脑卒中的影像学诊断

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脑MRI：脑梗死（ 急性期3小时）：男， 80岁，左侧肢体乏力
T1 加 权 T2 加 权
水 抑 制
弥 散 成 像
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脑底动脉环的MRA表现
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经颅多普勒超声（TCD）
• 1982年开始TCD应用于临床，1986年三维TCD问 世。 • TCD参数的检测：检测深度、血流方向、血流速度、 搏动指数和频谱形态。 • TCD主要用于：颅内外血管狭窄或闭塞；动静脉畸 形和动静脉瘘供血动脉的TCD判断；脑血管痉挛、 脑动脉血流中栓子的检测、颅内压增高和脑死亡。
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MRI的基本原理
• MRI利用人体内氢质子在主磁场和射频场中被激发产生的 共振信号经计算机放大、图像处理和重建后得到的磁共振 成像。 • MRI检查时，患者被置于磁场中，接受一系列的脉冲后， 打乱组织内的质子运动。脉冲停止后，质子的能级和相位 恢复到激发前状态，这个过程称为驰豫。驰豫分为纵向驰 豫（T1）和横向驰豫（T2）。以T1参数成像时，T1短的 组织（如脂肪）产生强信号层白色，而T1长的组织（如体 液）为低信号层黑色；反之，Ｔ2成像时，T2长的组织 （液体）信号强呈白色，而Ｔ2断的组织信号较弱呈黑色。
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脑CT 平扫：右侧小脑不规则低密度梗 塞灶，右侧丘脑0.7cm 腔梗
男性，64 岁。间断头晕7 天，既往有小脑梗塞史。
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脑CT 平扫 ：右侧枕叶大片状低密度梗塞灶， 并有双丘脑腔梗
女性，76 岁。左侧肢体麻木无力1月余
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脑平CT扫 ：左侧顶叶（分水岭区）条片状梗 塞，并有左豆状核、左右放射冠腔梗
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源自文库
MRI的优势
• 与CT比较，MRI能提供多方位和多层面的解剖学信息，图 像清晰度高，没有电离辐射，对人体无放射性损害； • 不出现颅骨的伪影； • 不需要造影剂即可清楚地显示出冠状、矢状和横轴三位像； • 可清晰地观察到脑干及后颅窝病态的形态、位置、大小及 其与周围组织结构的关系； • 对脑灰质与脑白质可以产生明显的对比度。 • 可以显示脊髓病变，对脊髓病变的诊断具有明显优势。
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病例分享
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简要病史
• 患者陈某某，男，70岁。因“右侧肢体无力伴口 齿不清5小时”入院。 • 患者中午12点左右在骑电瓶车途中感觉右侧肢体 无力伴口齿不清，右下肢不能站立，无头痛，呕 吐，肢体抽搐和意识改变，半小时后自觉右侧肢 体无力稍有好转，后家人将其送至我院急诊，头 颅CT：颅内腔隙性脑梗死。收住入院作进一步诊 治。
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脑卒中影像学诊断的主要内容
• • • • • • • 电子计算机体层扫描（CT） 磁共振成像（MRI） 血管造影和数字减影血管造影（DSA） 经颅多普勒超声（TCD） 颈动脉彩色多普勒超声、心超 单光子发射计算机断层扫描（SPECT） 正电子发射计算机断层扫描（PET）
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电子计算机体层扫描（CT）
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医学影像学的应用
• 影像诊断学：X线、CT、MRI、US、DSA、 ECT等。 • 影像介入性治疗学：DSA、CT、MRI、US等。 • 信息放射学：影像学工作管理、质控；影像的传 输与储存、远程会诊等。
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要求
• 了解脑卒中影像学的内容 • 了解每一种脑卒中影像学检查的临床意义 • 掌握一些临床常用脑卒中影像学检查结果的阅读 技能
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脑梗死的CT表现
• <6小时，灰质密度减低、灰白质分界不清。 。 • 24小时后边缘清楚的低密度灶，楔形或扇形，累及灰白质。 • 3~7天，占位效应， 脑室变形，脑沟回消失。 3-7天水肿 明显。 • 4~6周，负占位效应，脑软化，继发脑室扩大，脑沟增大。 • 侧支循环较好，无损害区出现斑点或斑片状较高密度。 • 两支吻合的动脉均供血不足时，血管吻合的边缘区（分水 岭区）线样梗死。
CT显示右侧桥脑出血高密度病灶
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CT显示左侧小脑出血高密度病灶
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CT显示原发性脑室出血高密度病灶
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蛛网膜下腔出血
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蛛网膜下腔出血
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蛛网膜下腔出血
