住院病案首页填写及质控指标专家共识

一、基本要求4--
6. 栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿 拉伯数字。没有可填写内容的，填写“-”。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 7. 签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照
《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发 【2017]8号)中相关规定执行。
一、基本要求5-8. 病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市 卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。 首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调。 9. 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确 保住院病案首页数据质量。
他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要填写18位身份证号。
(二) 患者基本信息---民族、婚姻
民族：指患者所属民族。 《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》 (GB/T3304-1991) 。
婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。
《婚姻状况代码》（GB/T 2261.2-2003）
分为 ：1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶 4.离婚；9.其他
次住院、病案号
(二) 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍
姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和
名称。 性别 ：为患者生理性别，按照国家标准《人的性别代码》（ GB/T 2261.1-2003）填写。 分为：1男； 2女；0未知的性别；9未说明的性别 出生日期：为患者出生当日的公历日期 国籍：《世界各国和地区名称代码 》 GB/T 2659-2000
(二) 患者基本信息--年龄
◆年龄： 指患者的实足年龄，为患者出生后按照日
历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的：以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的：按照实足年龄的月龄填写, 以分数形式表示 。
新生儿：从出生到28天。出生日为第0天。
(二) 患者基本信息--新生儿体重
新生儿出生体重：
北京版 上海版 物价版 …..
DRG论坛---会议背景
基础数据--住院病案首页
一、制定背景经过—机遇与挑战2（我省）
2013、2015、2016年三级综合医院住院绩效报告 山东省人口健康云平台 【要闻】山东省人口健康云平台实现全省互联互通！ 厉害咱们的人口健康云平台！让健康山东"腾云驾网"！ 山东：三年后看病将不用拿病历 ---山东省卫生计生委新闻通气会 2017-01-19
(二) 患者基本信息
--健康卡号、第
健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写 健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区暂不填写。 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。 原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一 病案号。
居民身份证。 《身份证件类别代码表》（CV02.01.101） 分为：01.居民身份证; 02.居民户口簿; 03.护照; 04.军官证; 05.驾驶证; 06.港涣居民来往内地通行证; 07.台湾居民来往内地通行 证; 99. 其他法定有效证件。
证件号:指患者身份证件上唯一法定标识号码。除无身份证号或因其
《山东省人口健康信息平台共享数据集（2016年版）》 （鲁卫规划发[2016]5号） D9-住院病案首页
一、制定背景经过—机遇与挑战1
医院质量、医疗质量、医院评审评价 临床路径、单病种、日间手术、 费用控制—费用结构、病种付费、全成本核算
分级诊疗、慢性病管理
…….
医改、管理--- 数据 —病案—住院病案首页
………
国家标准 卫生计生 行政部门 事业单位 各级 质控中心 行业组织 或第三方 行业标准
组织体系
诊疗规范 和指南 技术管理 操作规范
诊疗规范 体系
国家医疗质量 管理控制体系
质控指标 体系 质控标准 体系 监测、预 警、评估 体系 信息化手段
手工填报 病案首页 信息采集 全信息采集
疾病诊断相关分组（DRGs）
医院质量管理评价
1.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版)》(卫办医管发〔2011〕148号)
2.《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)
3.《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发【2015】94号）
4.《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》(国卫办医发〔2015〕42号)
1.住院病案首页定义
住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码
、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇 总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
包括: 患者基本信息、住院过程信息、 诊疗信息、 费用信息。
一、基本要求2--
2. 填写应当客观、真实、及时、规范、完整， 准确反映住院期间诊疗信息。 与病历内容 相一致。 3. 常用的标量、称量应当使用国家计量标准和 卫生行业通用标准。 4. 使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断 依据应在病历中可追溯。
二、住院病案首页各项目填写说明
(一) 医疗机构信息 住院病案 (二) 患者基本信息 首页 (三) 医疗信息(住院过程信息+诊疗信息) (四) 费用信息
(一) 医疗机构信息
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。 医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
一、制定背景经过—制定原则
与国家相关文件保持一致(正确) 将国家对病案首页填写、评价的多个文件进行整合 结合我省的实际情况、医改及医疗管理需求，谨慎增加部 分项目
全省标准统一、上报渠道唯一、平台信息共享
一、制定背景—制定过程

