住院病案首页填写与质控PPT参考幻灯片
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病案首页填写规范PPT课件(2024)
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
病案首页填写规范培训PPT课件
填写规范
第十二条
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断
手术导致的并发症， 选择原发病作为主要 诊断
非手术治疗或出现与 手术无直接相关性的 疾病，按第十条选择 主要诊断
填写规范
第十三条
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
本次住院针对肿瘤进行手术 治疗或进行确诊的，选择肿
并症
并发症是指一种疾病在 发展过程中引起的另一 种疾病，后者即为前者
的并发症
合并症是指一种疾病在 发展过程中出现的另外 一种或几种疾病，后发 生的疾病不是前一种疾
病引起的
填写规范
第十九条
填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
填写规范
第二十二条
01 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一
02 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写 在首页手术操作名称栏中第一行。
03
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序 逐行填写。
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表 现、病理诊断等要素构成。出院诊断 包括主要诊断和其他诊断（并发症和 合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照 规定的格式和内容及时、完整和准确 填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各 类信息采集录入人员， 在填写病案首页时应当 按照规定的格式和内容 及时、完整和准确填报
第六条
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD10和临床版ICD-9-CM-3。
病案首页填写规范PPT课件
20
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
45
随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
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21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
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随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
病案首页填写规范与质控PPT课件
此为负性指标不得错填
.
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WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
颅脑损伤患者昏迷时间：
(1)指有单纯外伤性颅脑损伤昏迷了的患者需要填写 昏迷时间合计。
(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各 段昏迷时间的总和，计算需准确与病历内容一致。
(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，非外伤 性颅脑患者或未昏迷的不填，自动生成“0”。
正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。
8、入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院 科别、病房、住院天数：据实准确填写。入院时间是指患者实
际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房 的时间，记录时间应当精确到分钟。多次转科患者可填最后2个转科科 别，重复转科的科别不需重复写。
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他
Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他
Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口
无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
.
13
WA DIGITAL CONTENT FEASIBILITY STUDY
入院病情
(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
住院病案首页数据填写质量规范PPT
医疗质量控制
病案首页记录了患者的整个诊疗过程，可以用于医疗质量控制，评 估医生的诊疗行为是否符合规范。
电子病历系统的发展与挑战
1 2 3
电子病历系统的优势
电子病历系统可以实现病历信息的快速、准确录 入，方便医生随时随地查阅患者病历，提高工作 效率。
数据安全与隐私保护
电子病历系统涉及患者的敏感信息，如何保障数 据安全与隐私保护是电子病历系统面临的主要挑 战。
数据质量与准确性
电子病历系统录入的数据需要准确无误，否则可 能会影响医生的诊断与治疗计划的制定。
基于大数据的病案数据分析与应用前景
疾病流行病学研究
01
通过对大量病案数据进行挖掘和分析，可以研究各种疾病的流
行病学特点，为疾病预防和控制提供依据。
临床研究
02
通过对病案数据进行深入分析，可以开展临床研究，探索新的
住院病案首页数据填写质量规范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 病案首页概述 • 数据填写要求 • 数据质量评估与改进 • 数据安全与隐私保护 • 临床应用与发展趋势
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是医院病案信息系统的核心组成部分，是医院病历 的重要组成部分，是医院开展医疗、教学、科研等活动的重 要依据。
完整性
评估数据的完整性，包括所有必需字 段是否填写。
准确性
核查数据是否准确反映患者的实际情 况。
规范性
检查数据的填写是否符合规范，如日 期格式、编码规则等。
时效性
评估数据录入的时效性，是否及时填 写和更新。
数据质量问题分析与纠正措施
数据分析
问题分类
通过数据分析和挖掘，发现数据异常和错 误。
病案首页记录了患者的整个诊疗过程，可以用于医疗质量控制，评 估医生的诊疗行为是否符合规范。
电子病历系统的发展与挑战
1 2 3
电子病历系统的优势
电子病历系统可以实现病历信息的快速、准确录 入，方便医生随时随地查阅患者病历，提高工作 效率。
数据安全与隐私保护
电子病历系统涉及患者的敏感信息，如何保障数 据安全与隐私保护是电子病历系统面临的主要挑 战。
数据质量与准确性
电子病历系统录入的数据需要准确无误，否则可 能会影响医生的诊断与治疗计划的制定。
基于大数据的病案数据分析与应用前景
疾病流行病学研究
01
通过对大量病案数据进行挖掘和分析，可以研究各种疾病的流
行病学特点，为疾病预防和控制提供依据。
临床研究
02
通过对病案数据进行深入分析，可以开展临床研究，探索新的
住院病案首页数据填写质量规范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 病案首页概述 • 数据填写要求 • 数据质量评估与改进 • 数据安全与隐私保护 • 临床应用与发展趋势
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是医院病案信息系统的核心组成部分，是医院病历 的重要组成部分，是医院开展医疗、教学、科研等活动的重 要依据。
完整性
评估数据的完整性，包括所有必需字 段是否填写。
准确性
核查数据是否准确反映患者的实际情 况。
规范性
检查数据的填写是否符合规范，如日 期格式、编码规则等。
时效性
评估数据录入的时效性，是否及时填 写和更新。
数据质量问题分析与纠正措施
数据分析
问题分类
通过数据分析和挖掘，发现数据异常和错 误。
病案首页填写规范PPT课件
范
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症 状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种 临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断 。 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则 选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
【B】符合“C”，并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成 部分。 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
【A】符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问 题 与缺陷的整改有成效评价。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
二甲综合评审标准
【C】 4.23.5.3 有制度 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案 和程序保障“住 首 页的通知》要求。 院病历首页”各项 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 信息 填写、录入 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
填写规范
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束 或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊 断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危 害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的 疾病诊断作为主要诊断。
（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症 状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种 临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断 。 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则 选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
【B】符合“C”，并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成 部分。 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。
【A】符合“B”，并 1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问 题 与缺陷的整改有成效评价。 2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
二甲综合评审标准
【C】 4.23.5.3 有制度 1.医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案 和程序保障“住 首 页的通知》要求。 院病历首页”各项 2.对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。 信息 填写、录入 3.由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。 正确、可靠。 4.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。
填写规范
第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束 或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊 断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危 害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的 疾病诊断作为主要诊断。
病案首页填写规范专业教育.ppt
优选内容
19
信息化支持
• 联系人关系选取栏目增加：0本人或户主
优选内容
20
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
优选内容
21
其他医疗机构转入
病案数据的应用范围
1、医疗费用管理，临床路径管理， 传染病报告，按病种付费（ DRGs ） 2、医院医疗服务质量绩效评价 3、医疗机构内部科室、医师绩效评价 4、医院等级评审 5、上报卫健委
优选内容
1
优选内容
2
基本要求
• 住院病案首页必须在住院病历回收 之前，由主管医师将首页各项内容 按有关规定认真填写完毕。凡栏目 中有“□”的，应在“□”内填写适 当数字。栏目中没有可填内容的， 填写“-”。如联系人没有电话，在 电话处填写“-”
优选内容
3
疾病编码
• 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编码 执行。
• ICD-10指《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》第十版上的编码。
优选内容
4
医疗机构
• 医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机 构名称，按照《医疗机构执业许可证》登 记的机构名称填写。组织机构代码目前按 照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代 码标准填写，代码由8位本体代码、连字符 和1位检验码组成。
优选内容
43
随诊及期限
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
• 随诊期限：由医师根据病人情 况而定，在空格中填写相应数 字。
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18
