脑出血病历

脑出血研究标准表格病历
病历号： 姓
CT 号
名
：
性 别： 男
女
年 龄：
岁
职 业：
民 族：
入院日期: 年 月 日 时
婚 否： 已婚 未婚
左利手 右利手
家庭通信处，联系方法：
邮编：
电话：
亲属姓名及通讯处，联系方法：
邮编： 电话： 来院时间: 既往病史
年月 日 时
高血压病 有 无
平时血压
／
mmHg
高血压家族史 有 无 脑出血家族史 有 无
路血肿清除 穿刺引流术
手术时间： 年 月
开颅血肿清除去骨瓣减压
日时
脑立体定向术
脑室
从发病到手术的时间
小时
手术持续时间
麻醉方法 全麻 局麻
骨
窗
大
小
或
钻
孔
部
位
是否使用显微镜： 是 否
术中清除血肿量
ml 清除血肿量占全部血肿量的
％
放置引流情况 有 无
输血量
ml
术后用尿激 酶
有无
每次注入量
万单位每日
次共
日
并发症及处理措施： 术后持续高血压:
右侧下肢：肌力 级 辅助检查
肌张力: 低 正常 高 ; 病理征: ＋ －
CT 检查距发病时间
小时
血肿侧别： 左 右
血肿部位: 基底节 丘脑 小脑 皮层下 脑干 脑室
血肿量:
ml
有否脑室内血肿： 有 无
其它
2
诊断：： 其他合并症：
手术方法:： 小骨窗显微术血肿清除 CT 定位锥颅血肿清除 经外侧裂开
手术后头颅 CT
术后 0－3 天血肿量 ml 术后 2－4 周血肿量 ml
出院情况： 好转 死亡 自动出院 放弃治疗
住院费用：住院一周时
元 出院时
元
4
5
颅内再次出血
下呼吸道
泌尿道感染: 伤口感染或漏液: 颅内感染：
3
消化道出血
处理措施：
菌血症或败血症: 肾功能不全：
Glascow 昏迷评分（GCS）术前 分 术后 3 天内 分
Glascow 预后评分 （GOS）
术后 2－4 周（或出院时）
分
Berthel 日常生活能力评分 分
术后 2－4 周 分
1Baidu Nhomakorabea
Glascow 昏迷评分 睁眼 分 语言 分 运动 分 总分 分 神经系统查体：
精神症状 有 无 有损害的颅神经:
四肢情况：
左侧上肢：肌力 级
肌张力: 低 正常 高 ; 病理征: ＋ －
左侧下肢：肌力 级
肌张力: 低 正常 高 ; 病理征: ＋ －
右侧上肢：肌力 级
肌张力: 低 正常 高 ; 病理征: ＋ －