸润，分离时可能造成致命的大出血。
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并发症：
2.巨大的肾母细胞瘤可能与周围重要脏器 发生粘连，在分离肿瘤过程中易于损伤脏 器。由于肿瘤的压迫，周围器官可能已发 生移位，术中应仔细辨认，防止误伤，如 误伤十二指肠，修补术后可能发生十二指 肠瘘而危及生命。
术后处理：
4.术后放疗及化疗 肾母细胞瘤不能单靠 手术切除治疗，有作者收集各种方法治疗 的肾母细胞瘤3879例，若仅用手术切除瘤 肾，术后2年生存率仅为12.5%～20.9%， 故术后必须根据肿瘤的组织学特点及肿瘤 的临床分期来全面制定化疗及放疗计划， 以增加生存率及治愈率。
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术后处理： 1.常规禁食，胃肠减压，静脉输液，待肠 功能恢复后再予以进食。
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术后处理： 2.因术中创伤较大，创面渗血较多时，应 适当输血。
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术后处理： 3.伤口引流物可于24～48h后拔除，胸腔 闭式引流管也可在48h后拔除。
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概述：
近年来基因学研究发现该肿瘤组织约有 50%染色体11p13有缺失或改变。不论有无 遗传性的肾母细胞瘤常显示染色体 11p13～15位点上不同的等位基因减少， 而未分化型或称间变型肿瘤细胞则可发现 复杂的染色体片段有变位现象。
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概述：
肾母细胞瘤可生长在肾脏的任何部位，也 有肾外肾母细胞瘤报道。位于肾内的肿瘤 大小不等，肿瘤早期为一光滑的结节，逐 渐长大后衍变为分叶状或囊性变。肿瘤表 面可有菲薄的包膜，有时包膜可为厚而坚 实的纤维组织所替代，肿瘤生长过快时， 因血液供应障碍可发生出血、坏死及液化。 肿瘤破坏并压迫肾组织使肾盂