4-基本医疗保险单位信息变更登记表(全国医疗保障经办政务服务事项参考样表)
国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知
国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.04.30•【文号】医保发〔2020〕18号•【施行日期】2020.04.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知医保发〔2020〕18号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为深入贯彻落实党中央、国务院深化“放管服”改革的决策部署，根据《国务院办公厅关于建立政务服务“好差评”制度提高政务服务水平的意见》（国办发〔2019〕51号）的相关要求，聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次”的目标，建立统一规范的全国医疗保障经办政务服务事项清单制度（以下简称清单制度），国家医疗保障局研究制定了《全国医疗保障经办政务服务事项清单》（以下简称全国清单）。
现将有关事项通知如下：一、总体要求（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻“放管服”改革要求，努力适应新时代中国特色医疗保障制度发展需要，从更好地保障和改善民生出发，以改进医疗保障公共服务为导向，建立完善涵盖全国清单、省级清单的全国医疗保障经办政务服务清单制度，进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识，通过提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办政务服务，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）目标要求。
2020年8月底前，各省级医疗保障部门要认真遵循全国清单的规定内容和格式要求，按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，全面完成本省清单及办事指南的发布，同步统一规范线上（含移动终端）办理事项，确保2020年8月底前全面实施清单制度。
基本医疗保险定点医药机构变更医保服务范围申请表
医药机构名称 医药机构地址 所属行政区 所有制形式
经营性质 法定代表人（负责人）
医保负责人
医保国家编码
所属街道 医药机构类别
医保等级 联系电话 联系电话
增设内容 经办科室 经办机构门诊单病种 生育门诊 日间手术 住院单病种 床日住院 生育住院 家庭病床 其他
法定代表人（负责人）签名：
（机构印章） 年月日
经办人：
复核人：
经办科（室）负责人：
年月日
负责人：
年月日
主要负责人：
年月日
武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息改变申报表
武汉市城镇基本医疗保险“两定”单位信息改变申报表
说明：
1、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
2、定点医疗机构需提供“两定”单位定点资格通知或定点信息变更通知文件、卫生行政管理部门核发的《医疗机构执业许可证》正、副本和《医疗机构申请变更登记注册书》和其他有效资料的原件，其中营利性医疗机构还需取得工商行政管理部门核发的信息改变前、后的《营业执照》正、副本和《企业变更通知书》原件，并提交复印件。
3、定点零售药店需提供“两定”单位定点资格通知或定点信息变更通知文件、食品药品监督行政管理部门核发的信息改变前、后的《药品经营许可证》正、副本，工商行政管理部门核发的信息改变前、后的《营业执照》正、副本，《企业变更通知书》和其他有效资料的原件，并提交复印件。
4、地址变更还需提交：
（1）新服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同（请注明药店建筑面积）原件，并提交复印件；
（2）新服务场所所处地理位置图。
5、名称、法人、负责人、经营者或投资者变更还需提交：
（1）从业人员花名册（注明参保状态）和劳动合同原件，并提交复印件；
（2）从业人员上月社会保险缴费单原件，并提交复印件。
6、执业范围扩大还需提交：
（1）符合医疗机构评审标准的证明材料原件，并提交复印件（未评定等级的可不提交）；
（2）从业人员花名册（注明参保状态）和劳动合同原件，并提交复印件；
（3）从业人员上月社会保险缴费单原件，并提交复印件；
（4）专业技术人员任职资格证书或执业证书原件，并提交复印件；
（5）服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同原件，并提交复印件。
4-基本医疗保险单位信息变更登记表（全国医疗保障经办政务服务事项参考样表）
4-基本医疗保险单位信息变更登记表（全国医疗保障经办政务
服务事项参考样表）
表4：基本医疗保险参保单位信息变更登记表（参考样表）单位编码：填表日期：
原登记事项变更事项
单位名称单位名称
住所（地址）住所（地址）
单位类型单位类型
法定代表人（负责人）姓名姓名
身份证件
号码
身份证件
号码
联系电话联系电话
