单纯超滤规范说明

单纯超滤
一、定义与概述
单纯超滤是利用对流转运机制，采用容量控制或压力控制，通过透析器或血滤器的半透膜内外压力差，等渗地从全血中去除水分的一种治疗方法。

在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液，无离子交换，患者体循环中晶体渗透压无变化。

而胶体渗透压随水分清除而升高，又利用组织间隙液体回流入血，患者耐受性好。

二、适应证和禁忌证
（一）适应证
1.各种原因所致的严重水肿，内科药物治疗效果不佳时。

2.充血性心力衰竭。

3.急性肺水肿。

（二）禁忌证
1.绝对禁忌证
（1）严重低血压。

（2）致命性心律失常。

2.相对禁忌证
存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。

三、治疗前准备
（一）患者准备
1.病情评估
（1）生命体征患者的意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。

（2）血容量状态评估尿量、体重增长、水肿程度、体位（能否平卧）、心肺体征（心脏舒张期奔马律、双肺底部湿性啰音）、影像学检查（胸、腹腔积液情况、心影大小等）、心电图（心包积液、心律失常），如有条件应测定中心静脉压（CVP）和或肺毛细血管楔嵌压（PCWP），以客观评估患者的血容量状态。

（3）血液检查指标评估血生化、血气分析、血常规、血型、乙肝二对半、丙肝、梅毒、HIV抗体，全面了解患者的肝肾功能、血清白蛋白水平、电解质（钾、钠）、酸碱状态、血细胞比容等。

2.出、凝血功能评估
（1）观察并了解患者有无出血倾向或高凝状态。

如脏器出血及各种引流液和伤口的渗血、抽血时血液凝固情况等。

（2）检测出凝血相关参数如凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度或国际标准化比值（INR）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT），血小板、出血时间（BT）。

如PT、INR延长，提示外源性凝血系统的
凝血因子数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质。

APTT、CT、ACT延长，提示内源性凝血系统的凝血因子数量或质量的异常，或血中存在抗凝物质。

如上述各项指标均延长，示凝血共同途径异常，或血中存在抗凝物质。

如上述各项指标均延长，FIB水平正常，则提示血中存在抗凝物质或FIB功能异常。

如均上述各项指标缩短，提示外源性、内源性凝血系统活化，有血液高凝状态，易于凝血、发生血栓。

如血小板数量减少伴BT延长，提示患者止血功能异常，易出血。

如血小板数量增多伴BT缩短，提示血小板易发生黏附、集聚和释放反应，易形成血小板性血栓。

3.医患沟通告知病情，患儿法律监护人签署中心静脉置管、血液净化治疗知情同意书。

（二）血管通路建立
有长期血管通路（内瘘）可采用内瘘。

无血管通路，建立临时血管通路，中心静脉置管。

（三）设备及器材选择
1.设备根据医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机、连续床旁血滤机。

2.透析器或血滤器根据患者的体表面积、水肿程度选择适宜的透析器或血滤器面积。

通常体重＜20kg选用透析器面积0.1～0.4m2 ，20～30kg选用0.4～0.8m2
，30～40kg选用0.6～1.0m2
，体重＞40kg选用1.0～1.2m2。

3.血透管路单纯超滤体外血透管路，建议使用管路容量为25～75ml管路，新生儿20ml，婴幼儿40ml，儿童75ml，体外循环血容量（针、管路、滤器）≤8ml/kg（血容量10%），如＞8ml/kg，用生理盐水、血白蛋白、血浆、全血预充。

（四）抗凝剂选择
1.根据患者凝血状态评估，选择合适抗凝剂对没有出血性疾病发生和风险，无显著的脂代谢、骨代谢的异常，血浆抗凝血酶Ⅲ活性＞50%，血小板计数、APTT、PT、INR正常，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。

无活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶Ⅲ活性＞50%，血小板计数基本正常，但有较重脂代谢和骨代谢的异常，APTT、PT、INR轻度延长，具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。

有活动性出血性疾病或明显的出血倾向，APTT、PT、INR明显延长，推荐选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝剂的方式实施治疗。

有先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性＜50%推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物。

不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂，如要使用，先补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使血浆抗凝血酶Ⅲ活性＞50%再用。

抗凝剂使用剂量应个体化，根据监测指标调整剂量，对血细胞比容较高者，适当增加抗凝药剂量，因血细胞比
容越高，在单纯超滤中越容易血液浓缩，血黏度升高，血流阻力增加易发生凝血。