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磁共振成像
• MRI是20世纪80年代初应用于临床的一项新的影 像学诊断技术。 • 是诊断颅内和脊髓病变最重要的检测手段。 • 近年来又出现了新的磁共振成像技术，如功能性 磁共振成像、磁共振血管成像、磁共振波谱分析、 磁共振弥散加权成像和磁共振灌注加权成像等。
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CT扫描基线
• 扫描基线 1.听眉线：外眶上嵴到耳屏上缘 2.听眦线：外眼眦到耳屏上缘头 3.听眶线：外眶下嵴到耳屏下缘 • 颅脑扫描 一般以听眶下线为基线向上扫至 头顶 层厚：8-10 mm, 层距：10 mm
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CT扫描层面
• 1.冠状面 • 2.矢状面 • 3.横断面
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脑组织CT扫描的密度变化
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MRI的基本原理
• 空气和骨质无论在T1或T2加权图像上均为黑色。T1图像 可清晰显示解剖细节，T2图像有利于显示病变。 • 液体、肿瘤、梗死病灶和炎症在T1加权像上呈低信号，在 T2加权像上则为极易识别的高信号。 • 心脏和大血管由于血流极快，使发出脉冲至接收信号时， 被激发的血液已从原部位流走，信号不复存在，因此，心 脏及大血管在T1和T2加权图像上均呈黑色，此现象称流 空效应。
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增强头颅CT扫描
• 如果存在血脑屏障的破坏(肿瘤或脑炎)，病变部 位组织区域呈现高信号的增强效应，可以更清晰 地显示病变。
CT
增强扫描示：病灶呈脑回状强化，拟诊右脑室内以三角区为中心的占 位病变，室管膜瘤？ 12
CT血管造影（CTA）
• CTA可清楚显示主动脉 弓、颈总动脉、颈内动 脉、椎动脉、锁骨下动 脉、Willis动脉环，以 及大脑前、中、后动脉 及其主要分支。对闭塞 性血管病变可提供重要 的诊断依据，可以明确 血管狭窄的程度，清晰 地显示动脉粥样硬化斑 块以及是否存在钙化。
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CT灌注成像
• 可在注射对比剂后显 示局部脑血流量、局 部脑血流量和平均通 过时间等，属于功能 性成像的范围。 • 在急性脑缺血发生10 分钟即可显示脑缺血 区的范围，可用于显 示缺血半暗带；通过 两侧对比了解脑血流 供应和代偿状态。
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脑梗死的CT表现
• 6~24小时显示病灶。 • 脑水肿3-7天明显，1周后减轻，2-3周消失。 • 可合并出血。
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脑CT
• • • • 起病5小时CT检查示腔隙性脑梗死 可获得的信息 CT检查的优势 CT检查的缺点
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脑MRI
• 起病24小时后MRI 检查示脑梗死 • 可获得的信息 • MRI检查的优势 • MRI检查的缺点
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颈动脉彩超
• 左侧颈内动脉起始端狭窄 （狭窄度>75%)。 • 右侧颈总动脉分叉处后壁内 膜增厚，左侧颈总动脉分叉 处斑块形成。 • 双侧颈总动脉阻力指数增高 （动脉硬化）。
女性，67 岁。突发右侧肢体抽搐，口、眼歪斜1 天
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CT脑平扫：右枕叶大片状出血性脑梗塞，脑室变形 且左移，中线亦左移。颅压增高，脑沟回消失
女性，76 岁。头晕4 小时。血压205/90mmHg，右侧瞳孔对 光反射迟钝。
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脑CT 平扫：左颞、顶、枕叶出血性脑梗塞， 左脑室变形及中线右移
男性， 63 岁。 突发 右侧 肢体 活动 不利、 言语 不清 2 小 时。
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诊断及治疗缺血性卒中必须考虑三个问题
• 病因：大动脉粥样硬化、心源性、小动脉闭塞、 夹层动脉瘤等。 • 发病机制：载体动脉堵塞穿支、动脉到动脉的栓 塞、低灌注/栓子清除下降、混合型等。 • 危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。
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影像学检查
• • • • • • 头颅CT 头颅MRI 彩超（颈动脉、心脏） TCD CTA DSA
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单光子发射计算机断层扫
• SEPCT是利用发射γ光子核素成像的放射性同位素断层显 像技术。 • 基本原理： • 临床意义：1）主要是了解脑血流和脑代谢。2）对颅内占 位性病变诊断的阳性率一般为80%左右，尤其是脑膜瘤及 血管丰富的恶性度高的脑瘤，阳性率可达到90%以上。3） 对急性脑血管病、癫痫、帕金森氏病、痴呆分型及脑功能 的研究也有重要的价值。
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正电子发射计算机断层扫描
