农村(城市)医疗救助申请书

农村（城市）医疗救助申请书

申请人须知

1、医疗救助申请人在申请书中必须详细、据实书写，不得

提供虚假情况。

2、申请救助理由：包括患者姓名、年龄、性别、患什么病、

何时住院、何时出院、何医院治疗、医疗费用发票张数、医疗费总金额。本年中第几次申请医疗救助。是否参加

医疗保险。家庭其他成员姓名、年龄、性别、职业、家

庭农副业及外出务工等全年总收入情况。