冠脉导丝

小结
规范、耐心、精确操作（双手，使用扭控器）
超滑导丝不易操控，慎用！
指引导丝通过病变后应确认在真腔
对冠状动脉病变的充分认识与评估,对各种导引导 丝结构特性的精确掌握、灵活运用是保障冠状动 脉介入治疗成功的关键。
I. 边缘型
夹层平面位于正常血管段与偏心 斑块的交界处
IV. 假腔型
51% 17% 6%
在冠状动脉内腔与夹层之间无交 通相连，假腔扩张致真腔受压， 斑块下外膜扩张
26% II. 中心型
发生在同心性或偏心性斑块裂隙 的下层
III. 无通道型
由于重度钙化，夹层入口通道不 能被观察到，仅能经注射造影剂 后才显示夹层存在
病例五 深插导管致指引导丝被甩出
• 男性， 41 岁，1个月前在当地医院诊断急性下壁心肌梗死，予以溶栓治 疗，目前仍有活动中胸部不适感觉 • 左冠状动脉大致正常，RCA II 段有一严重狭窄，远端未显影
病例五 深插导管致指引导丝被甩出
6F JR 4.0，Runthrough， 2.5mm × 15mm Balloon Stent
5
介入导丝设计决定了其产品性能
支撑力/柔顺性 操控性
核芯直径 核芯锥体 核芯材质
头端类型
护套
涂层
跟踪性/光滑性
6
指引导丝的规范操作：标准姿势

左手小指、无名指 和中指与大鱼际握 住Y接头；大拇指和 食指捏住指引导丝， 操控导丝的进出距 离

右手大拇指和食指捏住旋 钮，操控导丝的旋转速度 和度数
指引导丝的规范操作：标准姿势
指引导丝规范操作 与并发症的处理及预防
四川省人民医院 心内科 李刚
主要内容
• 指引导丝的规范操作 • 指引导丝并发症的预防及处理
主要内容
• 指引导丝的规范操作 • 指引导丝并发症的预防及处理
介入导丝的结构及功能
PCI指引导丝作为介入治疗的最基本平台,在整个 PCI过程中起着举足轻重的作用。正确选用导引导 丝是PCI成功的关键之一。
病例五 深插导管致指引导丝被甩出
将导丝调整至PDA 并进行球囊扩张
病例五 深插导管致指引导丝被甩出
深插指引导管，GC和GW 一起甩出冠状动脉外
PDA 闭塞，使用Workhorse塑 形在PDA开口后指向血管下侧
病例五 深插导管致指引导丝被甩出
回撤球囊，推注对比剂显示指 引导丝在血管真腔内
Final result
处于转折处; 右冠状动脉( RCA) 两处局限严重狭窄
病例一：
指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞
采用Cullotte技术，臵入2 枚DES
病例一： 指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞
Stablizer supersoft 导丝到达病变处通过困难， 换用workhorse，头端塑形一小弯(约60°， 造影显示LCX 闭塞 半径约5mm)，导丝到达病变远端，头端打弯
导丝断裂
导丝不慎带出冠脉
穿孔及血管破裂处理的常用方法
球囊封堵 心包穿刺术 覆膜支架 封堵分支血管
指引导丝常见并发症 导丝进入夹层，致急性闭塞
导丝穿孔、血管破裂 导丝断裂
导丝不慎带出冠脉
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
回旋支中段闭塞，OM开口狭窄
左冠给右冠逆向供血
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
病例二 指引导丝通过病变后未确认在真腔
导丝远端不在血管真腔内，夹层形成 Workhorse导丝塑形一较大弯曲(约45°， 半径约6-7 mm)通过夹层进入LCX远端真腔
误区：亲水导丝 vs. 疏水导丝
亲水导丝 超滑导丝
聚合物护套外层 + 亲水涂层
Fielder, Whisper BMW Universal II (Hybrid)
分型 特点 管腔内有X线可透区，少量或无造影剂 滞留 双腔（管）样改变，少量或无造影剂 滞留 血管造影示意图 急性闭塞 发生率(%) 0
A
B
3
C
D
管腔外有造影剂滞留，或见撕裂的内 膜片
螺旋形造影剂充盈缺损
10
30
E
F
内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损
引起远端血流障碍或血管完全闭塞
9
69
IVUS下冠脉夹层分为4型