• PET是利用β+衰变核素成像的放射性同位素断层显像技术。 是近年来应用于临床的一种无创伤的探索人脑生化过程的 技术。 • 基本原理 • 临床意义：1）用于脑肿瘤的分级、预后判断、肿瘤组织与 放射性坏死组织的鉴别；2）癫痫病灶的定位；3）帕金森 氏病早期诊断；4）各种痴呆的鉴别；5）脑梗死的早期可 见低代谢和局部脑血流减少，氧摄取系数增加，可能有助 于可逆性脑缺学和不可逆组织损伤的鉴别。
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脑CT 平扫：左侧丘脑少量出血性梗塞，并右枕叶梗塞、右 丘脑腔梗、 脑沟增宽、呈老年皮质萎缩性改变
女性，89 岁。头晕，右下肢活动不利3 天。查体：右下肢 26 肌力Ⅴ级，左侧肌力正常。
CT显示左侧壳核出血高密度病灶
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CT显示右侧丘脑出血高密度病灶
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CT显示左侧颞顶叶出血高密度病灶
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颈动脉彩色多普勒
• 颈部超声检测技术包括二维图像、彩色多普勒血 流显像及脉冲多普勒频谱分析等功能。 • 最常检测的血管包括双侧颈总动脉（CCA）、颈 内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）、椎动脉 （VA）、颈内静脉（ICV）。
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颈动脉彩色多普勒
• 二维图像观察指标 1.血管的位置 2.血管壁的结构 3.血管内径 • 彩色多普勒血流显像观察指标 1.血流方向 2.彩色强弱及充盈状态
• 正常脑灰质的CT值：30-40H，正常脑白质的 CT值：25-32H。 • 低于25H为低密度，脑梗死、颅内肿瘤继发性坏 死、囊变(低密度)。 • 高于40H为高密度，急性出血、钙化(高密度)。 • 脂质CT值为低于水，囊肿密度多低而均匀。
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头颅CT的临床应用
• • • • • • • 主要用于脑出血、珠网膜下腔出血。 脑梗死、脑萎缩、脑积水。 脑肿瘤。 脑外伤、颅内血肿。 脑炎症性疾病脑寄生虫病。 脑发育畸形。 颈椎、腰椎疾病。
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MRI的临床应用
• MRI广泛应用于脑血管疾病、脱髓鞘疾病、脑肿瘤、 颅脑先天性发育畸形、颅脑外伤、各种原因所致 的颅内感染及脑变性病的诊断和鉴别诊断。 • MRI广泛应用于脊髓肿瘤、脊髓炎、脊髓空洞症、 椎间盘脱出、脊椎转移瘤和脓肿等的诊断。
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脑卒中MRI的常用序列
• • • • • T1加权成像 T2加权成像 液体衰减反转回复序列（FLAIR）。 弥散加权成像（DWI）。 磁共振血管成像（MRA）。
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心超
• 可获得的信息。
脑卒中的影像学诊断
市立医院东区神经内科 周沁
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主要内容
• 介绍现代医学影像学的概念 • 重点介绍脑CT检查。 • 通过病例分享，进一步加深影像学检查对脑卒中 诊断和治疗重要性的认识。
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概念
• 现代医学影像学的概念是指：用影像方式显示人 体内部结构的形态、功能信息以及实施介入性治 疗的科学。 • 影像学的发展经历了X线学、放射学和医学影像 学几个阶段。
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简要病史
• 既往史：患者3天前有类似发作史，当时右手不能 持物，持续数分钟，未重视，未就诊。有高血压 病史3年，服用“尼福达”控制血压。 • 查体：BP160/70mmhg,神清，口齿不清，应答正确， 双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射正常。右侧鼻唇沟 稍浅，伸舌稍右偏，颈软，右上肢肌力：4-4-4-1， 右下肢肌力：4-4-4-4，左侧肢体肌力5度，右侧 病理征阳性，左侧病理征阴性。 • NHISS：2分。 • 辅助检查：头颅CT：颅内腔隙性脑梗死。
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脑CT 平扫：右侧颞顶略低密度灶
男性，34 岁。左侧肢体不利10 小时。神清，左肢体肌力Ⅲ级。
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脑CT 平扫：右侧颞顶略低密度灶
三月后复查： CT 平扫示：右颞顶脑梗塞伴软化。
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脑CT平扫：左侧小脑梗塞
男性，48 岁。走路不稳伴头晕2周余。
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脑CT平扫：右侧脑室前脑梗塞
男性，54 岁。言语不利伴右侧肢体活动不利10 天。
• 1972年用于颅脑疾病的诊断 • 螺旋脑CT是一种相对新的技术，1秒钟内即可完 成一个层面的扫描：分辨率也更高，扫描层厚可 以薄至1mm。 • 在CT上，对X线吸收高于脑实质则表现为增白的 高密度阴影，如钙化和出血等；对X线吸收低于 脑实质则表现为灰黑色的低密度阴影，如坏死、 水肿、囊肿及脓肿等。 • CT扫描可分平扫、增强、CTA、CT灌注成像