腰椎穿刺术-模板

一、适应证

1．诊断性穿刺：

（1）、用于脑积水、颅内压升高测压、早期颅高压的诊断性穿刺→有测定脑脊液压力（脊髓梗阻性病变→必要时进行脑脊液的动力学检查）；

（2）、诊断脑脊髓炎症性病变（结核/真菌/化脓性/病毒性）、脑脊髓血管病变（缺血性/出血性/蛛网膜下腔出血）、颅脑外伤（脑震荡、脑挫裂伤的鉴别）、脱髓鞘变性病变、（免疫查IgG/IgA/IgM）\脑瘤病变，了解有无颅内出血、感染、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺等→常用检查脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等）；

（3）、用于蛛网膜囊肿等区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变：行气脑造影和脊髓腔碘油造影→向蛛网膜下腔注入造影剂（碘油或空气行脑或脊髓造影，了解蛛网膜下腔是否阻塞，以诊断颅内疾病；或核素脑池造影了解脑脊液漏的定位。

（4）、不明原因昏迷、抽搐等病的鉴别诊断。

2．治疗性穿刺：

（1）、脑室出血术后、外伤性或自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤栓塞术后）的治疗：行引流血性脑脊液，减少脑积水的发生；

（2）、颅内、脊髓感染的治疗：脑膜炎、脑蛛网膜炎和脑炎时，放出炎性分泌物和鞘内给药；（3）、正压性脑积水：某些也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状；

（4）、手术中放脑脊液：减少颅内内容物体积，增加手术显露；

（5）、腰穿麻醉：用于下腹及盆腔等手术。

二、禁忌证

（1）、疑有严重颅内压增高、有明显视乳头水肿或有双瞳不等大、呼吸抑制、去皮层强直、脑疝先兆者，禁忌穿刺。

（2）、患者处于休克、严重感染（败血症）、全身极度衰竭或濒危、心肺功能不全（腰穿屈曲可引起心跳、呼吸停止）禁忌穿刺。

（3）、穿刺局部皮肤或脊柱有感染或防因穿刺后可将感染带入中枢神经系统；

（4）、穿刺部位腰椎畸形、骨质破坏者，不能穿刺成功。

（5）、颅内占位性病，尤其是颅后窝有占位性病变、高颈段脊髓肿物（上颈髓）或脊髓外伤者的急性期禁忌穿刺，可加重脊髓的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡；

（6）、血液系统疾病：凝血功能异常（PLT<50×109/L）或有出血性疾病；

（7）、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏，腰穿可致颅内感染（中华医学会操作指南P1）。

三、术前准备

1、签订手术同意书：向患者及其代理人介绍检查目的、意义、手术并发症：可能发生以下并发症→如麻醉意外、颅内感染、出现出血、血肿或出血加重、头痛、神经刺激症状、尿储留、一过性的下肢感觉异常或截瘫等、马尾部的神经根损伤或神经损伤症状（不可恢复的下肢感觉异常或截瘫等）、低颅压综合症、脑疝等；并消除患者恐惧和良好配合，只有安静配合的患者才能真实反映患者颅内压变化。

2、颅内压增高（后颅凹占位、感染性脑水肿）的患者，如需确诊，术前可静滴甘露醇脱水，减轻水肿，降低颅内压，并取细针缓慢测压，不放液，仅取测压管内脑脊液送检，术后严密观察病情变化。

3、患者有燥动不安不能配合者，术前应给予镇静剂。

4、器械与药品：

（1）、通用准备：治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、消毒手套、口罩、帽子）、腰椎穿刺包+硬膜外麻醉包+一次性脑室外引流装置、2％利多卡因2支、空针2具。