左手小指、无名指和 中指与大鱼际握住Y 接头；大拇指和食指 捏住指引导丝，操控 导丝的进出距离

右手大拇指和食指捏住旋 钮，操控导丝的旋转速度 和度数
双手操作：控制导丝进出距离

指引导丝的操作 为什么要左手控 制导丝的前进与 后退，而不是由 右手在旋转的同 时操纵导丝前进 与后退？ 可以控制导丝进 出的距离
导丝断裂处理的常用方法
如果断裂的导丝头端能够随血流移动时，可采用深 插指引导管并负压回吸的方法将其吸出 如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出 ，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将 导丝挤压到血管壁上
指引导丝常见并发症 导丝进入夹层，致急性闭塞
导丝穿孔、血管破裂 导丝断裂
导丝不慎带出冠脉
NHLBI
2
45%
31% 38% 25%
1. 王海昌等,冠状动脉介入治疗并发症处理操作技巧; 2. 杨毅宁等,临床心血管病杂志, 2006-2, 22(2)
NHLBI将血管内膜撕裂分为6型
• NHLBI Classification System for Coronary Artery Dissections
冠脉夹层分型与预后的关系
轻度夹层 中度夹层 A、B型 无明显缺血征象或症状C 型 有缺血征象或症状的C型 D至F型 极少导致缺血并发症 可伴有严重的症状和体征， 并使急性心肌梗死、再次急 诊冠脉旁路搭桥术和死亡风 险增加5-10倍，被认为是有 意义的冠脉夹层 增加缺血并发症的危险 可不予处理
需要马上处理
病例一： 指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞
采用LV 氏方法（回撤球囊同时注射对比 剂），证实导丝远端在血管真腔内 Final Result
病例二 指引导丝通过病变后未确认在真腔
男性，61 岁，LCX多处严重狭窄病变，中间支近端严重狭窄
病例二 指引导丝通过病变后未确认在真腔
Whisper，2.0mm Balloon LCX 远端不显影
M6撤出闭塞段，局部造影剂无外漏和残留
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
更换AL 1.0，M6仍不能通过闭塞段到达远端血管真腔
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引导管，回抽第二 次时将断裂的导丝残端吸入到指引导管内
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
保持注射器负压，一同撤出GC及M6
指引导丝常见并发症 导丝进入夹层，致急性闭塞 导丝穿孔、血管破裂
导丝断裂
导丝不慎带出冠脉
指引导丝常见并发症 导丝进入夹层，致急性闭塞
导丝穿孔、血管破裂 导丝断裂
导丝不慎带出冠脉
术中继发性冠脉夹层发生率为25%~60%1
不同研究方法和诊断标准 术中冠脉夹层发生率
60%
美国国立心肺血液病研究所 (NHLBI)诊断标准约45％的病 例在PCI后立即造影可见冠状动 脉夹层
需要马上处理
E、F型也有可能是血栓导致，冠脉造影不易从形态上与血栓形成所鉴别，必要时需要行 IVUS检查
病例一： 指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞
患者女性， 58 岁，广泛前壁心肌梗死1 个月，再发心绞痛2w
• 3支血管病变，合并糖尿病 • 左前降支中段( LAD-D) 分叉病变是1 个月前心肌梗死罪犯病变; 左旋支( LCX) 局限病变，
涂层
近段推送杆
核芯
核芯锥体
护套
头端
介入导丝的产品性能

支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力
柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力
跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力 扭控性: 从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力 (目标是1:1 传导) 触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性 状的反馈 可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位
右冠中段CTO，断端呈鼠尾状
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
6F JR 4.0，PT2 MS不能通过闭 用力推送并持续旋转导丝，头 塞段 部出现明显弯曲
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
不能确认导丝是否到达远端血 管真腔
回撤PT2 MS困难，左右旋转缓 慢退出后发现头端导丝断裂
病例四 ：右冠CTO导丝断裂
重度夹层
其他指征
长夹层（长度>10mm） 和导致残余狭窄>50%的 夹层
即使没有血流障 碍也是臵入支架 的合理指征
假腔型夹层
导致急性闭塞发生的主要原 IVUS分型IV型，冠状动脉 因之一。假腔一旦形成，真 内腔与夹层之间无交通相 腔可能受压阻塞。中膜暴露 连 血小板凝聚，血小板形成导 致急性闭塞发生
导丝操作的基本技巧（二） 仔细读片
血管走行路径 标志物 “激流险滩”
选择合适的投照体位
功夫在诗外！
导丝操作的基本技巧（三）
慢！！ 头端来回转动 保持头端在塑形状态 看清楚导丝走行 保持触觉反馈，无阻力感
主要内容
• 指引导丝的规范操作 • 指引导丝并发症的预防及处理
亲水涂层
吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面
疏水涂层
抵制水分子形成“蜡状”表面
触 觉 反 馈 好
耐 久
操 控 性 好
指引导丝致夹层产生的原因

软导丝反复粗暴操作也可能产生夹层！
硬导丝通过钙化、扭曲病变时损伤、刺破血管壁
CTO病变，导丝易进பைடு நூலகம்内膜下造成夹层
夹层处理的指引导丝操作要点
夹层处理应选用头端柔软，操控性好的导丝，避免使用超滑 导丝，例如Whisper，PT，Pilot 等系列 考虑夹层形成后的形态，塑形并操作指引导丝避开夹层近端 入口 塑形角度建议在60°以上，甚至接近90° 如果不能确认夹层形成特点：快速旋转、缓慢推进，适时后 退调整
进出距离控制在1-2cm

使用旋钮：掌控导丝旋转度数

?
指引导丝的操作 为什么建议使用 旋钮 （torquer）， 而不是使用右手 的大拇指和食指 搓转？ 可以掌控导丝旋 转的度数

30◦
力臂增大
导丝操作的基本技巧（一）
熟悉导丝的分类/结构/功能 根据病变类型/解剖特点/介入方案选择导丝 熟悉你习惯使用的导丝 根据病变特点/解剖特征塑形
夹层处理的常用方法
低压力球囊再扩张 抵压力、较长时间球囊再扩张（<4atm
，2-3min），闭合撕裂内膜；近年已较少使用
冠脉支架 最好的措施
紧急CABG 无法臵入支架，血流动力学不稳定，尤其是多支 冠脉病变发生严重内膜撕裂
夹层处理的常用方法
指引导丝常见并发症 导丝进入夹层，致急性闭塞 导丝穿孔、血管破裂
亲水缠绕型导丝
弹簧圈外层 + 亲水涂层
Runthrough, Rinato, Intuition
疏水导丝 疏水缠绕型导丝
弹簧圈外层 + 疏水涂层
Intuition
误区：亲水导丝 vs. 疏水导丝
聚合物护套导丝（超滑导丝）易到达血管远端，但也容易进入内 膜下，造成夹层
聚合物护套
多聚物材质，遇水分子形成超滑的“果冻状”表面 更 润 滑 易 发 胀 断 裂 跟 踪 性 好