参加部门：省卫计委信息推进化办公室、医政医管处、 信息规划处及统计信息中心、省病案质量控制中心等

时间：2012年关注--2016年4-12月集中—2017年4月
时 间 2016年4-9月 2016年10月上旬 2016年10月中下旬 2016年11月 2017年4月 起草 部分专家集中讨论 征求省病案质控中心全部委员意见 提交省卫生计生委医政医管处 专家共识 主要内容
2016年10月8日---部分专家集中讨论
◆国家
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发[2011]84号) 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》
◆山东省

《山东省医疗机构手术(操作)分类 编码及手术分级管理 目录(试行)》 （鲁卫医字[2016]37号）
(国卫办规划发〔2013〕34号)
《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》 和《住院病案首页数据质量管理与控制指标 (2016年版)》(国卫办医发[2016]24号) 《疾病分类与代码》(GB/T 14396-2016)
第一部分 制定背景经过
一、制定背景经过—文件制度(国家)
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发[2011]84号)
《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 (国卫办规划发〔2013〕34号)
《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量 管理与控制指标(2016年版)》 (国卫办医发[2016]24号)
山东省住院病案首页填写(试行)和山东省住院 病案首页数据质量管理与控制指标(试行) 专家共识
山东省病案质量控制中心 山东省立医院
常艳群
主要内容
《山东省住院病案首页填写(试行)和山东省住院病案首页数
据质量管理与控制 指标(试行)专家共识》(2017年4月)— 制定背景经过 山东省住院病案首页填写(试行) 山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标(试行)
(二) 患者基本信息---职业
◆职业：患者当前从事的职业 。

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》
（GB/T2261.4-2003）要求填写。共13种：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、
24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）
……… 有关住院病案首页相关项目及定义的汇报及建议(2016-7-13)
一、制定背景经过—文件制度(我省)
《山东省医疗机构手术（操作）分类编码及手术分级管理
目录（试行）》 （鲁卫医字[2016]37号）
《山东省医疗信息编码标准》（鲁卫规划字[2016]16号)
2016年11月---提交省卫生计生委医政医管处、
信息规划处（及统计信息中心）
第二部分 《山东省住院病案首页填写(试行)专家共识》
内容：正文: 一、基本要求
二、各项目填写说明 三、填报人员要求
附件: 山东省住院病案首页样式
山东省住院病案首页
◆ 样式 ◆增加: ◆修改:
一、基本要求
一、基本要求1--
2017年全省卫生计生规划信息工作会议在济南召开（3月22日）
2017全省卫生计生规划信息工作要点（3月23日） 2017年内我省各类医疗机构将实现健康信息互联互通（3 月27日）
准确数据—标准—基础的基础
一、制定背景经过—现状
标准不一: ICD---临床版、统计版、国标版、维护版、地方版 住院病案首页项目、内容 上报渠道多个：卫统报表、HQSM、财务 分析工具各样 : DRGs 住院病案首页--多个文件 ……

《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字[2016]16号)

《山东省人口健康信息平台共享数 据集(2016年版)》 (鲁卫规划发[2016]5号)
《山东省住院病案首页填写(试行)和山东省住院病案首页数据 质量管理与控制 指标(试行)专家共识》 (2017年4月)
《山东省人口健康信息平台共享数据集(2016年版)》 (鲁卫规划发[2016]5号)—电子病历—D9.住院病案首页
我省
5.《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号) 6.《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号） 7.《委属委管医院绩效评价与考核办法（征求意见稿）》 8.《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发〔2010〕56号） 9.《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标 （2016版）》(国卫办医发〔2016〕24号) 10.《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》（国卫办医函〔2016〕936号） 11.《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令 第10号） 12.《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号） 我省（2015-37号）
Hale Waihona Puke Baidu、基本要求3--
5. ICD编码：
疾病编码--《疾病与分类代码》（GB/T14396-2016）； ICD-O-3《国际疾病分类肿瘤学专辑》(第三版)--可根据 医院实际选择性填写； 手术（操作）编码和手术分级----《山东省医疗机构手术 （操作）分类编码及手术分级管理目录（试行）》
（鲁卫医字〔2016〕37号) 科别--- “山东省住院病案首页科室名称代码” 医院信息系统提供疾病编码、手术（操作）编码和手术分 级的，住院病案首页中可不填写。
(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写 (3)多胎分娩者--填写体重最轻的新生儿体重。
新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
(二)患者基本信息--身份证件类别、证件号
身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份证者必须填写
(二) 患者基本信息
(二) 患者基本信息--医疗付费方式
医疗付费方式：指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式。
分为;
1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；
3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。