2.抗凝方案
（1）普通肝素首剂量0.3～1.0mg/kg，追加剂量0.1～
0.5mg/kg·h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注，治疗结束前30～60分钟停止追加。

可监测APTT、ACT，维持治疗前1.5～2.5倍，ACT 100～200秒，依据患者的凝血状态个体化调整。

（2）低分子肝素60～80U/kg或体重＜15kg 800～1500U，15～30kg 1200～2500U，30～50kg 2500～5000U，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，无需追加剂量。

有条件可监测抗凝血因子Ⅹa活性，无出血倾向，抗凝血因子Ⅹa活性维持500～1000U/L，有出血倾向，抗凝血因子Ⅹa活性维持200～400U/L。

（3）阿加曲班首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/（kg·min），2μg/（kg·min）持续滤器前给药，监测静脉端采血标本APTT，维持治疗前1.5～2.5倍，个体化调整剂量。

（五）治疗方式选择
是选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（SCUF），应视病情及设备条件等方面权衡利弊而定。

SCUF是利用对流原理，连续缓慢清除溶质和水分的一种肾替代治疗方式。

不需置换液和透析液，对血流动学影响较小，患者更容易耐受，适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。

如各种原因导致的伴有心血管功能状态不稳定严
重水肿患者、难治性心衰、慢性充血性心衰、心脏手术或心肺复苏后伴细胞外液容量负荷过多、严重水肿者，可选择SCUF。

与单纯超滤比较SCUF的超滤率较低，要达到目标超滤量，需延长治疗时间。

四、操作程序
1.接通电源，打开设备开关，按照操作程序进行机器自检。

2.在正确无菌操作下，依次安装管路，连接透析器或血滤器，将透析器或血滤器的滤出液出口端朝上，便于气体排出。

3.连接预冲液袋，为减少瓶装生理盐水开口，推荐使用静脉用袋装生理盐水1000ml，进行密闭式预冲。

有高凝倾向的患者，用4%肝素生理盐水（生理盐水500ml加普通肝素20mg）浸泡管路和滤器或透析器30分钟，也可根据临床实际情况做相应调整，在上机前予≥500ml的生理盐水冲洗。

4.打开血泵开关进行预冲，血泵速度不宜过快（＜180ml/ min），依次将动脉壶、肝素管、滤器和静脉壶等部位的气体排净，整个管路系统充满液体，调节动静脉壶液面在2/3处。

预冲液体量按照不同透析器或滤器说明书的要求去做，如无特殊要求，不应少于800ml生理盐水。

5.根据病情、治疗要求设置超滤量、超滤时间。

单纯超滤将血液透析机处于旁路状态，连续床边血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤。

单纯超滤原则上每次超滤总量（脱水量）以不超过体重的4%～5%为宜，或每小时体重下降不超过1.5%～2%。

缓慢
连续性超滤超滤率一般设定为2～5ml/min，超滤液总量不宜超过体
重的5%为宜。

6.按正确无菌操作要求，建立患者的血管通路，给予抗凝药物。

7.调整血流量，血流量由50ml/min开始，根据病情逐步缓慢增
加血流量，通常首次或开始血流量3～5ml/（kg·min）或更小，以
后或维持透析者5～7ml/（kg·min），婴幼儿可参照血流量（ml/min）＝（体重＋10）×2.5计算，或婴儿40～60ml/min，幼儿80～100ml/min，儿童100～200ml/min（＜20kg 40～120ml/min，＞40kg 150～
200ml/min）。

血流量与超滤率比通常4∶1，血流量过低不能满足超
滤率要求，机器会报警。

8.注意监测患者的心率、血压、氧饱度等循环状态指标，有条件的单位推荐监测患者的有效循环血量，依据各项指标变化，调整超滤率。

同时注意监测动脉压、静脉压、跨膜压以及滤器的凝血情况，有条件的单位推荐监测凝血参数，动态调整抗凝药物剂量，也可在中途用生理盐水100ml冲洗滤器。

9.完成目标超滤量后，进入回血程序，将血流量调至50ml/ min，用生理盐水回血下机，结束单纯超滤治疗。

五、并发症及处理
1.低血压
多为超滤率过大所致，在低氧血症、严重低蛋白血症、贫血者更
易发生。

通常发生在单纯超滤后期或结束前，主要表现打哈欠、哭闹、烦躁、腹痛、肌肉痉挛，恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难和血压下降。