（2）、需要鞘内注药者，准备抗感染药（头孢曲松钠、万古霉素）；

（3）、需要脑池造影CT扫描者，准备造影剂（欧乃派克8ml）,并做好碘过敏皮试；（4）、需行测压者，准备闭式测压或玻璃测压管；

（5）、需作脑脊液常规、生化、培养者，准备红色抽血管2根和血培养基1个。

四、操作步骤

（一）、成人腰椎穿刺术

1、体位摆放：除气脑脊髓空气造影取坐位外，其余均取去枕屈颈抱膝侧卧位。后者取脊柱靠近床沿，嘱患者侧卧，背部与硬板床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，屈颈抱膝位使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针，必要时患者家属或助手配合。

2、确定穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行，但一般禁止L1-2腰椎穿刺。选L4-L5（以骼嵴最高点连线与后正中线的交会处为L4棘突或L4-5间隙）为穿刺点，用指甲用力标记穿刺中心点。因为新生儿脊髓下端平对L3，成人平对L1下缘或L2，L2平面以下为马尾神经。

3、消毒、铺巾及逐层局麻：局部用安尔碘或3%碘酊、75%酒精脱碘，叠瓦式消毒皮肤2-3遍，范围不小于穿刺点周围10cm，且第二遍范围小于第一遍，戴无菌手套与盖洞巾，可先做或不做皮丘，然后垂直用0.25-0.5％利多卡因自皮肤到逐层麻醉至椎间韧带，或逆行性局麻并感知椎间隙大小、方向及穿刺深度。途经结构：皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带（上下椎板间隙、第一次落空感）→硬脊膜外腔→硬脊膜→硬脊膜下腔→蛛网膜→蛛网膜下腔→软脊膜→脊髓或马尾神经。

4、腰椎穿刺：左手固定腰椎间隙穿刺点皮肤，右手持腰椎穿刺针（成人19/20号；小儿用21-22号）从椎间隙（成人：L3-5间隙；儿童：L4-5间隙）之间，与脊椎呈垂直或针尖斜面沿棘突方向稍斜向头侧方向缓慢刺入，进针深度成人约4～6cm，儿童2～3cm，新生儿1.0-1.5cm，肥胖人除外。当针头穿过黄韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，阻力突然消失，有落空感。针芯小心慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），当脑脊液涌出，必须立即针芯堵管，甘露醇应用、0.9%N.S约40ml推入。见脑脊液流出即为穿刺成功。进针过程中针尖遇到骨质或有阻力，不可强行再进，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。穿刺用力在适当，避免用力过猛易损伤组织，并难体会阻力消失之感。穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。行腰穿测压前，使用枕头使头部与双肩连线相垂直。穿刺成功后，应强调头颈稍伸直，双下肢为自然半屈位，嘱咐病人深呼吸2—3次，消除紧张，方可开始测初压。

3、接管测压、Queckenstedt压颈试验、放液、注药：在放液前先立即接上测压管，测试并记录脑脊液的静水压，此为初压。正常侧卧位脑脊液压力为0.69- 1.764kPa或40－50滴／min，（深呼吸穿刺压力升高10-20mmH2O，咳嗽、用力或紧张、哭泣等升高50-100 mmH2O），颅内压<80mmH2O）时提示颅内压降低，颅内压>1.96Kpa（200mmH2O）时提示颅内压增高。若初压>2.94kPa(300mmH2O)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，通畅与否。可做Queckenstedt试验（仅适用于脊髓病变或疑有横窦阻塞）。机理：压迫颈静脉，阻断颈内静脉回流，颅内压骤升，压力必然通过脑脊液，反应在腰穿上的压力表。操作方法：腰椎穿刺成功后，接测压表（管），在测定初压后，由助手先用拇指和示指同时压近一侧颈静脉约10s，先轻压，后重压：先压一侧，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常人在压迫两侧颈静脉10秒后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，上升0.98～2.93 Kpa（100～300mmH2O），，解除压迫后10-20s，脑脊液压力迅速降至原来水平，称为压颈试验通畅（梗阻试验阴性），示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性。示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡脑出血或颅内压增高者，禁作