缴费单位经办人姓名姓名
联系电话联系电话
开户银行账号账号开户行开户行
其他
备注
经办机构审
核意见
经办人:（受理单位盖章）
年月日。
全国医疗保障经办政务服务事项清单
全国医疗保障经办政务服务事项清单
序号 主项
子项
1
单位参保登记
2
职工参保登记
基本医疗保险参 保登记
事项 编码
办理材料
办理时限 办理环节
备注
设定依据
J01001
1、《统一社会信用代码证书》或单位批准成
立的文件 2、《基本医疗保险单位参保信息登记表》
5个工作日
（加盖单位公章）
J01002
在职职工：《城镇职工基本医疗保险参保登 记表》（含停保、续保、在职转退休）（加 盖单位公章） 灵活就业人员：1、有效身份证件 2、《城镇职工基本医疗保险参保登记表》
《香港澳门台湾居民在内地 （大陆）参加社会保险暂行 办法》（人力资源和社会保 障部、国家医保局令第41 号）第二条、第三条、第四 条、第十四条；
休审批材料。5、死亡：派出所或医院出 《在中国境内就业的外国人
具的死亡证明或殡葬场出具的火化证原 参加社会保险暂行办法》
件；
（人力资源和社会保障部令
有效身份证件包括身份证、居住证、户 第16号）第三条、第四条
30个工作日
申请—受理— 审核—稽核-拨付--办结
因死亡清退的提供继承人身份证、银行 卡账户信息，其中省外死亡的应由其继 承人提供死亡证明； 出国定居的提供户籍注销证明； 主动放弃参加职工基本医疗保险的，需 提供主动放弃基本医保关系的情况说 明； 一次性领取养老金人员进行清退的，需 提供社保出具的养老金核定表
29
基本医疗保险定点医 疗机构费用结算
J13001
定点医药机构费
用结算
30
基本医疗保险定点零 售药店费用结算
J13002
办理材料、办理时限、办理环节按照两定机构协议管理办法和经办规程执行
基本医疗保险参保单位信息变更登记表
邮编 单位类型 隶属关系
单位险种变更
姓名 身份证件号码 联系电话 姓名 联系电话 账号 开户行
经办机构 审核意见
科室负责人：
经办人：
（受理单位盖章） 年月日
表4：忻州市基本医疗保险参保单位信息变更登记表
单位编码（盖章）：
原登记事项
单位名称 统一信用代码 证
住所（地址）
邮编 单位类型 隶属关系
单位险种变更
法定 代表人 （负责人）
缴费 单位 经办人
姓名 身份证件号码 联系电话 姓名 联系电话
开户 银行
账号 开户行
其他
备注
填表日期： 变更事项 单位名称 统一信用代码 证
参保人员基本医疗保险类型变更信息表
参保人员基本医疗保险类型变更信息表
（此表由转出地医疗保险经办机构提供给转入地医疗保险经办机构）
参保人员姓名：医疗保障编号：性别：
经办人：联系电话：医疗保险经办机构（章）：日期：
注：1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录；确保参保人员参保记录的完整和连续。
2.医疗保障类型：从以下五项中选择填写一项①职工医保；②城镇居民医保；③新农合；④城乡居民基本医保；⑤其他。
若填写其他，需在备注说明。
3.基本医疗保险个人账户实际转出资金是指本次基本医保关系转移时由转出地经办机构划转到转入地经办机构银行账户的参保人员个人账户实际资金。
如因转续过程中计息等原因导致个人账户资金与原参保（合）凭证上记录不一致的，以信息表中数据为准。
4.此表一式两联。
转入地、转出地医疗保险经办机构分别留存。
广州市城乡居民社会医疗保险单位基本资料变更登记表(2018)
广州市城乡居民社会医疗保险单位基本资料变更登记表单位名称（公章）：单位编号：
填表人：医保经办人员：
（公章）
填表日期：年月日
【填表说明】
1.本表填写一式一份，由业务受理部门留存。
集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位办理单位基本资料变更时需提交本表格，并加盖单位公章。
单位经办人需携带本人有效身份证件（原件及复印件）办理。
2.变更单位名称、单位类型、组织机构代码、单位地址、负责人等资料，需提供《组织机构代码证》原件及复印件（复印件加盖单位公章）。
3.变更银行行别、开户银行、征收银行户名、征收银行基本账号等资料，须提供《开户许可证》原件及复印件（复印件加盖单位公章）。
制表单位：广州市医疗保险服务管理局版本：2018年度第一版印刷时间：2017年6月。
医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表(2021年参考新格式)
申请资料 （根据变更事项递
交相应材料）
2.药品经营许可证副本及复印件 □（有效期：
3.营业执照副本及复印件
□（有效期：
4.医疗机构等级证书及复印件 □；
5.收费等级证书及复印件
□；
）； ）；
6.开户许可证及复印件
ห้องสมุดไป่ตู้
□。
年月日医药机构名称医药机构地址公章法定代表人及医保负责人联系电话及联系电话申请原因变更前变更后变更项目1
医疗保险定点医药机构其他信息变更申请表（2021年参考新格式）
医药机构名称 （公章）
填表日期： 医药机构地址
年月日
法定代表人及 联系电话
医保负责人 及联系电话
申请原因
变更前
变更后
变更项目
1.医疗机构执业许可证副本及复印件 □（有效期： ）；
全国医疗保障经办政务服务事项清单
0020360 休）（加盖单位公章）
超过5个工
定居的,需提供护照或永久居留证④在 申请—受理—
