急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程(终审稿)

急性脑梗塞动静脉溶栓

治疗指南及操作流程

文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]

急性脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程

一、动、静脉溶栓总适应症

1、急性脑梗死；

2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为

进展性卒中可延至12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓；

3、年龄18-80岁；

4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究

院卒中量表NIHSS在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV 级。

5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。

6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。

7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。

二、动、静脉溶栓总禁忌症:

1、年龄>80岁；

2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除

外。

2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；

体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。

3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)；

4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3）；

5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。

三、动、静脉溶栓总体流程

有局灶定位体征患者生化检查

（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白）

头部CT

低密度影或正常高密度影

（缺血性卒中）（出血性卒中）

4.5h以内4.5h以内6h以内

静脉溶栓常规治疗动脉溶栓

（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）

动脉介入溶栓流程

术前处理

签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位

术前准备术前备药术前用药

（备腹股沟区皮肤（尼莫通NS250ml+胞二磷胆碱0.5

套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶NS20ml+地塞米松5mg?碘试、左下肢留置如rtPA则需取药）

针、静脉推注泵）

立即通知介入室、尽快送介入室

术后处理

术后处理：密切观察生命体血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜

24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT

不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6

24小时后观察足背动脉q1hX6

阿司匹林300mg/d，共10天观察穿刺口有无活动性出血

以后改为维持量50～150mg/d。右下肢制动6h

常规用药穿刺部位沙袋压迫

四、动脉介入溶栓注意事项

1.对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA （≤0.85mg/kg），无条件采用rtPA时，可用尿激酶（50－80万U）替代。

2.出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，紧急进行头颅CT检查。

3.血压的监测：如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可微泵推注尼莫通。

五、动脉介入溶栓

适应症

1.年龄18～80岁

2.发病在6h以内

3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）

4.脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。

5.患者或家属签署知情同意书。

6.血管造影证实颅内血栓及部位。

7.家属同意。

六、动脉介入溶栓

禁忌症

1.既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；

近3个月有头颅外伤史；

近3周内有胃肠或泌尿系统出血；

近2周内进行过大的外科手术；

近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺

2.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者

3.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据

4.已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）

5.血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）

6.血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg

7.妊娠

8.不合作者

静脉溶栓操作指南

1.适用于急性缺血性梗死发病4.5小时内；

2.无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用rt-PA（A级推荐）或UK。

3.rt-PA（爱通立）：0.9mg/Kg，最大用量90mg；尿激酶（UK）：100-150万IU。其中总剂量的10%采用静脉推注，推注时间>1分钟，其余90%的剂量要求在1h内静脉点滴。溶栓后头24小时，不得使用抗凝药或阿斯匹林。之后如临床和头颅CT复查显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。

4.梗死发作4.5h-6h，原则上不推荐rt-PA、UK静脉溶栓。若临床仍高度怀疑病变处于超早期，且患者不接受局部介入动脉内溶栓，建议行头颅磁共振PWI+DWI，如发现PWI>DWI，仍可采用静脉溶栓。

术后用药同前。

溶栓治疗继发颅内出血处理

溶栓治疗时，发生出血通常并无明显症状加重，一般在24小时内复查CT时才被发现。溶栓后发生脑出血与普通脑出血相近，根据出血部位和出血量，制定治疗方案：采取保守治疗及手术治疗，手术的目的尽快清除血肿，降低颅内压，挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率。一般认为手术宜在超早期发病后6—24小时内进行，通常下列情况需要考虑手术治疗。①基础节区中草量以上出血(壳核出血≥30ml，血脑出血≥15ml)，②小脑出血≥10ml(或直径≥3cm或合并明显脑积水。[1-3]

出血性梗死的处理

立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩容药，以免加重出血和扩大血肿，导致临床症状恶化。

消除脑水肿。除非大面积脑梗死，局灶性脑梗死一般不会产生占位效应。但在出血性梗死中，由于出血周围水肿区体积较大，占位效应明显，可能导致中线结构移位，引起一系列的临床表现，形成脑疝。