应立即降低超滤率，减慢血流量，输入生理盐水20～100ml 或血白蛋白、血浆、全血。

如经过上述处理后血压仍不能恢复正常的患者，应停止单纯超滤，并予积极救治。

2.心律失常、猝死
心血管状态不稳定的患者，在单纯超滤过程中，有发生致命性心律失常、猝死的可能性。

故原则上对这类患者，推荐采用缓慢连续性超滤治疗模式。

如一旦发生严重心律失常，应立即停止单纯超滤，并给予积极抢救。

3.出血
多与抗凝药物剂量过大有关，应根据患者凝血状态，选择相应抗凝剂及剂量。

当单纯超滤中患者发生出血时，对采用普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂的患者，应暂时停用，并给予适量的鱼精蛋白拮抗。

用阿加曲班作为抗凝药物的患者，应暂时停用阿加曲班20～30分钟，然后减量应用。

4.滤器和管路凝血
往往是由于患者存在高凝状态，或抗凝药物剂量不足、静脉回血不畅，血流缓慢、患儿不合作血泵反复停止运转、低血压等原因，使滤器或透析器和管路发生凝血。

对存在上述情况或在单纯超滤过程中，出现静脉压、跨膜压逐渐升高、管路、滤器颜色加深，应立即增加抗
凝药物（肝素或低分子肝素）剂量，有条件的单位急查抗凝血酶Ⅲ活性，如患者抗凝血酶Ⅲ活性＜50%，换用阿加曲班抗凝。

如短时间内静脉压、跨膜压突然升高，管路、滤器颜色加深，应立即回血，避免凝血。

如在回血下机时，回血阻力突然升高，怀疑滤器管路有凝血时，应立即停止回血，以免血栓进入体内。

5.滤器破膜漏血
大多为滤器本身有损坏，或单纯超滤时垮膜压过高可导致滤器破膜，血液进入超滤液内，此时必须立即更换滤器。

六、注意事项
1.温度对超滤影响温度过低会使血液黏度增加，而影响超滤效果。

故在单纯超滤过程中，应注意给患者保温。

2.血清白蛋白水平对超滤影响在单纯超滤过程中，患者血清白蛋白水平越高，血白蛋白成分越容易黏附于滤器膜上，而影响超滤效果。

但血清白蛋白水平过低，血浆胶体渗透压下降，在单纯超滤过程中，患者组织间隙液体回流入血速度减慢，血管再充盈不足，易发生低血压，而难以完成目标超滤。

在治疗结束后也会出现失衡症状，甚至会发生急性肺水肿、心力衰竭。

3.高凝状态对超滤影响当患者存在高凝状态，抗凝剂（肝素或低分子肝素）剂量不足或抗凝血酶Ⅲ活性低下，而使用肝素或低分子肝素类制剂作为抗凝剂。

在单纯超滤过程中，使滤器和管路发生凝血，而影响超滤效果。

此时应适当增加肝素或低分子肝素剂量，如效
果不佳，则建议改用阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药，有条件进行抗凝血酶Ⅲ活性监测，明确病因。

4.滤器或透析器对超滤影响高通量滤器或透析器，有助于完成目标超滤量，但超滤过程中氨基酸等营养物质，也会因此丢失增多。

5.单纯超滤对电解质影响单纯超滤为等渗脱水，血液中电解质将随水分等比例清除，但对尿素氮、肌酐清除是不够的，不能调节电解质、酸碱平衡。

故在单纯超滤结束后，可有钠离子总量降低，由于超滤引起有效循环血容量下降，刺激交感神经兴奋，促进钾离子由细胞内向细胞外移动，可使血钾升高，故在单纯超滤结束后，监测血电解质或心电图。

对单纯超滤前即存在高血钾者，采用序贯透析方式，先行透析，血钾正常后进行单纯超滤，避免高钾危象发生。

6.患者耐受性与超滤选择对需大量脱水，但对血液透析治疗耐受性差血透患者，如肾衰伴容量超负荷，推荐采用序贯透析方式，即单纯超滤与血液透析结合，而不仅仅进行单纯超滤治疗。

急性肺水肿紧急情况下，初始可采用较高超滤率，但时间不宜过长，此时患者循环状态不稳定，易发生低血容休克。

慢性充血性心力衰竭患者，推荐选择缓慢连续超滤。

右室心肌梗死引起右心功能衰竭患者，因需依赖较高中心静脉压，维持血液进入肺循环，故进行单纯超滤应慎重。