3.《在中国境内就业的外国人参加
01002
②参保人员有效身份证件复印件 2.灵活就业人员：①有效身份证件 ②《职工基本医疗保险参保登记表》
作日；灵活 就业人员即 审核—办结 时办结
职转退休的，需提供退休审批材料 社会保险暂行办法》（人力资源和 2.有效身份证件包括身份证、居住证 社会保障部令第16号）第三条、第 、户口簿、护照、港澳居民来往内地通 四条
二、基本医 疗保险参保
0020360 信息查询和
0200Y 个人账户一 次性支取
变更统一社会信用代码、法定代表人等
单位参保信息 0020360 《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》
申请—受理—
4 变更登记
01004 （加盖单位公章）
即时办结 审核—办结 关键信息的可要求提供必要的对应辅助
材料
1.《中华人民共和国社会保险法》
1.因死亡支取的提供继承人身份证、 （主席令第35号）第十四条
2.《香港澳门台湾居民在内地（大
银行卡账户信息，通过数据共享无法查
陆）参加社会保险暂行办法》（人
参保人员个人
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
申请—受理— 询死亡信息的应提供个人承诺书
9 账户一次性支 0020360 2.《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申 不超过15个 审核—拨付— 2.主动放弃参加职工基本医疗保险的 力资源和社会保障部、国家医保局
来往内地通行证或港澳台居民居住证、 陆）参加社会保险暂行办法》（人
建立劳动关系的证明②外国人参加在职 力资源和社会保障部、国家医保局
医疗保障部门政务服务事项清单
附件1：
医疗保障部门政务服务事项清单
层级类别号
15
基本医疗保险参保人员异地就医备案16基本医疗保险参保人员特治特药备案17基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案18
基本医疗保险参保人员转外就医备案19医疗机构申报定点协议管理20零售药店申报定点协议管理21基本医疗保险定点医疗机构费用结算22基本医疗保险定点零售药店费用结算23基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销24
基本医疗保险参保个人账户清算25
产前检查费支付26生育医疗费支付27计划生育医疗费支付28
生育津贴支付29医疗救助资金
给付医疗救助资金给付生育保险待遇
核准支付
基本医疗保险
参保人员就医管理备案
医药机构申报
定点协议管理
定点医药机构
费用结算
基本医疗保险
待遇核准支付注：1.此次政务服务事项清单主要针对经办机构政务服务事项进行梳理；2.各地可根据工作实际对主项和子项按格式进行增减；3.主项类别：按公共服务、确认和给付等分别予以明确；4.办理层级：A代表省级,B代表市级,C代表县级。
层级号
类别。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
医技人员
（人数）
项目收费（元）
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
申请前应用情况
申请
材料
1、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件；
2、省物价部门对该诊疗项目的定价证明材料；
3、获得临床准入资格或有关部门批准应用的有效证明；
4、药监部门颁发的《医疗器械注册证》及医疗器械生产企业许可证原件及复印件；
5、与现有同类项目的比较（优、缺点）；
6、产品说明书、购置合同与发票原件及复印件。
填表说明：申请前应用情况即行政部门批准后项目开展情况，包括开展数量及费用情况。
医疗保险定点医疗机构新增、变更医保服务项目申请表模板
填表日期：
医疗机构名称（章）
注册地址
医疗机构类别
医疗机构性质
①非营利性□ 营利性□
②公立□ 民营□
法人代表及
联系电话
医保名称
涉及临床科室
新增大型医疗器械
涉及医技科室
其他
变更
项目
变更前
变更后
人员
配置
医师（人数）
注册护士
参保单位基本资料变更登记表
参保单位基本资料变更登记表
单位名称（公章）单位编号：
说明：
1、变更所属区：须提供《地方税务登记证》副本原件，变更后所属区为商事登记试点区的则提供《营业执照》副本原件；向变更后所属区的社保经办
机构进行业务申办。
2、变更开户银行信息：须提供《开户许可证》或经银行盖章确认的本单位开户凭证原件及复印件。
3、单位注销：须提供《注销社会保险缴费登记表》。
4、社保经办机构办理相关业务中，除有特别说明外，所有单位提供的原件材料仅供社保经办机构审核、扫描存档使用。
填表人：
年月日
说明：
5、变更所属区：须提供《地方税务登记证》副本原件，变更后所属区为商事登记试点区的则提供《营业执照》副本原件；向变更后所属区的社保经办
机构进行业务申办。
6、变更开户银行信息：须提供《开户许可证》或经银行盖章确认的本单位开户凭证原件及复印件。
7、单位注销：须提供《注销社会保险缴费登记表》。
8、社保经办机构办理相关业务中，除有特别说明外，所有单位提供的原件材料仅供社保经办机构审核、扫描存档使用。
填表人：李XX
2016年XX月XX日。