4-基本医疗保险单位信息变更登记表(全国医疗保障经办政务服务事项参考样表)
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表 4：基本医疗保险参保单位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ息变更登记表（参考样表）
单位编码：
原登记事项
单位名称
住所（地址）
单位类型
法定 代表人 （负责 人）
姓名 身份证件 号码 联系电话
缴费 姓名 单位 经办人 联系电话
开户 银行
账号 开户行
其他
备注
填表日期：
变更事项 单位名称 住所（地址） 单位类型 姓名 身份证件 号码 联系电话 姓名 联系电话 账号 开户行
经办机构审 核意见
经办人:
（受理单位盖章）
年
月日
单位编码：
原登记事项
单位名称
住所（地址）
单位类型
法定 代表人 （负责 人）
姓名 身份证件 号码 联系电话
缴费 姓名 单位 经办人 联系电话
开户 银行
账号 开户行
其他
备注
填表日期：
变更事项 单位名称 住所（地址） 单位类型 姓名 身份证件 号码 联系电话 姓名 联系电话 账号 开户行
经办机构审 核意见
经办人:
（受理单位盖章）
年
月日