胃癌淋巴结清扫的认识

胃癌淋巴结清扫的认识

【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。

【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫

我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。

1胃癌淋巴结清扫术的理论基础

1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立

自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。

淋巴回流系统主要沿静脉方向走行，而胃的静脉变异较多，淋巴回流网络复杂，但与静脉伴行的同名动脉相对固定，更利于解剖学的描述，确定了按动脉系统描述胃的淋巴回流系统。借鉴结肠癌肠旁淋巴结（N1）、中间淋巴结（N2）及主淋巴结（N3）的分期方法，先将胃的主要供血血管腹腔动脉周围淋巴结确立为主淋巴结分为一组，相当于中间淋巴结的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉3根主要分支周围的淋巴结各分为一组，这三根动脉所发出的分支旁淋巴结相当于肠旁淋巴结，分别按动脉分支依次分组。由此，按照从上到下、从前向后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记[4]，分为3站16组。最后，以癌为中心按由近及远的原则将各组淋巴结分为第一、二、三站。并在实践中不断完善，将各组

淋巴结细分出不同的亚组，更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。

1.2胃癌淋巴结的跳跃性转移

自从行胃癌根治术以来，学者们便发现个别病例的淋巴结转移并不是按照第1～3站的顺序发生，有淋巴结跳跃性转移发生，有报道发生率在10%左右[5]。跳跃性转移与肿瘤浸润深度、肿瘤大小及肿瘤部位有关[6]。尽管《日本胃癌处理规约》不断更新至目前的第14版，其本质是解剖学的评价系统，这种模式不能完全评估淋巴结转移病理学发展的过程，当病理学上的第1站与解剖学上的第1站淋巴结转移发生不一致时，可能会是解剖学上的第2、3站，这便可能出现“跳跃性转移”现象。

1.3胃癌淋巴结微转移

淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关[7，8] ，常规病理学难于检测到淋巴结微的转移，微转移灶多存在于原发灶周围的脂肪组织癌巢中或血中有癌细胞存留。胃癌淋巴结微转移的发生率随原发肿瘤浸润深度而增高，早期胃癌也存在淋巴结微转移。研究证明淋巴结微转移的检测可以更准确评估N分期和TNM 分期，并有利于治疗方案的正确选择和疗效评估。因此对于条件许可的情况下建议扩大淋巴结清扫范围，以减少微转移淋巴结的遗留，降低术后复发率。

1.4肿瘤细胞转移性淋巴结包膜外的播散

肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移[9]和肝转移增加[10]，德国学者Alakus等[11]对159例行D2胃癌根治术患者的转移性淋巴结检测，发现有96例(60.4％)淋巴结转移，而转移性淋巴结中有肿瘤细胞淋巴结包膜外播散的共有57例(35.8％)。统计分析后提示肿瘤细胞淋巴结包膜外播散与较晚的pN分期、pM 分期及较晚的TNM分期有关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散提示预后显著变差。

2胃癌淋巴结清扫的意义

2.1胃癌预后的相关因素

胃癌预后与肿瘤分期、局部浸润、淋巴结浸润数量、肿瘤的解剖位置及组织学类型密切相关。胃癌淋巴结的转移状况是影响预后的一个重要因素[12],有学者提出淋巴结转移阴性的胃癌在临床病理学特性与早期胃癌相似,手术后预后较好,而有淋巴结转移的胃癌预后则较差[13]。Kwon 等[14]把淋巴结转移率分为1%～15%、16%～30%及> 30%的3组,得出5年生存率分别为81、23、17% ，有显著差异性,淋巴结转移率也是预后的一个重要因素[15]。可见淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素[16]

2.2胃癌淋巴结清扫数目与预后的关系

胃癌淋巴结清扫的数目的重要性已逐渐被学者们接受，并影响日本《胃癌治疗指南》的制定。Bouvier等[17]将淋巴结检出数目少于10枚者与15枚以上按相同的TNM 分期标准进行病理分期,得出胃癌手术检出淋巴结数目少于10枚者进行病理分期不可靠。Baxter等发现淋巴结清扫不仅需要有一定的范围,还应有足够的数目[18]。V olpe等[19]报道,胃癌术中清除15个以上淋巴结的预后明显好于少于14 个淋巴结的胃癌患者,而美国国立癌症研究院病例研究显示,淋巴结清扫范围越大,越有利于改善患者预后[20]。Schwarz等[21]则推荐进展期胃癌应施行扩大淋巴结清扫术。术中应清扫足够的淋巴结数目以避免淋巴结上残留癌细胞[22]. UICC 在第5版中TNM分期也规定,对于进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚。

3胃癌淋巴结清扫范围

3.1淋巴结清扫的程度

以淋巴结清扫为基础的胃癌根治术开展，提高了患者5年生存率，使人们对于胃癌患者行淋巴结清扫术能明显改善预后形成共识[23]。但就淋巴结清扫的程度仍有争议。日本学者强调淋巴结扩大清扫及D2手术的价值，而西方研究者认为，淋巴结扩大清扫与D1手术相比并没有生存优势。在日本临床肿瘤学组、东亚肿瘤外科学组和波兰胃癌学组进行的3个RCT共1067例可切除进展期胃癌患者的Meta分析发现，D2+PALD不能较传统D2术式提高5年总体生存率。跳跃性转移、淋巴结微转移现象，提示缩小手术的实施仍需慎重。经过大量回顾性的非随机对照临床研究已证实D2手术的优越性，认识到不论分期早晚，D2清扫术是胃癌手术的标准术式[24]。

3.2 修订后的第3版日本《胃癌治疗指南》中规定D1/D2清扫范围。进展期肿瘤1组淋巴结转移率较高[25]多应予清扫，只有位于胃窦大弯侧的早期胃癌才可以考虑不清扫1组淋巴结。2组淋巴结胃窦癌中转移率低于1％[26]。在近端胃切除或全胃切除时予清扫，在远端胃切除中予以保留，避免影响残胃的血运。3组淋巴结无论对于任何位置的肿瘤都是第一站淋巴结，应常规清扫。4组淋巴结范围涉及较大，特别是4Sa亚组清扫尚有争议。应针对肿瘤不同部位尽量清扫，5、6组淋巴结在近端胃癌中被列入第二站，但国内胃癌多为进展期肿瘤，常规将5、6组淋巴结列为近端胃癌的第一站淋巴结，应予以常规清扫。7组淋巴结清扫在最新的日本《胃癌处理规约》中，7组淋巴结被列入第一站淋巴结范围内，具有较高的转移率[27]，即使在早期胃癌中也应对本组淋巴结予以清扫。8、9组淋巴结长期以来都列为第二站淋巴结，在D2手术中属于常规清扫范围。10组淋巴结与脾脏切除关系紧密，清扫时有一定风险。早期近端胃肿瘤转移率较低，可以不清扫；进展期肿瘤转移率明显增加，对于近端胃肿瘤特别是肿瘤位于大弯侧时行10组淋巴结清扫是必要的。11组淋巴结结中的11P亚组淋巴结位置上与7、9组淋巴结相毗邻，转移率较高，1ld亚组淋巴结在远端胃癌的转移频度明显降低[28]两个亚组淋巴结应区别对待。远端胃癌清扫11P即可，而近端胃癌行全胃或近端胃切除时，11P和lld亚组的清扫同等重要。12组淋巴结亚组较多，其中以12a、12p亚组转移率为高，有报道[29]为15．7％、6．93％，为主要清扫亚组。13～15组淋巴结相当于第三站淋巴结，其中13组淋巴结转移率低，文献[30，