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
19
一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政
部门结合医院级别类别增加具体项目。
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一、住院病案首页--填写基本要求3
5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各 省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允 许随意改动，可视具体情况微调
尸检---死亡患者尸检、……
增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、
新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方 式 .. .
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计
项目、血型调整到第一页
21
二、住院病案首页各项目定义及填写要求
住院病案首页 费用）
(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息---患方提供 (三) 医疗信息---医务人员 (四) 住院费用---财务部门（更新
22
(一) 医疗机构信息
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
质量评价、分级授权、人力资源……. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. ……. 依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，
医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
13
病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
14
可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页 及填报说明（西医）.doc
6
1、医院评审 2、日常监管评价-- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6、慢病管理
16
第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
17
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 《全国组织机构代码证》
我院首页已将医院名称及组织代码印制好
1
病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控
2
了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病
和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院 病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础 质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。
11
中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲 副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附 属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管 理专业的未来--没有围墙的科室”进行高端对话。
12
住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判
断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历
系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人 员填写、录入完成采集。
15
修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、
8
2015年2季度西医住院病案首页各地区数据质量评分
9
2015年2季度西医住院病案 首页90分以上二级及以上医疗机构名单
10
二、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台次….) 医保付费 医教研 …..
首页信息真实准确
3
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委
（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
4
（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场பைடு நூலகம்日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
DRGs研究与应用
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三级综合医院绩效评价方案设计
数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院 报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上 报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有 进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天 及住院费用高于100元的数据。 基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病 类目分组（DRGs）的方法
4、医保付费：DRGs付费、单病种付费
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
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1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
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一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政
部门结合医院级别类别增加具体项目。
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一、住院病案首页--填写基本要求3
5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各 省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允 许随意改动，可视具体情况微调
尸检---死亡患者尸检、……
增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、
新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方 式 .. .
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计
项目、血型调整到第一页
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二、住院病案首页各项目定义及填写要求
住院病案首页 费用）
(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息---患方提供 (三) 医疗信息---医务人员 (四) 住院费用---财务部门（更新
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(一) 医疗机构信息
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
质量评价、分级授权、人力资源……. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. ……. 依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，
医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
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病历首页 医院 + 科室 + 个人 -- 名片
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可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住 院病案首页 (2014)的通知2014年新版住院病案首页 及填报说明（西医）.doc
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1、医院评审 2、日常监管评价-- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6、慢病管理
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第二部分 卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
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依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 《全国组织机构代码证》
我院首页已将医院名称及组织代码印制好
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病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控
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了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病
和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院 病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础 质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。
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中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲 副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附 属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管 理专业的未来--没有围墙的科室”进行高端对话。
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住院病案首页作用
检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判
断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历
系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人 员填写、录入完成采集。
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修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、
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2015年2季度西医住院病案首页各地区数据质量评分
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2015年2季度西医住院病案 首页90分以上二级及以上医疗机构名单
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二、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台次….) 医保付费 医教研 …..
首页信息真实准确
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一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委
（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
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（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场பைடு நூலகம்日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
DRGs研究与应用
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三级综合医院绩效评价方案设计
数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院 报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上 报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有 进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天 及住院费用高于100元的数据。 基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10）》疾病 类目分组（DRGs）的方法
4、医保付费：DRGs付费、单病种付费
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
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1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页 （2011）》的通知川卫办发〔2012〕 6号